經(jīng)鼻高流量氧療在老年呼吸衰竭病人中的應(yīng)用

氧療是急性和慢性呼吸功能衰竭的基本治療措施,常用的氧療方式有鼻導(dǎo)管、面罩等低流量氧療,但臨床上氧療仍沿用傳統(tǒng)的滅菌室溫蒸餾水作為濕化液,吸入氧氣溫度為20 ℃左右,與人體體溫有差距,使病人鼻咽部有不舒適感,以至于很多病人拒絕氧療,影響氧療的治療效果[1]。近年來一種新的經(jīng)鼻高流量氧療裝置被廣泛應(yīng)用于各種原因引起的呼吸衰竭病人,病人耐受性好,臨床療效明顯[2]。我科對 2016年9月至2018年2月住院的26例急性呼吸衰竭病人應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療裝置,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年9月至2018年2月入住呼吸科病區(qū)的急性呼吸衰竭[吸氧治療期間氧合指數(shù)(OI)<300 mmHg[3]]病人26例,其中男16例,女10例,平均(71.03±3.25)歲。 入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲,血?dú)夥治鰌H>7.25,OI介于200～300 mmHg,意識清楚,可進(jìn)行有效的語言溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):住院時(shí)間<5 d,臨床資料不完整者;需要緊急氣管插管病人;呼吸停止,有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定[動(dòng)脈收縮壓(SAP)<90 mmHg]者;二氧化碳分壓(PCO2)≥60 mmHg病人;嚴(yán)重心律失常病人;因神經(jīng)系統(tǒng)疾病或哮喘持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致的呼吸衰竭病人;嚴(yán)重的臟器功能不全病人(如肝腎功能不全、上消化道大出血、彌散性血管內(nèi)凝血等)。

1.2 方法 每位病人每日9:00～21:00分別采用鼻導(dǎo)管氧療、經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)呼吸機(jī)氧療3種不同氧療方式,氧療方式順序依照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)選擇,其余時(shí)間均采用簡單面罩氧療方式,3種氧療方式均維持氧飽和度(SpO2)≥92%。鼻導(dǎo)管氧療采用蘇州銀月亮高分子制品有限公司生產(chǎn)的硅塑雙鼻頭鼻導(dǎo)管,濕化方式采用氣泡式一次性濕化用水(蘭州汶河醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))；經(jīng)鼻高流量氧療儀器采用費(fèi)雪派克公司的Airvo呼吸濕化治療儀,硅膠雙鼻頭鼻塞連接病人,送氣管路帶有螺旋加熱絲,自動(dòng)加水濕化水罐,調(diào)節(jié)吸氣流量為30～50 L/min,濕化溫度為34 ℃～37 ℃；無創(chuàng)呼吸機(jī)采用PHILIP V60無創(chuàng)呼吸機(jī),面罩均采用瑞思邁夢幻口鼻面罩及專用頭帶,調(diào)節(jié)壓力支持水平使病人潮氣量達(dá)到7～10 mL/kg,呼氣末正壓調(diào)節(jié)至2～5 cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用每種氧療方式前(9:00)、后(21:00)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?并記錄病人痰液黏稠度、舒適度,記錄12 h內(nèi)病人氧療裝置移除次數(shù)、SpO2下降(SpO2≤90%)事件次數(shù),舒適度評分方法采用適用于ICU病人的大字體、有數(shù)字的評分等級,總分為10分,0為沒有不舒適,10分為最大程度的不舒適[4-5]。痰液黏稠度判定標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度痰液:痰液過度稀薄,病人頻繁咳嗽或需不斷吸引,吸痰后連接管內(nèi)無痰液滯留,聽診氣道內(nèi)的痰鳴音多,多為濕化過度表現(xiàn);Ⅱ度稀痰:白色或淡黃色痰液,無凝結(jié),吸痰后有少量痰液在連接管內(nèi)滯留,但易被水沖洗干凈,為理想濕化痰液;Ⅲ度黏痰:白色或黃色黏痰,成團(tuán)狀或塊狀,吸引時(shí)連接管內(nèi)的痰液能被水沖凈;Ⅳ度黏痰:黃色黏痰,有痰痂形成,咳痰困難,須負(fù)壓吸引,吸引時(shí)連接管內(nèi)痰液不易被水沖凈[1]。

2 結(jié)果

2.1 3種氧療方式舒適度及不良事件比較 氧療后,鼻導(dǎo)管氧療病人舒適度未見明顯改變,高流量氧療病人舒適度評分明顯下降(P<0.01),呼吸機(jī)氧療病人舒適度評分明顯增高(P<0.01)。氧療后鼻導(dǎo)管及呼吸機(jī)氧療舒適度評分明顯較高流量氧療高(P<0.05或P<0.01),鼻導(dǎo)管及高流量氧療組SpO2下降次數(shù)、氧療裝置的移除次數(shù)均比呼吸機(jī)氧療組明顯降低(P<0.01)。見表1。

2.2 3種氧療方式痰液黏稠度比較 與氧療前比較,高流量組氧療后痰液黏稠度分級分布發(fā)生明顯改變,Ⅱ級人數(shù)明顯增加,Ⅲ級及Ⅳ級人數(shù)明顯減少(P<0.05)。氧療后,3組間病人痰液黏稠度分布差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 3種氧療方式應(yīng)用前后舒適度及不良事件比較(±s,n=26)

注:與0 h舒適度比較,**P<0.01;與呼吸機(jī)組比較,△△P<0.01;與高流量組比較,▲P<0.05

表2 3種氧療方式應(yīng)用前后痰液黏稠度比較(n,n=26)

表3 3種氧療方式應(yīng)用前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s,n=26)

注:與應(yīng)用前比較,*P<0.05;與鼻導(dǎo)管組比較,△P<0.05

3 討論

3.1 經(jīng)鼻高流量氧療舒適性好,不良事件發(fā)生率低 經(jīng)鼻導(dǎo)管及面罩等傳統(tǒng)氧療方式?jīng)]有加熱裝置,加濕僅僅是依靠氧氣通過濕化瓶產(chǎn)生的氣泡,既限制了吸氧流量,加濕也不是很充分,病人耐受性不好[6]。當(dāng)吸入干冷的氣體時(shí)會刺激損傷呼吸道黏膜,影響纖毛的正常功能,如纖毛運(yùn)動(dòng)消失,局部黏膜充血水腫,分泌物集聚,表現(xiàn)為聲音嘶啞、疼痛不適等癥狀[7]。經(jīng)鼻高流量氧療組病人通過內(nèi)置加溫加濕器自動(dòng)監(jiān)控、溫度調(diào)節(jié)功能,加熱絲管路加熱效率高,有效減少了冷凝水的產(chǎn)生,避免了濕化不足或濕化過度產(chǎn)生的不良反應(yīng),保持理想濕化,有效防止分泌物黏稠,可使病人感覺舒適。本研究通過比較鼻導(dǎo)管、高流量吸氧及呼吸機(jī)3種氧療方式,發(fā)現(xiàn)高流量氧療后病人的舒適度明顯高于其余兩種氧療方式,且使用高流量氧療后病人的舒適度明顯改善。高流量吸氧后病人的SpO2下降均次及氧療設(shè)備移除均次也顯著低于呼吸機(jī)組。該結(jié)果表明采用高流量氧療方式病人具有良好的耐受性及依從性。

3.2 經(jīng)鼻高流量氧療組病人濕化理想,病人痰液易于咳出 持續(xù)氧療如加溫濕化效果不好,容易導(dǎo)致病人呼吸道黏膜干燥,影響纖毛的正常功能,引起口鼻腔干燥不適,導(dǎo)致痰液黏稠不易咳出。經(jīng)鼻高流量濕化氧療能夠通過內(nèi)置加溫加濕器精確控制需氧療氣體的溫度及濕度,可使外界干冷氣體有效地溫化濕化達(dá) 37 ℃、44 mgH2O/L的人體最適溫度濕度,使氣道黏膜上的纖毛運(yùn)動(dòng)活躍,氣道分泌物更好地排出。本研究3種氧療方式應(yīng)用后的痰液黏稠度分級比較也表明,應(yīng)用高流量氧療方式可有效改善痰液黏稠度分級,使得大部分痰液黏稠度為Ⅲ、Ⅳ級的病人降低到Ⅱ級,病人痰液更易咳出。

3.3 經(jīng)鼻高流量濕化氧療能夠提高呼吸效率,改善病人氧合 臨床鼻導(dǎo)管氧療由于進(jìn)入氣道空氣溫度低,流速高,冷空氣易進(jìn)入更低一級氣道,可導(dǎo)致大氣道收縮,小氣道痙攣,而呼吸機(jī)氧療由于病人對面罩的不適應(yīng)性及機(jī)械給予高壓氣流,部分病人無法耐受,經(jīng)常會去除面罩,且無創(chuàng)呼吸機(jī)給氧管路直徑小,單位時(shí)間內(nèi)給氧有限,與呼吸機(jī)供給氣體混合后無法達(dá)到高氧混合氣體狀態(tài),故常出現(xiàn)鼻導(dǎo)管氧療及呼吸機(jī)氧療反而使得病人動(dòng)脈血?dú)庵蠵O2異常降低[8-9]。本研究中，鼻導(dǎo)管氧療后病人PO2顯著下降。高流量氧療由于其對氧濃度的精確調(diào)節(jié)及輸送,可使呼吸衰竭病人有直接的氧需獲益,且在呼氣末對氣道有持續(xù)正壓效果,使得呼氣末氣道擴(kuò)張,從而減輕呼吸衰竭病人呼吸困難,減慢呼吸頻率,改善病人肺有效通氣,改善氧合狀態(tài),促進(jìn)二氧化碳排出[10-13]。本研究也提示高流量氧療病人氧療前后對照及與鼻導(dǎo)管氧療相比較,其RR明顯下降,PO2明顯上升,PCO2也有明顯下降的趨勢,而鼻導(dǎo)管及呼吸機(jī)氧療未見明顯的RR下降,PO2增高、PCO2下降的獲益。

綜上,經(jīng)鼻高流量氧療病人舒適度好,痰液易咳出,病人依從性好,且可使得PO2增高,PCO2下降,值得臨床在呼吸衰竭病人中應(yīng)用及推廣。