腹腔鏡下保留神經的宮頸癌根治術現狀及爭議

劉育松 黃 浩

1 廣東醫科大學研究生院，廣東省湛江市 524023； 2 南方醫科大學附屬南海醫院婦科

宮頸癌是女性生殖道最常見的婦科惡性腫瘤，發展中國家要高于發達國家。據統計2015年我國宮頸癌新發病例9.89萬人，死亡3.05萬人[1]。宮頸癌的治療主要為手術與放化療，宮頸癌根治術(Radical hysterectomy，RH)即廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術為宮頸癌治療的標準術式，傳統的宮頸癌根治術為了保障腫瘤切除的完全性，手術范圍大，常常造成盆腔自主神經的損傷從而引起術后一系列的臟器功能障礙，影響患者的生活質量，直到1921年一位名叫Okabayashi的日本學者首次開展了保留神經的宮頸癌根治術，接著日本學者對該術式不斷進行改良，直到1988年Sakamoto將保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術介紹給全世界，并把該術式命名為“東京術式”，此后，保留神經的廣泛性子宮切除術(Nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH)在全世界得以逐漸開展。近20年來隨著微創外科和腹腔鏡器械的高速發展，腹腔鏡宮頸癌根治手術(Laparoscopic radical hysterectomy,LRH)以其微創等優勢已得到廣泛認可，在2015年的NCCN指南[2]已明確指出宮頸癌的廣泛性子宮切除術可以經腹腔鏡技術完成，目前關于RH手術范圍的分類主要采用Querleu D等[3]提出的Q-M分型，廣泛性子宮切除術為Q-M分型中的C型，根據是否保留自主神經又分為C1、C2型，目前LNSRH仍是備受大家關注及討論的話題。本文就這一術式目前的研究現狀及爭議作一概述。

1 關于手術并發癥及術后臟器恢復

關于LNSRH的研究國內外均有相關的報道。夏歡等[4]對235例早期宮頸癌患者的臨床研究表明普通LRH組與LNSRH組患者的手術時間、術中出血量、術中及術后并發癥比較差異無統計學意義，且更有利于膀胱功能的恢復。國外Shi R等[5]的一項回顧性研究得出了相似的結果，并指出對于訓練有素的腹腔鏡手術醫生，LNSRH是一種安全、可行且簡便的手術方法，接受LNSRH的患者的生活質量比接受LRH的患者更令人滿意。劉開江等[6]對219例宮頸癌患者分別行LRH(150例)、LNSRH(69例)的臨床研究表明LNSRH與LRH在術中出血量及術后住院日方面差異無統計學意義(P>0.05)，LNSRH組手術時間短于LRH組(P<0.05)，術后留置尿管時間更短，張力性尿失禁、排尿時間延長、排尿困難癥狀的恢復要優于LRH組。一項多機構經驗[7]表明接受LNSRH的患者住院時間比接受LRH的患者短，60d盆底功能障礙率(包括排尿、排便和性功能)均較低(P=0.02)。以上資料表明LNSRH較LRH在未增加手術并發癥的同時更利于患者術后膀胱等臟器功能的恢復。

2 關于腫瘤切除的完全性及其對生存率的影響

保留神經是否會影響腫瘤切除的完全性、甚至影響患者的遠期預后是目前的爭議點之一。夏歡等人[4]的一項臨床研究包括235例分別行LRH(116例)、LNSRH(119例)的早期宮頸癌患者，兩組宮旁切除長度、陰道切除長度及淋巴結切除數目比較，差異無統計學意義(P>0.05)，并且術后病理結果證實手術切緣均無腫瘤組織，術后平均隨訪52個月(48～92個月)，生存分析(Kap-lan-Meier法)LNSRH組和LRH組術后5年生存率分別為86.4% 和89.1%，Log rank檢驗兩組患者術后生存時間分布差異無統計學意義(P=0.663)。另外一項總共納入了20項研究的meta分析[8]表明保留神經的患者不僅膀胱和肛門直腸功能障礙較少，膀胱和肛門直腸功能恢復的時間更快，另一方面，兩者之間的局部復發和總體復發率相似，但同時也指出該結論應該在更廣泛的臨床試驗中進一步驗證。陳丹等[9]對保留神經的宮頸癌廣泛性子宮切除術做了薈萃分析，得出結論：NSRH組較RH組宮旁組織切除長度減小、手術總時間延長，差異有統計學意義，術中淋巴結切除數及術中出血量無明顯差異，術后隨訪的11個月期間，兩組所有患者均無轉移、無復發，但可惜的是該研究未能作出亞組分析。Kim HS等[10]對包括2000年1月—2014年2月的2 253名患者的7項前瞻性和安全性回顧性隊列研究進行了粗分析，然后根據研究設計、研究質量進行亞組分析，得出結論：保留神經的宮頸癌根治術可能不會影響宮頸癌患者的預后和性功能。以上文獻均表示術中保留神經并不會影響腫瘤切除的完全性同時未增加患者的遠期不良預后，但目前關于術中保留神經的前瞻性研究仍較少，需要更多的前瞻性研究驗證。

3 關于宮頸轉移途徑的新發現

宮頸癌最常見的轉移方式為直接蔓延、血行轉移、淋巴轉移，近年來有研究表明嗜神經浸潤也是宮頸癌轉移的一種方式。張國楠等[11]對接受手術治療的臨床病理資料完整的238例早期子宮頸癌患者的研究提示，早期宮頸癌PNI的發生與腫瘤直徑、間質浸潤深度、宮旁浸潤、淋巴脈管間隙浸潤、淋巴結轉移明顯相關(P<0.05)，是影響術后無病生存期(Disease-free survival，DFS)和總生存期(Overall survival，OS)的不良因素，但同時多因素分析指出PNI不是影響患者DFS或OS的獨立因素(P>0.05)。Zhu Yi等[12]對210例接受了RH的早期宮頸癌患者(IA2-IIA)的研究表明PNI患者更可能表現出不良的組織病理學特征，如腫瘤大小增加，間質浸潤深度、宮旁浸潤、脈管間隙浸潤和淋巴結轉移(均P<0.05)，患者PNI表現出較短的DFS和OS(分別為P=0.002和P=0.017)，同時也指出PNI未被確定為復發或死亡的獨立危險因素。一項薈萃分析[13]指出：PNI與OS相關(P=0.001)，盡管PNI組的DFS較低(P=0.28)，但結果無統計學意義，PNI應該是治療宮頸癌的獨立預后因素，并決定在手術后進行輔助治療，不足的是該薈萃分析僅有三項觀察性研究，許多患者接受了新輔助化療,后期PNI的準確性及比率將降低。目前的研究表明PNI可能影響宮頸癌根治術后DFS和OS，但尚未明確是復發或死亡的獨立危險因素，仍需要更多臨床證據證實。

4 保留神經的關鍵步驟及術中術后的判斷標準

國內外均有宮頸癌術中如何成功保留神經及判斷是否成功保留神經的相關報道，遺憾的是目前尚未有統一標準，國內陳春林[14]提出術中保留的神經不但要在解剖學上完整或部分完整，而且在功能上亦需要是完備的，并從解剖學上提出保留神經的關鍵點：術中并非保留所有的盆腔自主神經，保留的盆腔自主神經要具備整體結構上的完整性和通路上的完好性。劉開江等[6]總結出LNSRH術的難點主要為：子宮深靜脈、膀胱上靜脈走行及數量變異大，靜脈及神經可交錯呈網狀以及術中靜脈出血后造成視野模糊均可導致神經及血管損傷，反復止血操作亦可增加神經損傷，盆腔自主神經細小，呈片狀分布，目前，尚未明確術中需要保留神經的數量，應盡量保留神經主干及其分支，能否成功保留盆腔自主神經需待觀察術后膀胱功能后判斷。Kraima AC 等[15]的研究表明宮頸癌根治手術中膀胱叢與遠端輸尿管有非常密切的關系，輸尿管的完全游離可引起交感神經和副交感神經神經支配改變，從而影響盆腔臟器的功能，最終導致術后病人的膀胱功能障礙。因此，遠端輸尿管應被視為可破壞膀胱叢的危險區域。梁美蓉等[16]的研究以子宮深靜脈及其屬支為解剖學標志，通過打開宮頸旁間隙從而保留下腹下神經叢的膀胱支，具體步驟是從髂內靜脈起始部游離子宮深靜脈，并切除子宮深靜脈上方脂肪和淋巴組織，尋找子宮深靜脈膀胱支和宮頸支，在子宮深靜脈膀胱支和宮頸支交匯處分離宮頸旁間隙，在宮頸旁間隙與陰道旁間隙之間，電凝、離斷膀胱宮頸韌帶后葉，保留子宮深靜脈膀胱支及其下方的神經組織，并指出其治療效果與其他文獻NSRH的療效相當，且安全、可行，為簡化腹腔下C1型子宮切除術的手術步驟提供了參考。我們在切除主韌帶血管部保留神經的具體做法是沿子宮深靜脈表面剪開鞘膜逆行至髂內靜脈處，充分凝固關閉其交界部并切斷，上提子宮深靜脈殘端，緊貼血管壁凝切壁外組織及匯入其中的 3 ～5 支膀胱中、下靜脈(保留其下的內臟神經)逐條凝閉切斷。目前的研究表明保留神經需要盡量減少術中對神經的操作，保留神經主干及分支特別是解剖整體結構上的完整，術中以子宮深靜脈為標志保留神經是安全可行的。

另外還有一些方法如術中電刺激來判斷術中是否成功保留神經，隨器械的發展，一些新的器械如超聲外科吸引器(Ultrasonic surgical aspirator，CUSA)[17]使得保留神經的成功率進一步提高。目前比較直觀判斷是否成功保留神經的術后標準應該是術后拔除尿管的時間及患者的主觀感受，客觀方法有拔除尿管后尿動力學檢測、B超測量膀胱殘余尿量，但尿動力學檢測費用較昂貴，部分醫院可能無法開展。

5 展望

腹腔鏡下保留神經的宮頸癌根治術是可行的，在不影響患者遠期生存率的同時可以加快患者術后康復，目前宮頸癌的診斷主要靠臨床診斷，需要2名以上有經驗的婦科腫瘤專家共同診斷，而保留神經不僅對手術技巧、也對解剖等理論知識有較高的要求，這一方面也限制了保留神經手術的開展，近年來由郎景和院士牽頭、南方醫科大學南方醫院組織的中國大陸部分地區宮頸癌臨床診療大數據(簡稱1538項目)在2014年正式啟動，現已接近尾聲,數據顯示C1型宮頸癌根治術僅僅占0.63%[18]。腹腔鏡下保留神經的宮頸癌根治術的發展依然任重道遠，任何一種事物都是要經過發展、認識和重新認識的，既往關于保留神經的研究大多數為回顧性研究，需要更多前瞻性大樣本數據報道進一步驗證。