心臟脂肪瘤的臨床特征及外科治療結果

心臟脂肪瘤是一種少見的心臟原發腫瘤,約占原發心臟良性腫瘤的2.4%～8.4%[1]。心臟脂肪瘤可以發生在心內膜下、心外膜下及心肌內,根據腫瘤的發生部位、大小及對周圍組織的影響可產生不同的癥狀[2]。外科手術切除通常可以取得良好的結果,部分脂肪瘤因臨近重要臟器而不能完全切除[3]。目前,關于心臟脂肪瘤的臨床特征及外科治療結果,國內外文獻絕大多數是個案報道,缺少大組的臨床病例報道。本研究回顧性分析了阜外醫院10年期間接受心臟腫瘤外科手術的582例病人,對其中10例心臟脂肪瘤病人的臨床特征和長期外科治療結果進行總結,并探討其中老年病人的臨床特點。

1 材料和方法

1.1 一般資料 自2002～2012年間,阜外醫院共582例心臟腫瘤病人接受外科手術,其中10例是心臟脂肪瘤,男5例,女5例,年齡7～62歲,中位年齡 46.5歲。術前癥狀包括胸悶、氣短、心悸、胸痛、暈厥,頻發室性早搏。2例 (20.00%) 沒有癥狀,8例 (80.00%)心功能(NYHA分級)Ⅱ級或Ⅲ級。合并病變包括:糖尿病1例,甲狀腺功能減低1例,甲狀腺癌1例,房間隔缺損1例，輕度三尖瓣返流1例。

1.2 外科手術 10例病人均采用正中胸部切口,在全麻、氣管插管下進行手術。在淺低溫、體外循環、心臟停跳下手術7例;在非體外循環、心臟跳動下手術3例。8例病人脂肪瘤徹底切除,2例部分切除。1例合并房間隔缺損同期手術修補。

1.3 觀察指標 比較老年和非老年病人腫瘤附著部位、腫瘤起源部位、體外循環時間、主動脈阻斷時間、呼吸機輔助時間、ICU時間及術后住院時間。

1.4 隨訪 術后通過書信、電話、電子郵件及本院門診進行隨訪,隨訪時間選擇在術后1個月,術后9個月,其后每年隨訪1次。

2 結果

2.1 術中結果 心臟脂肪瘤占同期接受外科手術的總體心臟腫瘤的1.72%(10/582)。在本組病例中,大于60歲老年病人占10%(1/10)。脂肪瘤附著部位左心室4例(40%),右心室2例(20%),右心房2例(20%),心包內上腔靜脈處1例(10%),心表室間溝1例(10%)。脂肪瘤位于心腔內5例(50%),位于心臟表面4例(40%),位于心包內(上腔靜脈處)1例(10%)。3例(30%)在非體外循環下手術,均為心臟表面脂肪瘤,2例未完全切除(20%);其余7例病人均在體外循環下手術,主動脈阻斷時間21～100 min,平均(62.57±26.44)min,體外循環時間32～148 min,平均(89.43±37.66)min。

2.2 術后恢復情況 術后無早期死亡,機械通氣輔助時間3.50～19.67 h,平均(8.70±5.20)h;ICU時間 15.00～71.33 h,平均(28.96±18.01)h,術后住院時間6～20 d,平均(8.90±4.25) d。所有病人均順利恢復出院,心功能Ⅰ級或Ⅱ級。

2.3 老年病人與非老年病人的臨床結果比較 1例老年病人腫瘤附著于左心室,起源于心內膜下,進行了體外循環手術。老年病人的體外循環時間、主動脈阻斷時間長于非老年病人;術后機械通氣時間、ICU時間及術后住院時間長于非老年病人。見表2。

表2 老年病人與非老年病人的臨床特征比較

注：*非老年病人組n=6

2.4 術后隨訪結果 9例病人(9/10,90.00%)隨訪72～193個月,平均(126.10±44.46)個月,無腫瘤復發,1例病人在隨訪中出現房顫,為老年病人,應用藥物治療;隨訪中,所有存活的病人心功能Ⅰ級或Ⅱ級。

3 討論

心臟脂肪瘤可以發生在心內膜下、心肌組織、心外膜下,也可發生在心包。發生于心內膜下最常見。常見的好發部位是右心房、左心室及心包。心臟脂肪瘤可以發生在任何年齡,好發于40～60歲[4]。心臟脂肪瘤根據大小、生長部位及對臨近臟器的影響可產生不同的癥狀,部分病人沒有癥狀偶然發現[5];位于心外膜下,如壓迫冠狀動脈可導致心絞痛,如壓迫左心室可降低左心收縮功能[6];脂肪瘤位于心肌組織可影響心臟電活動,導致心律失常的發生;位于心內膜下可產生血流動力學梗阻和充血性心力衰竭的發生。由于脂肪瘤通常有完整的包膜,因此栓塞癥狀很罕見[7]。

本研究中,心臟脂肪瘤占所有接受外科手術的心臟腫瘤的1.72%。本組中發生在左心室4例(40%),右心房2例(20%),右心室2例(20%),心包內上腔靜脈處1例(10%),心表室間溝1例(10%)。與文獻報道的基本一致[8]。在10例脂肪瘤病人中,40歲以下4例,60歲以上1例,和文獻報道的好發于40～60歲并不完全一致,可能與樣本量小有一定關系。本組中老年病人占10%,老年病人的手術時間,包括體外循環時間和主動脈阻斷時間均長于非老年病人;術后恢復時間,包括呼吸機輔助時間、ICU時間及術后住院時間均長于非老年病人,由于樣本量小,兩者間差異并無統計學意義,但間接提示老年病人術后恢復可能會慢一些。隨訪中僅1例老年病人發生房顫,提示老年病人可能更易發生心血管事件。

對于心臟脂肪瘤的診斷手段包括心臟超聲、CT及磁共振(MRI)檢查[9],超聲檢查簡單、便捷,通常用于心臟脂肪瘤的初始診斷評估,但由于超聲檢查對脂肪組織分辨率不高,因此,特異性不強。CT檢查有較高的分辨率和快速成像的特性,對于MRI檢查有禁忌,或超聲檢查結果有局限性時,CT檢查是很好的替代和補充。MRI對心臟脂肪瘤的診斷有較高的敏感性及特異性。由于MRI具有T1、T2、脂肪抑制和水抑制等多種成像技術,對脂肪瘤的定性診斷和鑒別診斷具有重要的價值[10]。

心臟脂肪瘤需與房間隔脂肪瘤樣增生(LHIS)相鑒別,LHIS不是真正意義上的腫瘤,沒有包膜,影像學檢查呈“啞鈴樣”結構,它比心臟脂肪瘤更為常見,常見于老年人、糖尿病病人,可引起心律失常。

對于心臟脂肪瘤的治療,一般認為,對于大的、有明顯癥狀的心臟脂肪瘤,尤其是出現心律失常、心力衰竭及心臟壓迫等癥狀的建議外科手術切除;對于小的、沒有癥狀的脂肪瘤,可以定期臨床隨訪,心外膜下脂肪瘤可以在非體外循環下切除,心肌內或心內膜下脂肪瘤一般需體外循環下完成。當腫瘤體積較大,累及范圍廣時,手術切除后往往需用自體心包或牛心包重建組織缺損甚至瓣膜修復或置換。本組10例心臟脂肪瘤外科手術的病人,8例完全切除,2例部分切除;體外循環下手術7例,非體外循環下手術3例,非體外循環下手術的病人均位于心外膜下。9例(90%)病人隨訪(126.10±44.46)個月,無腫瘤復發,遠期結果滿意。