經鼻高流量氧療在老年呼吸衰竭病人中的應用

氧療是急性和慢性呼吸功能衰竭的基本治療措施,常用的氧療方式有鼻導管、面罩等低流量氧療,但臨床上氧療仍沿用傳統的滅菌室溫蒸餾水作為濕化液,吸入氧氣溫度為20 ℃左右,與人體體溫有差距,使病人鼻咽部有不舒適感,以至于很多病人拒絕氧療,影響氧療的治療效果[1]。近年來一種新的經鼻高流量氧療裝置被廣泛應用于各種原因引起的呼吸衰竭病人,病人耐受性好,臨床療效明顯[2]。我科對 2016年9月至2018年2月住院的26例急性呼吸衰竭病人應用經鼻高流量氧療裝置,取得滿意效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年9月至2018年2月入住呼吸科病區的急性呼吸衰竭[吸氧治療期間氧合指數(OI)<300 mmHg[3]]病人26例,其中男16例,女10例,平均(71.03±3.25)歲。 入選標準:年齡≥60歲,血氣分析pH>7.25,OI介于200～300 mmHg,意識清楚,可進行有效的語言溝通。排除標準:住院時間<5 d,臨床資料不完整者;需要緊急氣管插管病人;呼吸停止,有嚴重的血流動力學指標不穩定[動脈收縮壓(SAP)<90 mmHg]者;二氧化碳分壓(PCO2)≥60 mmHg病人;嚴重心律失常病人;因神經系統疾病或哮喘持續狀態導致的呼吸衰竭病人;嚴重的臟器功能不全病人(如肝腎功能不全、上消化道大出血、彌散性血管內凝血等)。

1.2 方法 每位病人每日9:00～21:00分別采用鼻導管氧療、經鼻高流量氧療、無創呼吸機氧療3種不同氧療方式,氧療方式順序依照隨機數字表隨機選擇,其余時間均采用簡單面罩氧療方式,3種氧療方式均維持氧飽和度(SpO2)≥92%。鼻導管氧療采用蘇州銀月亮高分子制品有限公司生產的硅塑雙鼻頭鼻導管,濕化方式采用氣泡式一次性濕化用水(蘭州汶河醫療器械有限公司生產)；經鼻高流量氧療儀器采用費雪派克公司的Airvo呼吸濕化治療儀,硅膠雙鼻頭鼻塞連接病人,送氣管路帶有螺旋加熱絲,自動加水濕化水罐,調節吸氣流量為30～50 L/min,濕化溫度為34 ℃～37 ℃；無創呼吸機采用PHILIP V60無創呼吸機,面罩均采用瑞思邁夢幻口鼻面罩及專用頭帶,調節壓力支持水平使病人潮氣量達到7～10 mL/kg,呼氣末正壓調節至2～5 cmH2O。

1.3 觀察指標 應用每種氧療方式前(9:00)、后(21:00)進行動脈血氣分析,并記錄病人痰液黏稠度、舒適度,記錄12 h內病人氧療裝置移除次數、SpO2下降(SpO2≤90%)事件次數,舒適度評分方法采用適用于ICU病人的大字體、有數字的評分等級,總分為10分,0為沒有不舒適,10分為最大程度的不舒適[4-5]。痰液黏稠度判定標準:Ⅰ度痰液:痰液過度稀薄,病人頻繁咳嗽或需不斷吸引,吸痰后連接管內無痰液滯留,聽診氣道內的痰鳴音多,多為濕化過度表現;Ⅱ度稀痰:白色或淡黃色痰液,無凝結,吸痰后有少量痰液在連接管內滯留,但易被水沖洗干凈,為理想濕化痰液;Ⅲ度黏痰:白色或黃色黏痰,成團狀或塊狀,吸引時連接管內的痰液能被水沖凈;Ⅳ度黏痰:黃色黏痰,有痰痂形成,咳痰困難,須負壓吸引,吸引時連接管內痰液不易被水沖凈[1]。

2 結果

2.1 3種氧療方式舒適度及不良事件比較 氧療后,鼻導管氧療病人舒適度未見明顯改變,高流量氧療病人舒適度評分明顯下降(P<0.01),呼吸機氧療病人舒適度評分明顯增高(P<0.01)。氧療后鼻導管及呼吸機氧療舒適度評分明顯較高流量氧療高(P<0.05或P<0.01),鼻導管及高流量氧療組SpO2下降次數、氧療裝置的移除次數均比呼吸機氧療組明顯降低(P<0.01)。見表1。

2.2 3種氧療方式痰液黏稠度比較 與氧療前比較,高流量組氧療后痰液黏稠度分級分布發生明顯改變,Ⅱ級人數明顯增加,Ⅲ級及Ⅳ級人數明顯減少(P<0.05)。氧療后,3組間病人痰液黏稠度分布差異亦有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 3種氧療方式應用前后舒適度及不良事件比較(±s,n=26)

注:與0 h舒適度比較,**P<0.01;與呼吸機組比較,△△P<0.01;與高流量組比較,▲P<0.05

表2 3種氧療方式應用前后痰液黏稠度比較(n,n=26)

表3 3種氧療方式應用前后血氣分析結果比較(±s,n=26)

注:與應用前比較,*P<0.05;與鼻導管組比較,△P<0.05

3 討論

3.1 經鼻高流量氧療舒適性好,不良事件發生率低 經鼻導管及面罩等傳統氧療方式沒有加熱裝置,加濕僅僅是依靠氧氣通過濕化瓶產生的氣泡,既限制了吸氧流量,加濕也不是很充分,病人耐受性不好[6]。當吸入干冷的氣體時會刺激損傷呼吸道黏膜,影響纖毛的正常功能,如纖毛運動消失,局部黏膜充血水腫,分泌物集聚,表現為聲音嘶啞、疼痛不適等癥狀[7]。經鼻高流量氧療組病人通過內置加溫加濕器自動監控、溫度調節功能,加熱絲管路加熱效率高,有效減少了冷凝水的產生,避免了濕化不足或濕化過度產生的不良反應,保持理想濕化,有效防止分泌物黏稠,可使病人感覺舒適。本研究通過比較鼻導管、高流量吸氧及呼吸機3種氧療方式,發現高流量氧療后病人的舒適度明顯高于其余兩種氧療方式,且使用高流量氧療后病人的舒適度明顯改善。高流量吸氧后病人的SpO2下降均次及氧療設備移除均次也顯著低于呼吸機組。該結果表明采用高流量氧療方式病人具有良好的耐受性及依從性。

3.2 經鼻高流量氧療組病人濕化理想,病人痰液易于咳出 持續氧療如加溫濕化效果不好,容易導致病人呼吸道黏膜干燥,影響纖毛的正常功能,引起口鼻腔干燥不適,導致痰液黏稠不易咳出。經鼻高流量濕化氧療能夠通過內置加溫加濕器精確控制需氧療氣體的溫度及濕度,可使外界干冷氣體有效地溫化濕化達 37 ℃、44 mgH2O/L的人體最適溫度濕度,使氣道黏膜上的纖毛運動活躍,氣道分泌物更好地排出。本研究3種氧療方式應用后的痰液黏稠度分級比較也表明,應用高流量氧療方式可有效改善痰液黏稠度分級,使得大部分痰液黏稠度為Ⅲ、Ⅳ級的病人降低到Ⅱ級,病人痰液更易咳出。

3.3 經鼻高流量濕化氧療能夠提高呼吸效率,改善病人氧合 臨床鼻導管氧療由于進入氣道空氣溫度低,流速高,冷空氣易進入更低一級氣道,可導致大氣道收縮,小氣道痙攣,而呼吸機氧療由于病人對面罩的不適應性及機械給予高壓氣流,部分病人無法耐受,經常會去除面罩,且無創呼吸機給氧管路直徑小,單位時間內給氧有限,與呼吸機供給氣體混合后無法達到高氧混合氣體狀態,故常出現鼻導管氧療及呼吸機氧療反而使得病人動脈血氣中PO2異常降低[8-9]。本研究中，鼻導管氧療后病人PO2顯著下降。高流量氧療由于其對氧濃度的精確調節及輸送,可使呼吸衰竭病人有直接的氧需獲益,且在呼氣末對氣道有持續正壓效果,使得呼氣末氣道擴張,從而減輕呼吸衰竭病人呼吸困難,減慢呼吸頻率,改善病人肺有效通氣,改善氧合狀態,促進二氧化碳排出[10-13]。本研究也提示高流量氧療病人氧療前后對照及與鼻導管氧療相比較,其RR明顯下降,PO2明顯上升,PCO2也有明顯下降的趨勢,而鼻導管及呼吸機氧療未見明顯的RR下降,PO2增高、PCO2下降的獲益。

綜上,經鼻高流量氧療病人舒適度好,痰液易咳出,病人依從性好,且可使得PO2增高,PCO2下降,值得臨床在呼吸衰竭病人中應用及推廣。