中醫內外合治社區獲得性肺炎（痰熱證）的臨床研究*

李培勇 曾崎岡 戴 勇 魏成功 段晨霞 指導 老昌輝

（廣東省中西醫結合醫院，廣東 佛山 528200）

社區獲得性肺炎（CAP）是臨床多發感染性疾病之一，發病率高，醫療費用高，嚴重威脅人類健康［1-2］。隨著抗生素濫用、病原體變遷、細菌耐藥率上升等原因，肺炎治療面臨許多新問題［3］。近年來，中藥治療CAP取得的較大進展，能夠改善臨床癥狀，聯合西醫常規治療，提高臨床療效，臨床應用越來越廣泛。CAP屬中醫學“風溫肺熱病”“肺熱病”等范疇，除中藥煎湯內服，中醫外治法也是中醫治療CAP的重要手段，其中中藥離子導入法逐漸受到重視［1］。我國首創中藥離子導入法，是結合中藥、穴位及電流物理作用的一種獨特療法，是中醫辨證論治與局部對癥治療的有機結合，可強制性地將中藥直接導入病變部位，發揮中藥、直流電、穴位三重作用。全國名老中醫老昌輝教授基于中醫辨證論治，創咳喘2方（麻黃顆粒6 g，苦杏仁顆粒10 g，魚腥草顆粒10 g）直流電離子導入及宣肺化痰方（桑白皮15 g，法半夏 15 g，魚腥草 20 g，苦杏仁 15 g，麻黃 15 g，橘紅 10 g，橘殼 10 g，浙貝母 15 g，甘草 10 g，瓜蔞皮15 g，冬瓜仁20 g，地龍20 g）煎服治療社區獲得性肺炎（痰熱證）患者，取得了滿意的療效。本研究在西醫常規治療基礎上，聯合咳喘2方和宣肺化痰方治療社區獲得性肺炎（痰熱證），觀察其改善癥狀，減低炎癥指標，提高免疫等方面的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：西醫診斷符合中華醫學會呼吸病分會制定的 《社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2006 年修改版）》［1］相關標準；中醫辨證符合 2011年中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會制定的《社區獲得性肺炎中醫診療指南》（2011版）中痰熱壅肺證型標準；年齡18～75歲，性別不限；自愿受試，依從性好，簽署知情同意書；經本院醫學倫理委員會批準。2）排除標準：嚴重心、腦、肝、腎、消化、內分泌疾病、精神疾病者；合并其他部位感染及干擾本研究之疾病者；妊娠及哺乳期婦女；酗酒或吸毒者；對本研究所涉及的藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2017年3月至2018年3月間在廣東省中西醫結合醫院呼吸內科住院部診治的社區獲得性肺炎（痰熱證）患者共192例，剔除4例，其中兩例為確診為結核，1例為異物合并阻塞性肺炎，1例合并妊娠；脫落8例，3例患者1周后拒絕行胸部CT復查，2例要求提前出院，2例拒絕中藥離子導入治療，1例拒服中藥，最終納入180例。采用隨機數字表法分為4組。對照組45例，男性35例，女性10例；年齡（41.28±9.22）歲；身高（163.58±4.61） cm；體質量（56.25±8.12）kg。 A 組 45例，男性 33例，女性 12例；年齡（42.17±9.07）歲；身高（163.42±6.25） cm；體質量（54.44±9.38）kg。 B 組 45例，男性 31例，女性 14例；年齡（41.44±9.63）歲；身高（164.72±5.72） cm；體質量（57.03±9.78）kg。 C 組 45例，男性 31例，女性 14例；年齡（45.23±8.18）歲；身高（166.37±3.23） cm；體質量（51.37±6.22） kg。 各組性別、年齡、身高等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：給予西醫常規治療，包括抗感染、化痰、止咳等對癥支持治療方案。其中抗感染初始經驗性治療以及針對病原菌的治療按照中華醫學會呼吸病分會制定的 《社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2006年修改版）》［1］。 并詳細記錄用藥方案（記錄藥名、用量、用法、用藥的時間、停藥的時間）。2）A組：在西醫常規治療的同時，給予咳喘2方直流電中藥離子導入，每日1次，連續1周?？却?方（組成：麻黃顆粒6 g，苦杏仁顆粒10 g，魚腥草顆粒10 g，由廣東一方制藥廠生產），用法：顆粒方兌于溫開水5 mL，浸濕襯墊貼于患者背部肺區皮膚，直流電離子導入（每次20 min，每日1次），7 d為1個療程。3）B組：在西醫常規治療基礎上，給予宣肺化痰方：桑白皮15 g，法半夏15 g，魚腥草 20 g，苦杏仁 15 g，麻黃 15 g，橘紅 10 g，橘殼10 g，浙貝母 15 g，甘草 10 g，瓜蔞皮 15 g，冬瓜仁 20 g，地龍20 g，每日1劑，水煎取汁400 mL分早晚溫服各200 mL，7 d為1個療程。4）C組：在西醫常規治療基礎上，給予咳喘2方直流電中藥離子導入及宣肺化痰方煎服，方法同前。

1.4 觀察指標 治療1周后記錄患者各中醫臨床癥狀評分，參照《中醫病證診斷療效標準》及《中藥新藥臨床研究指導原則》制定癥狀評分表。主癥：咳嗽、咯痰、發熱、胸悶痛、倦態乏力分別按輕重程度分級計0、2、4、6分。次癥：喘息、氣短懶言、口干咽燥、大便干燥分別按輕重程度分級計0、1、2、3分。治療前后同時觀察患者 T 淋巴細胞亞群 （CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、炎癥因子（TNF-α、IL-6）等變化水平。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，符合正態分布且方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗；不符合正態分布用Wilcoxon秩和檢驗；等級資料采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組癥狀評分比較 見表1。各組在治療前后癥狀評分與治療前比較，均改善（均P＜0.01）。治療C組治療后咳嗽、咯痰癥狀積分均顯著低于治療A、B組及對照組（均P＜0.01）；在發熱方面，3組治療后均無發熱癥狀。

表1 各組治療前后單癥狀評分比較（分，x±s）

2.2 各組治療前后TNF-α、IL-6炎癥因子比較 見表2。各組治療后TNF-α、IL-6炎癥因子水平與治療前比較，均改善（均P＜0.01）。 TNF-α、IL-6 方面，治療后C組下降均優于治療A組、治療B組及對照組（均P＜0.01）。治療A組、治療B組各炎癥因子治療后水平均低于對照組，但差別不大（P＞0.05）。

表2 各組治療前后TNF-α、IL-6炎癥因子水平比較（x±s）

2.3 各組治療前后免疫因子比較 見表3。各組治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫因子水平與治療前比較，均改善（均P＜0.01）。治療后C組CD4+、CD8+水平上升水平均優于治療A組、治療B組及對照組（均P＜0.01）。治療后治療A組、治療B組各炎癥因子水平與對照組比較，差別均不大 （均P＞0.05）。治療后C組CD4+/CD8+水平上升與對照組差別不大（P＞0.05）。

3 討 論

CAP因其較高的發病率和病死率，被認為是繼哮喘、慢性阻塞性肺疾病后的第三大危害患者生命健康的呼吸系統疾?。?］。最新流行病學研究提出中國成人CAP致病源主要有肺炎鏈球菌、肺炎支原體等非典型病原體或病毒等。病毒在我國成人CAP中檢出率大致在15.0%～34.9%，其中流感病毒占首位，其次還有人偏肺病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒和鼻病毒等。臨床治療CAP困難原因之一是混合病原體導致的感染，由于臨床不合理使用抗菌藥物，使得耐藥率逐年上升［5-7］，使用單一抗菌藥物進行治療，效果往往不佳。近年隨著抗生素的大量應用，細菌耐藥性也不斷增加，面對混合感染以及耐藥性的增強，單純應用抗生素治療成人CAP有一定困難，充分發揮中醫中藥的優勢，應用中醫聯合西醫常規治療CAP是臨床醫師應該關注的熱點。本研究以改善癥狀、提高療效為切入點，結合中醫基礎理論，進行臨床研究。

表3 各組治療前后 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化比較（x±s）

CAP可歸屬中醫學“風溫肺熱病”“肺熱病”等范疇，中醫學很早就對其有深刻認識，從《素問·熱論》、張仲景《傷寒論》六經辨證至葉天士衛氣營血辨證、吳鞠通的三焦辨證，在溫熱病診治方面已形成一套較為完善的中醫理論體系。除中藥煎湯內服，中醫外治法也是中醫治療疾病的重要手段，其中近20年來，中藥離子導入法逐漸受到各科學者們的重視。藥物經皮直流電離子導入技術已有200余年的歷史，藥物經皮離子導入是在電流影響下，離子化的藥物分子在皮膚生物膜的傳質過程，是利用直流電流將離子型藥物經由電極定位導入皮膚，進入組織或體液循環的一種方法［8］。中醫離子導入法導入的是中藥有效成分，為組織器官吸收后可直接發揮藥理作用，同時病灶局部濃度高，對表淺病灶的應用尤其有利，藥物離子在體內蓄積時間長，發揮作用時間也長，既延長了治療效果，且不被消化道降解，避免了腸胃、靜脈、肌肉而產生的藥物毒副作用和抗藥性的弊端。直流電中藥離子導入法是一種促進藥物經皮吸收很有潛力的方法，具有良好的發展前景。直流電中藥離子導入法已廣泛用于臨床各科，主要用于治療骨質增生病、椎間盤突出、腦卒中后偏癱、不孕癥、盆腔炎、慢性鼻咽炎等疾病，均取得了良好療效。

調查研究顯示CAP最常見的證型為痰熱壅肺證（53%）。筆者所在醫院全國名老中醫老昌輝教授基于中醫辨證論治，創宣肺化痰方治療痰熱型咳嗽療效顯著［9-11］。宣肺化痰方由桑白皮、法半夏、魚腥草、苦杏仁、麻黃、橘紅、橘殼、浙貝母、甘草、瓜蔞皮、冬瓜仁、地龍12味組成，馮冰虹、曾頌等發現桑白皮的氯仿提取物和堿提取物、法半夏當中的生物堿成分均具有顯著的祛痰和抗炎作用［12-13］；筆者通過前期臨床觀察亦發現宣肺化痰方具抗炎、鎮咳、化痰、平喘等作用［9］，可用于各種急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發作、上呼吸道感染、肺炎等表現為咳嗽、咯黃痰者，多年臨床應用療效確切［10］。直流電離子導入過程屬于中藥外用制劑的一種方法，其具備與其他中藥外用制劑不同的特點［14］：藥物能夠直接到達淺表病灶、避免胃腸道給藥的不良反應、藥物和直流電作用達成協同作用，增強療效。本研究根據直流電離子導入對中藥復方制劑的特殊要求，制定咳喘2方（麻黃、杏仁、魚腥草），并從肺俞穴通過治療點離子導入輔助治療，三藥合用，共奏清熱化痰、宣肺止咳之功能。

研究證明，TNF-α、IL-6是機體炎性反應一系列病理生理過程的重要介質。本研究結果得出，治療后C組下降均顯著優于A組、B組及對照組［15］。TNF-α能介導炎癥反應導致組織損傷，IL-6與炎癥密切相關，也與TNF-α之間相互誘生，相互協同，過量產生則加重炎癥發展。外周血T淋巴細胞及其亞群分析是公認的反映機體細胞免疫狀態的較好指標。T細胞亞群間相互協作和（或）制約，能產生適度的免疫應答，既能清除病原體，又能避免過強的免疫反應損傷自身組織，這種動態平衡和網絡調節是機體發揮正常免疫自穩功能的重要因素。程龍等研究發現隨著增齡，健康老年人CD3+和CD4+水平較健康非老年人明顯降低，發生肺炎后，其CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較健康非老年人明顯降低［16］。

研究結果顯示，聯用中藥直流電離子導入聯合宣肺化痰方煎服治療的患者較單純的西醫治療能更迅速有效地緩解患者的咳嗽咯痰癥狀，在降低TNF-α、IL-6炎癥因子水平及提高患者免疫因子水平（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）方面比單純宣肺化痰方煎服組、單純離子導入治療組及對照組更有優勢，其療效優于上述兩種藥物的單藥治療方案，提示中藥直流電離子導入及宣肺化痰方煎服與西醫常規治療具有協同作用，有助于調節患者的免疫功能，降低患者的炎癥水平，達到治療社區獲得性肺炎的目的。同時，在使用該療法治療的過程中，并沒有觀察到與該療法相關的嚴重并發癥及不良反應的發生，提示該療法安全可靠。