江隆福 曾偉芳

醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展帶來了輔助診療手段不斷更新、治療技術(shù)日益豐富及規(guī)范。隨之，也開始出現(xiàn)了臨床實(shí)踐脫離臨床的現(xiàn)象。患者的個(gè)體化被忽視，病史查體格式化，真實(shí)性被忽略，過度依賴輔助檢查、化驗(yàn)結(jié)果，群體循證證據(jù)盲目套用，診斷治療“套餐化”，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，也不符合患者利益。此外，醫(yī)生的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)被忽視，醫(yī)生在臨床實(shí)踐中不善于總結(jié)個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，盲目遵循標(biāo)準(zhǔn)化的診治指南，不僅不能提高臨床水平，也不能在診療過程中與個(gè)體化患者有效互動，降低了臨床實(shí)踐效果。筆者認(rèn)為，一切臨床實(shí)踐過程都必須圍繞患者臨床(患者需要、患者感受與患者反應(yīng))與醫(yī)生臨床(醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)與臨床知識結(jié)合的智慧)展開。啟動醫(yī)療的扳機(jī)是患者的需要，維護(hù)醫(yī)療的過程是醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、人生閱歷與醫(yī)學(xué)知識相結(jié)合的智慧，沒有臨床經(jīng)驗(yàn)與人生閱歷的醫(yī)療有時(shí)是可怕的。

1 患者臨床與醫(yī)生臨床

1.1 患者臨床

患者臨床，無非是患者的個(gè)體化陳述、個(gè)性化感受、個(gè)體化特征以及個(gè)體化的臨床反應(yīng)等。醫(yī)療實(shí)踐能否全面結(jié)合患者臨床，既涉及規(guī)則制定，又涉及職業(yè)責(zé)任心。例如，對主訴癥狀的部位、范圍、性質(zhì)、誘因、加重緩解因素、伴隨情況以及持續(xù)時(shí)間入木三分地詢問與記錄。如果沒有在規(guī)范之下對患者個(gè)體化癥狀、體征仔細(xì)查究，采集的病史可能是一份標(biāo)準(zhǔn)的范例，但卻不是患者真實(shí)的臨床反映，進(jìn)而影響患者的診斷與治療。

1.1.1 臨床癥狀的共性與個(gè)性

臨床過程中往往會遇到相同癥狀的主訴，但病因或誘因卻是千差萬別。

筆者在吉林省汪清縣對口幫扶時(shí)查看了兩例患者，他們均為一年前因心肌梗死植入支架。主訴都是：活動后氣急、胸悶半年。其中1例為72歲男性，農(nóng)民，之前為前壁心肌梗死，支架術(shù)后仍堅(jiān)持干農(nóng)活，近半年自覺體力不支，胸悶氣促且伴下肢浮腫，平時(shí)睡眠尚可。查看患者時(shí)，只見他半臥床上，呼吸稍急促，下肢浮腫。另1例為48歲女性，城鎮(zhèn)居民，之前為下壁心肌梗死，支架術(shù)后在家，每日均由丈夫背上三樓，其丈夫總擔(dān)心其“過勞傷心”。入到病房查看患者，首先看到的是額頭上大大一個(gè)“愁”字，患者平臥位，呼吸平順。繼續(xù)追問，該女患者病后每晚僅睡2小時(shí)～3小時(shí)，個(gè)別時(shí)候甚至是整宿未眠，且合眼即夢，無下肢水腫病史。

兩位患者都是支架術(shù)后胸悶氣促，但經(jīng)過仔細(xì)的個(gè)性甄別，卻各不相同。前者考慮心肌梗死后心力衰竭，囑咐加強(qiáng)患者血容量與干體重管理，并視情況及時(shí)調(diào)整心力衰竭“金三角”用藥；后者考慮心肌梗死后心理焦慮，則需要強(qiáng)調(diào)心肌梗死后的“心臟康復(fù)”，重點(diǎn)在心理處方與運(yùn)動處方，睡眠管理。并叮囑患者與家屬，首先要用健康的心態(tài)抹掉額頭上的“愁”字，建立起生活的信心，通過信心做力所能及的運(yùn)動，通過運(yùn)動又增強(qiáng)信心，最后是回歸家庭、回歸社會。

第二天回到病房，女患者的丈夫欣喜告知，患者已可下床，并于病區(qū)內(nèi)上、下走動。第一例患者則在加強(qiáng)利尿后，氣急癥狀較前改善，夜晚又能平臥安睡了。

透過這兩例患者，我們不難看出不同的年齡、性別、社會背景，尤其是心理因素參與下的不同患者臨床，若不加以分析、甄別并給予心理疏導(dǎo)，單靠藥物治療，怕是患者終難告別病榻，更不用談回歸家庭與回歸社會。

1.1.2 主訴需“自訴”非“他訴”

主訴必須來源于患者本人，除非患者不能語言及表達(dá)。因此，在取得主訴時(shí)，醫(yī)生首先要制止患者之外任何人的攪擾。只有在充分詢問完患者后，需要時(shí)，才可以對家屬或他人作些補(bǔ)充與參考性的詢問。因?yàn)樗谢颊咧獾摹八V”都不可能真實(shí)地反應(yīng)出患者的切身感受。他們看到的只能是表象，陳述時(shí)又喜歡“添油加醋”，讓醫(yī)生取得的“主訴”失真。由于情緒與精神狀態(tài)的影響，部分患者常常會懶于主訴，任由其“孝順”并著急的家人或熱心的朋友通過自己的臆想，滔滔不絕地講著別人的故事。如果我們?nèi)斡善浯V，很容易落入一個(gè)并非真實(shí)的疾病故事中，錯(cuò)失患者真實(shí)感受的獲知，并為隨后以此“故事”為依據(jù)的疾病診療埋下錯(cuò)誤的禍根。

如1例急診心肌梗死患者，病史主訴：頭暈、嘔吐4小時(shí)，并否認(rèn)胸悶、胸痛癥狀。于是急診時(shí)先做了頭顱 CT排除了腦血管意外，最后才通過心電圖、心肌酶譜確認(rèn)為心肌梗死，在此過程確診延誤近30分鐘。

筆者查房時(shí)就在想，一個(gè)典型的心肌梗死，發(fā)病時(shí)就真的沒有胸悶、胸痛？ 結(jié)果在筆者對患者的進(jìn)一步病史詢問中，發(fā)現(xiàn)其4年前就有上3樓偶發(fā)胸悶、胸痛，休息3分鐘～5分鐘緩解，一周前出現(xiàn)明顯胸悶與壓榨樣胸痛頻發(fā)，4小時(shí)前胸痛加重不緩解并伴頭暈、嘔吐，急診就醫(yī)。

這些病史在逐一問出后，管床及其上級醫(yī)師一致認(rèn)定：“詢問病史時(shí)，‘患者’就是如此說的。”再次詢問患者，發(fā)病時(shí)是頭暈為主還是胸悶、胸痛為主，患者明確表示起病時(shí)以胸悶、胸痛為主，且相當(dāng)厲害。

再看當(dāng)事醫(yī)師，出于本能的自我保護(hù)，仿佛責(zé)任不在他，而是患者或者主任。其他醫(yī)生也有類似情況，如“主任問的病史常與我們問的有所出入，可我們詢問病史時(shí)‘患者’就是這么說的呀”。此時(shí)站在一旁的患者家屬還會不無擔(dān)當(dāng)?shù)卣f：“主任，這事不能怪他們，當(dāng)時(shí)我就是這樣跟他們說的。”筆者一下子恍然大悟，一切皆因主訴的源頭各異。

回過頭再問患者：“你兒子否認(rèn)你胸悶、胸痛存在，你為什么不加以更正呢？”

“我想你們醫(yī)生總能查出病來，況且我兒子這么孝順。”

原來如此，就是當(dāng)著患者面的“他訴”存在明顯錯(cuò)誤與瑕疵，很多患者也未必會加以更正。至此以后，每逢詢問病史，一旦患者之外有“他訴”，筆者都會給出明確的阻止手勢。一些醫(yī)生在詢問病史時(shí)，往往只聽訴說，不問來源，誰搶誰“主”。其實(shí)，家屬哪里會有什么真正意義上的“感同身受”，往往都是些想象與杜撰，再加上患者的 “懶惰與怯弱”[1]，只要有代訴，就是明知其錯(cuò)，也懶得糾正。一方面不愿駁親屬面子，另一方面相信醫(yī)生大有能力，總能以其“智慧”把疾病給“診斷”出來，且滿心以為這樣的診斷才更為“準(zhǔn)確”。確實(shí)，“診斷”總能且必定出來，只是“準(zhǔn)確”與否，就得依賴主訴作為根基，這就叫“主訴導(dǎo)致第一診斷”。診斷源于主訴，所謂“智慧”也得圍繞“主訴”展開，一旦“主訴”化為“他訴”，豈不哀哉！

對一些主訴較多，零零散散并難以抓住重點(diǎn)的訴說，在患者訴說完以后，筆者通常會再問：“你最擔(dān)心的是什么？你這次就診或住院，希望醫(yī)生能為你解決的問題是什么？”以便患者專注地說出他們關(guān)切的要點(diǎn)和希望解決的問題，醫(yī)生則應(yīng)當(dāng)針對患者關(guān)切與需要，結(jié)合自己的醫(yī)療能力，給出合理的建議，可治的治之，不可治的告之，不確定的曉之。

1.2 醫(yī)生臨床

醫(yī)生臨床，一方面是指臨床知識獲得與積累，主要是通過接受醫(yī)學(xué)教育、再教育及最新循證指南指導(dǎo)下形成目前的專業(yè)認(rèn)知。更重要的是指醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中通過無數(shù)個(gè)體化患者的切身經(jīng)歷，不斷積累沉淀下來的自我的、內(nèi)在的臨床經(jīng)驗(yàn)與感悟，也可以說是臨床閱歷。

臨床經(jīng)驗(yàn)的積累靠的是對個(gè)體患者臨床過程刻骨銘心的記憶，動機(jī)層面本質(zhì)性的真實(shí)反思與感悟。真正的經(jīng)驗(yàn)是理性與感性的混合體，部分只能意會，難以言傳，有時(shí)候更需要靈魂深處的觸動。

故此，一個(gè)醫(yī)生的成長，就需要建立起必要的修行、敬畏與面對。修個(gè)知彼知己(知道患者需要什么，知道自己能給什么)，“安慰與幫助”并非易事；并常懷對天、地、人，甚至疾病本身的敬畏之心；針對疾病，尤其是一些老化與自限性不適，醫(yī)療除干預(yù)外，還有一種手段叫面對[2]。

1.2.1 洞察起病誘因，成就醫(yī)者臨床

先來看一例來自外部(家屬)因素，結(jié)合內(nèi)部(心理)因素對病史采集，尤其對誘因探尋的影響。

患者，50歲，女性，因胸悶、胸痛2天，診斷為不穩(wěn)定心絞痛，擬行冠狀動脈造影入院，病史記錄為無明顯誘因起病。

針對誘因探尋，筆者問道：“你覺得這次起病有什么原因沒有？”

回答說：“沒什么原因。”

再問：“發(fā)病前有沒有情緒或情感方面的因素？”

患者先是看看筆者，再看看其身邊的丈夫，然后堅(jiān)定地說：“沒有，沒有。”

于是，筆者以醫(yī)生查房要求家屬回避為由，趕走了其愛人與小姑。

家屬回避后，再提此問。

此時(shí)，患者用顫抖并激動的語言對我說：“太有關(guān)系了，前段時(shí)間，總跟老公吵架，前天在大吵一架后，就發(fā)作了嚴(yán)重的胸悶、胸痛。”

去除誘因，往往是醫(yī)療可以成就的靶點(diǎn)之一，而在現(xiàn)實(shí)的臨床實(shí)踐與病史記錄中，卻充斥了太多的“無明顯誘因下……”。真的是“無明顯誘因下”嗎？實(shí)則不然，尤其是一些慢性病的急性加重，必有某些誘因參與其中，外在環(huán)境的、內(nèi)在心理的，不一而足，只是醫(yī)生疏于觀察、探尋罷了。作為醫(yī)生，要善于洞察患者語言以及肢體語言的內(nèi)涵與周圍環(huán)境的關(guān)系，察顏觀色，并適時(shí)作出問詢的調(diào)整。

1.2.2 患者是來看主訴的，輔查需結(jié)合臨床

現(xiàn)今臨床普遍存在“泛輔查”現(xiàn)象，并對“科學(xué)輔查”過于“盲目崇拜”，熱衷于醫(yī)學(xué)的科學(xué)性，片面認(rèn)為輔查的“白紙黑字”才算得上“科學(xué)與客觀”，再配上一些背離個(gè)體的群體性“研究”數(shù)據(jù)，拿著個(gè)體輔查的“雞毛”，參照群體研究的結(jié)果，當(dāng)著指導(dǎo)臨床實(shí)踐的“令箭”。

事實(shí)上，人們往往忽視輔查報(bào)告末段關(guān)于“結(jié)果請結(jié)合臨床”的警示。這句警示足以說明輔查因著“輔”字當(dāng)有的謙卑。

主訴才是臨床真正的“主”，患者是來看胸痛的，不是來看冠狀動脈造影結(jié)果的；是來看肩頸痛的，不是來看頸核磁共振結(jié)果的；是來看右上腹痛的，不是來看膽囊超聲結(jié)果的……一句話，患者是來看主訴癥狀的，不是來看輔查陽性結(jié)果的。陽性結(jié)果若能偶聯(lián)上主訴，干預(yù)有其意義，偶聯(lián)不上，則需謹(jǐn)慎待之[3]。

曾經(jīng)的1例56歲女性患者，因肩頸痛到骨科就診，頸椎磁共振提示頸椎骨質(zhì)增生收入骨科擬手術(shù)治療，術(shù)前骨科主任仔細(xì)詢問肩頸痛的部位、范圍、性質(zhì)、誘因、加重與緩解因素、持續(xù)時(shí)間與伴隨癥狀等病史情況后，發(fā)現(xiàn)患者肩頸痛為上樓就痛，持續(xù)10分鐘左右，局部無壓痛，頸部活動無發(fā)作與加重，認(rèn)為患者肩頸痛與頸椎骨質(zhì)增生相關(guān)性較小，不排除心絞痛可能，遂請心內(nèi)科會診，結(jié)果冠狀動脈造影提示前降支近段90%狹窄，支架植入后，癥狀好轉(zhuǎn)。

另1例右上腹痛患者，在腹部超聲發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石后，即行膽囊切除術(shù)，只是術(shù)后右腹痛仍存在，進(jìn)一步胃鏡檢查，還好胃無大礙，然后才是“你這痛是飽了痛還是餓了痛？”患者說“飽也不痛，餓也不痛，就是回家上樓梯時(shí)痛”，這才想到請心內(nèi)科會診，之后的冠狀動脈造影證實(shí)為左前降支嚴(yán)重狹窄，支架治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

筆者還曾遇見一位因咽喉痛與劍突下痛數(shù)十次就診于耳鼻喉科與消化內(nèi)科患者，最后卻以發(fā)作心肌梗死告終。

作為一名專科醫(yī)生，可以不知道就診者的“痛”跟什么有關(guān)，但至少應(yīng)當(dāng)知道這“痛”與本專科的“痛”是否相關(guān)，否則，何以配稱“專科醫(yī)生”。

此外，從循證指南角度出發(fā)，針對多數(shù)“陽性發(fā)現(xiàn)”，往往都特別強(qiáng)調(diào)：只有“癥狀性”才是干預(yù)(尤其是有創(chuàng)干預(yù))的適應(yīng)證。“輔查需要結(jié)合臨床”，確定這些輔查“陽性”是否引發(fā)了癥狀或與現(xiàn)存癥狀是否有相關(guān)性；是真實(shí)相關(guān)，還是被暗示后的偽相關(guān)。一些體檢而來的陽性發(fā)現(xiàn)，在體檢醫(yī)生有意無意的暗示中：“你早搏這么多，難道沒有心慌嗎？”“你心跳這么慢，沒有乏力，頭暈嗎？”或許，沒過幾天，無癥狀就成了有癥狀。并為接下來的射頻消融或起搏治療找到了“癥狀性的”依據(jù)。

筆者經(jīng)歷的1例32歲體檢發(fā)現(xiàn)的心動過緩，就在這樣的醫(yī)療過程中“被植入”了心臟起搏器，之后卻因夜間“非生理性心率”，反被攪得難以入眠，植入8年電池耗竭后，經(jīng)反復(fù)臨床推敲，確定其實(shí)為“無癥狀性心動過緩”，而予拔出起搏裝置，至今15年過去，患者安然無恙。

至于，多少無癥狀性早搏，被“忽悠”成“癥狀性早搏”行射頻消融，則不在贅述。足見，只有輔查，沒有真實(shí)臨床的醫(yī)療，其實(shí)是危險(xiǎn)的醫(yī)療。

總之，“泛輔查”背景下，針對一些輔助檢查的陽性結(jié)果，筆者向來主張“睜只眼、閉只眼”地看：白紙黑字的，醫(yī)者必須“睜大了眼睛，仔細(xì)地觀察”；接著就是“閉上眼睛，認(rèn)真地思考”這一結(jié)果與患者主訴或預(yù)后間是否存在直接或間接的關(guān)系，干預(yù)與不干預(yù)是否會影響到主訴與預(yù)后。如若輔助檢查的“陽性”結(jié)果無預(yù)后意義，又與主訴無干，干預(yù)的必要性就不復(fù)存在[4]。

2 臨床實(shí)踐的困境

2.1 忽視個(gè)體化患者

近幾十年來，醫(yī)療技術(shù)突飛猛進(jìn)，各種新器械、新技術(shù)層出不窮，各類大型的臨床試驗(yàn)逐步開展，無時(shí)無刻不在改變和指導(dǎo)著醫(yī)生的診斷與治療。于是，臨床指南、臨床路徑等逐步推出，仿佛臨床實(shí)踐可以變成工業(yè)化的流水作業(yè)。然而，無論是器械輔助檢查的臨床運(yùn)用，還是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的臨床實(shí)踐，都離不開“請結(jié)合臨床”這一千古不變的真理。

大家都在講“結(jié)合臨床開展個(gè)體化醫(yī)療”，只是在臨到床邊的醫(yī)療過程中，又多是些知識化、公式化、模板化與標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)象泛濫的實(shí)踐。

這得從一份房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)介入封堵術(shù)的手術(shù)記錄說起。

患者，63歲，男性，術(shù)前經(jīng)胸超聲提示肺動脈壓58mmHg，食道超聲提示繼發(fā)孔中央型ASD，大小為13mm×17mm，動脈血氧飽和度96%，為確保手術(shù)安全，術(shù)中以6F右冠狀動脈造影管(JR4.0)留置肺動脈持續(xù)測壓，以觀察ASD封堵前后肺動脈壓力的變化，之后以Cordis公司Amplatz type super stiff straight tip 260mm鋼絲經(jīng)另一股靜脈路徑經(jīng)ASD送達(dá)左上肺靜脈，先選擇20mm雙面?zhèn)阄茨芾喂谭舛翧SD，之后換用24mm傘完成封堵，觀察肺動脈收縮壓較前下降12mmHg，經(jīng)胸超聲確認(rèn)封堵完全并牢固后釋放傘片，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后由助手書寫手術(shù)記錄。

次日術(shù)者檢查記錄發(fā)現(xiàn)，該記錄變成了一份“標(biāo)準(zhǔn)的”ASD封堵記錄，卻很難說是患者的實(shí)際記錄，個(gè)體化肺動脈持續(xù)測壓沒了，選擇性的JR4.0導(dǎo)管變更為右心導(dǎo)管(導(dǎo)管室無右心導(dǎo)管)，20mm傘失敗，改換24mm傘成功，變成了24mm傘一次性成功。

如此“標(biāo)準(zhǔn)化”地記錄手術(shù)過程，哪里還有患者的個(gè)體化過程。所謂醫(yī)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，哪一個(gè)不是從個(gè)體患者的特殊性上獲得？將真實(shí)的個(gè)體化過程淹沒在“標(biāo)準(zhǔn)化”記錄中，就很難體會到刻骨銘心的實(shí)際臨床經(jīng)過，也很難積累起屬于自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。

沒有類似的臨床經(jīng)驗(yàn)，在導(dǎo)管室沒有右心導(dǎo)管時(shí)，哪里獲知可用JR導(dǎo)管替代。不記錄實(shí)際運(yùn)用的肺動脈持續(xù)測壓，如何知道對高齡、肺動脈高壓患者更為謹(jǐn)慎的封堵選擇。

2.2 忽視醫(yī)生個(gè)體經(jīng)驗(yàn)

臨床實(shí)踐中，時(shí)常會看到或者經(jīng)歷一些“不會看病”卻精于總結(jié)群體經(jīng)驗(yàn)或循證經(jīng)驗(yàn)的專家。他們是學(xué)者、是教授，甚至是“共識”或“指南”的制定者，我們需要這樣的專家總結(jié)與教授通識，制定指南。然而醫(yī)學(xué)有很多未知，是臨床試驗(yàn)或指南沒有觸及的；更重要的是個(gè)體化的患者并非“標(biāo)準(zhǔn)地”符合指南與臨床試驗(yàn)。因此真正能看個(gè)體病的醫(yī)生，更精于總結(jié)個(gè)體經(jīng)驗(yàn)。傳統(tǒng)老中醫(yī)的傳承不就是在一個(gè)個(gè)案例中不斷積累嗎？他們沒有循證，甚至也鮮有群體經(jīng)驗(yàn)，但他們通過師帶徒的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)方式傳承醫(yī)療。

最近查房的一位四年前接受冠狀動脈造影的患者，因暈厥住院。追查當(dāng)年造影記錄有“右冠狀動脈中遠(yuǎn)段80%狹窄，未行支架治療”，卻未記錄當(dāng)時(shí)如何考慮，如何與患者溝通，以及為何“未行支架治療”？患者本次因反復(fù)暈厥兩次住院，一次在買菜過程中，另一次開門進(jìn)家時(shí)，均無先兆癥狀，突發(fā)意識喪失、跌倒，1分鐘不到清醒，無二便失禁，醒后身體無汗，感頭暈。心電圖提示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支阻滯。

結(jié)合患者臨床經(jīng)過與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者考慮患者暈厥為心臟停搏引起可能性大，而低血壓或心動過緩伴低血壓引起的可能性相對較小。

為何會判斷患者為心源性暈厥？筆者的經(jīng)驗(yàn)是：暈厥無先兆，發(fā)作即跌倒并有摔傷(未能在跌前做出扶持或下蹲等保護(hù)性動作)，這樣的暈厥，以心臟停搏可能性大，若暈厥持續(xù)時(shí)間再長一些，就很容易合并小便失禁，結(jié)合患者的心電圖所見，傾向于突發(fā)束支水平的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可能性。該患者在之后的起搏器植入測試過程中，誘發(fā)出Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，證實(shí)了筆者判斷。

針對暈厥，醫(yī)生可以不知何種原因，但需要知道伴小便失禁的暈厥，通常預(yù)后不好，因?yàn)榇笮”闶Ыf明患者高位與低位中樞供血的同時(shí)中斷，且有一定時(shí)長。這種經(jīng)驗(yàn)的獲得也源于筆者曾經(jīng)的一位患者。該患者暈厥時(shí)伴尿失禁，住院行各樣檢查，甚至冠狀動脈造影及心腔內(nèi)電生理檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)后出院，卻于出院一月后發(fā)生猝死。該患者最終未能查明暈厥病因，但讓筆者增添了如此經(jīng)驗(yàn)。

3 臨床實(shí)踐如何結(jié)合臨床

臨床實(shí)踐結(jié)合臨床，不僅限于輔助檢查、化驗(yàn)結(jié)果，還需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)。更為重要的是，在針對個(gè)體化的具體患者時(shí)，相關(guān)診斷思路、治療決策、循證醫(yī)學(xué)以及指南的落地實(shí)踐，都不能脫離個(gè)體患者的個(gè)體臨床[5]。

結(jié)合臨床，既要結(jié)合患者臨床，又要結(jié)合醫(yī)生臨床。現(xiàn)實(shí)醫(yī)療如何在標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化方向上平衡與取舍，根基就是從患者的利益出發(fā)。回歸各樣的真實(shí)，如病史真實(shí)、查體真實(shí)、記錄真實(shí)等[6]。當(dāng)每一份真實(shí)并個(gè)體化的醫(yī)療故事與敘事組合起來，并“如數(shù)家珍”般地銘記于心，就成了醫(yī)生個(gè)體化的臨床經(jīng)驗(yàn)，長期積累的臨床經(jīng)驗(yàn)加上醫(yī)生自身的生命歷驗(yàn)，就成了患者所需的“老醫(yī)生”標(biāo)配，缺一不可。

醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的取得，也在于對所經(jīng)歷患者醫(yī)療需要的先開放、后閉合的探尋，開放——博思廣議，針對知識，針對群體；閉合——有的放矢，針對經(jīng)驗(yàn)，針對個(gè)體。針對現(xiàn)實(shí)患者，醫(yī)生往往需要同時(shí)思考個(gè)人經(jīng)歷中既往類似的特殊感受與反應(yīng)、醫(yī)療處置的跌宕起伏與對自愈力的敬畏。這就叫結(jié)合醫(yī)生臨床。

其實(shí)，醫(yī)者個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的取得，也類似于個(gè)人學(xué)識的積累。首先，必須始于開放的教育模式，開放、啟發(fā)式教育，始能洞開求學(xué)者的智慧，智慧洞開之后再由施教者針對性、點(diǎn)對點(diǎn)地導(dǎo)引，從而導(dǎo)引向更大的開放空間，這就是洞見，周而復(fù)始，青出于藍(lán)而勝于藍(lán)。沒有洞見的教學(xué)，無非“君之所讀者，古人之糟粕已夫”！

年輕醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)取得的有限性，除了從醫(yī)經(jīng)歷的有限，相伴的更是人生閱歷的有限，未能經(jīng)歷人事滄桑，何以步入“人間正道”。美式醫(yī)學(xué)教育模式——先大學(xué)本科，后醫(yī)學(xué)博士，再“規(guī)培、專培”等，最后成為獨(dú)立醫(yī)生，怎么說都得是35歲之后的事了[2]，如此，人生早已走過了青蔥的歲月，并成家立業(yè)，人生閱歷日趨豐滿，這個(gè)時(shí)候的行醫(yī)、照護(hù)，也許就更能夠理解患者“真正并全面”的需要。

此外，臨床實(shí)踐結(jié)合臨床，也需感同身受[7]。醫(yī)生經(jīng)歷越是豐滿，尤其是經(jīng)歷過苦難與病痛折磨者，才能夠體會到求助者的別樣人生，并施行出感同身受的醫(yī)療實(shí)踐，痛病人所痛，急病人所急，行病人所需，做病人所愿，盡管我們有限。

行醫(yī)，是一份必須有情懷的奔走與艱難跋涉。在此過程中需要開啟如此智慧：能敏銳且能夠洞見與善于總結(jié)個(gè)體有別的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)。臨床實(shí)踐猶如攙著患者過河。在岸邊扶起患者，在河底摸著石頭，進(jìn)一步評估、記憶，確定方向后再過河。患者跌倒時(shí)，尤其要扶正并標(biāo)記這使患者跌倒的石塊。一個(gè)患者過去，你需要回來，再扶另一個(gè)患者過河。如此，卻也不是機(jī)械的重復(fù)，因?yàn)槟阈枰涀。汉右粯樱鞑灰粯樱_下的石頭也會有挪移；人一樣，體重不一樣，腿腳也不一樣、病況更不一樣。立志成為“攙扶者”，你就得戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰，這就是醫(yī)療。