經皮冠狀動脈介入治療術后焦慮抑郁狀態的中西醫研究進展

徐留剛，沈建平

(江蘇省中西醫結合醫院 江蘇省中醫藥研究院心血管內科，南京 210028)

冠心病是指冠狀動脈因血管內皮受損后繼發斑塊破裂導致管腔不同程度的狹窄，從而使心肌缺血或相對性缺氧甚至壞死的心臟病。有調查顯示，心血管疾病(主要為冠心病)是非社區可傳播疾病的主要死亡原因[1]。而近年來冠心病的病死率有明顯下降趨勢，這與經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)在心血管內科的應用有密切聯系。PCI具有創傷小、效果顯著、恢復快、預后良好等優點，其使越來越多的冠心病尤其是急性心肌梗死患者從中獲益，但PCI術后并發的焦慮抑郁狀態仍長期困擾著某些患者，焦慮抑郁狀態不僅會增加患者的心理負擔，降低生活質量，還會增加術后血管再次堵塞的風險。焦慮抑郁狀態的發生與PCI息息相關，一方面PCI術后部分患者仍有反復胸痛的癥狀，這類患者會對手術是否順利持懷疑態度。另一方面，PCI是一種價格昂貴且有創的治療方式，患者會因此具有經濟壓力，且術后長期口服藥物治療費用高，從而導致焦慮抑郁狀態。有研究表明，PCI術后患者的焦慮抑郁狀態非常常見，其占PCI術后患者的17%～47%[2]，而識別率僅為15%～25%[3]。同時，焦慮抑郁狀態也影響了心血管事件的發生率。Park等[4]通過對133例冠心病PCI術后患者進行12個月的隨訪觀察發現，PCI術后患者復發心臟事件的概率與焦慮抑郁狀態呈正相關?，F就PCI術后焦慮抑郁狀態的中西醫研究進展予以綜述。

1 基于現代醫學對PCI術后焦慮抑郁狀態的理解

1.1西醫認識 冠心病PCI術后焦慮抑郁狀態的產生與多種因素有關。生理層面上，其與動脈硬化、血氧含量改變及免疫等有關。心理層面上，其可能與性格特征及行為模式有一定的相關性[2,5-6]。此外，交感神經系統異常也被認為是與焦慮相關的心血管風險增加的原因[7]。Doi-Kanno和Fukahori[8]將性別、基線抑郁得分、先前診斷為抑郁、焦慮或壓力、吸煙、婚姻狀況、D型人格等因素作為冠心病PCI術后并發抑郁的危險因素。目前，國外對于性格及行為學說的研究較多。多項研究表明，D型人格(消極性人格)與冠心病PCI術后焦慮抑郁狀態顯著相關[9-11]。Al-Qezweny等[12]通過對冠心病PCI術后患者進行10年的隨訪觀察發現，D型人格的PCI患者抑郁風險增加了3.69倍，焦慮風險增加了2.72倍。

1.2西醫藥物治療 目前，臨床上的抗焦慮抑郁藥物主要通過抑制5-羥色胺或去甲腎上腺素的再攝取來達到治療目的?？菇箲]抑郁藥物主要類別有單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等。但單胺氧化酶抑制劑和三環類抗抑郁藥被證明有心臟毒性作用，目前已很少作為心臟病并發抑郁的治療藥物。而選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是臨床應用最廣泛的抗抑郁藥物，是抗焦慮抑郁的一線藥物，尤其是舍曲林[13-14]在干預心臟疾病并發焦慮抑郁方面有良好的療效。另一項來自氟西汀的雙盲安慰劑對照試驗進一步表明了選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑對心血管疾病患者的潛在療效[15]，共有54例心肌梗死伴抑郁的患者被納入為期25周的研究，結果顯示與安慰劑組相比，氟西汀組有更好的抗抑郁作用，且兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義。但潛在的心臟風險方面，抗焦慮抑郁藥物的安全性仍需進一步研究。一項為期6周的小型雙盲隨機對照試驗比較了帕羅西汀和去甲替林在81例抑郁癥和缺血性心臟病患者中的療效和心血管安全性。結果顯示，與帕羅西汀相比，服用去甲替林的患者有更高的嚴重心臟事件發生率[16]。

2 基于“氣機”視野下的PCI術后焦慮抑郁狀態

2.1中醫病因病機 中醫將焦慮抑郁狀態歸為“郁證”范疇。胸痹心痛者，多為痰瘀阻滯，氣虛血瘀，又因患者憂思損傷心脾，擾亂五志，故致患者肝氣郁結，氣機疏泄失常，心中郁郁不得舒，發為郁癥。尤其是PCI術后患者，以血瘀證多見[17]。血為氣之母，氣為血之帥。血液瘀滯于脈道，氣不能隨血液而行，致氣機失調，肝疏泄失常，擾亂情志。此外，也有學說認為神傷是PCI術后并發焦慮抑郁的關鍵病機[18]。心主神明，PCI術后患者心絡風動，心神失養，乃至絡損神傷，發為郁癥。

2.2證型特點 冠心病PCI術后并發焦慮抑郁的患者大多“以氣為機，因滯致郁”。張秀娟[19]對128例冠心病PCI術后并發焦慮抑郁的患者進行研究發現，此類患者的中醫證型集中分布在氣滯血瘀證(32.03%)、氣郁痰滯證(18.75%)、肝郁氣滯證(18.75%)、氣郁化火證(9.38%)。吳曉真[20]對201例冠心病焦慮患者及161例冠心病抑郁患者進行研究發現，焦慮組證型以氣滯證為主(81.5%)，其中占多數的為氣滯痰郁型(32.3%)和肝郁氣滯型(21.9%)；抑郁組證型氣滯證約占80.7%，其中氣滯血瘀型占1/3以上。冠心病PCI術后所發“郁證”仍以氣滯證為主，區別在于PCI術后并發焦慮癥多以夾痰為主，而并發抑郁癥多以夾瘀為主，這說明冠心病PCI術后并發焦慮抑郁證型與痰阻、血瘀有關，與冠心病的發病病機有一定聯系。

2.3中醫治療

2.3.1中藥湯劑 中醫認為，冠心病PCI術后并發焦慮抑郁應聚焦于痰與瘀，在疏肝理氣的基礎上，輔以化痰行瘀法，療效確切。王敏等[21]將冠心病PCI術后并發焦慮抑郁的患者隨機分為中藥組和對照組，兩組均給予心理干預療法及西醫抗焦慮抑郁治療，其中中藥組在對照組的基礎上予以疏肝活血方(柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術、炙甘草、丹參、川芎、香附、郁金、酸棗仁、柏子仁)。結果顯示，治療6周后中藥組患者的臨床癥狀明顯改善，且焦慮自評量表評分、抑郁自評量表評分及心絞痛調查量表積分顯著下降。李家瑜[22]在研究冠心病PCI術后失眠患者時發現，此類患者基本均有輕度的焦慮及輕中度的抑郁狀況，故運用益氣活血安神方(由黨參、生黃芪、丹參、紅花、郁金、枳殼、炒棗仁、合歡皮、遠志組成)。結果表明，益氣活血安神方在改善失眠的同時，在焦慮抑郁評分上也顯著優于對照者。因肝主疏泄，一身之氣的暢達主要依賴于肝，又因肝主藏血，血液瘀滯不行必會影響肝臟的疏泄功能，發為郁癥，故治以疏肝活血之法。

對于術后夾痰的患者，痰濁阻滯中焦，以致氣機升降失調，故治以清化痰濁、理氣解郁。石娟娟等[23]選取68例PCI術后抑郁患者，將其分為對照組和治療組。其中，對照組在常規治療的基礎上加用艾司西酞普蘭，治療組運用自擬解郁通脈方(由瓜蔞、薤白、半夏、當歸、降香、赤芍、丹參、雞血藤、川芎、香附、酸棗仁、柏子仁、百合、合歡花、合歡皮、郁金組成)。治療8周后發現，解郁通脈方不僅能明顯減輕患者的抑郁癥狀，還可以明顯改善患者的胸悶憋氣、睡眠障礙等癥狀,且療效穩定、不良反應少。田霖等[24]對60例冠心病PCI術后抑郁患者進行研究，將患者隨機分為對照組和治療組，各30例，兩組均給予常規西藥治療，治療組加服溫膽湯。結果顯示，治療6周后，治療組的總有效率為93.3%，且漢密爾頓抑郁量表評分較對照組明顯降低。

無論是痰還是瘀，冠心病PCI術后焦慮抑郁的中醫治療均著眼于肝，涉及心脾肺。或是心脈痹阻，血行瘀滯于脈道，以致氣不得行，肝失疏泄；或是脾失健運，運化不暢，痰濕交阻，土虛木旺，易發郁癥；或是肺氣不利，肺失清肅，氣機難以調暢，以致情志失調。

2.3.2中成藥顆粒 中成藥顆粒較中藥湯劑有方便攜帶、服用簡單、患者依從性高等優點。陳必勤和儲麗英[25]運用疏肝顆粒聯合氟哌噻噸美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)治療40例冠心病支架術后抑郁患者，結果顯示總有效率達95%。唐可清等[26]將68例冠心病支架術后抑郁患者隨機分為對照組(32例)和治療組(36例)，對照組運用氟哌噻噸美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)治療，治療組運用解郁顆粒治療。結果發現，兩組治療有效率相比差異無統計學意義，但解郁顆粒副作用較小，服用方便、費用低、見效快，易被患者接受。詹萍等[27]對63例PCI術后焦慮抑郁患者進行研究，隨機分成兩組，對照組在西醫治療的基礎上加用氟哌噻噸美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)，治療組在西醫治療的基礎上服用心可舒片，比較兩組的漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評分。結果發現，心可舒片對冠心病PCI術后焦慮抑郁患者有良好療效，且治療組的漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評分較對照組明顯下降。此外，有研究表明益心舒膠囊可明顯改善冠心病PCI術后焦慮抑郁患者的生活質量[28-29]。

2.3.3針灸療法 除了中藥方及中成藥顆粒外，構建于中醫獨特辨證論治理論體系的針灸療法對PCI術后焦慮抑郁也有一定療效。劉小軟[30]運用針刺配合舍曲林治療72例冠心病PCI術后抑郁患者，他將患者分為對照組和治療組，對照組采用舍曲林進行抗焦慮抑郁治療，治療組在對照組的基礎上辨證取穴，主穴取百會、印堂、雙側神門、內關等。結果顯示，治療組的總有效率為91.67%，且與對照組相比，差異有統計學意義。白如鑫等[31]運用益氣復脈針法治療76例PCI術后焦慮抑郁患者，分為觀察組和對照組，觀察組施以益氣復脈針法，對照組加用氟哌噻噸美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)。結果發現，益氣復脈針法具有調節情緒的功效,其能明顯改善冠狀動脈支架植入術后的焦慮、抑郁狀態，且效果與氟哌噻噸美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)相當。

針灸療法作為中醫的特色療法，具有療程短、起效快、副作用小、經濟方便等優點。且與中藥湯劑相比，中醫醫師可以在針灸治療的同時進行心理疏導、言語安慰等干預措施，以利于術后患者焦慮抑郁狀態的改善。

3 基于雙心模式下PCI術后焦慮抑郁的治療

隨著近年雙心醫學模式的提出，心理因素與心臟疾病可相互影響的觀念已被心血管內科醫師接受。心理干預及運動療法也被應用于患有雙心疾病的患者，此類療法適用于長期被心理疾病困擾的心臟病患者，不僅經濟低廉容易被患者接受，還能提升患者的生活質量及幸福感。雙心醫學模式的提出，使現代醫學從單純的醫學生物模式向社會心理醫學模式轉變。

3.1心理干預 認知行為療法是一種適用于生物-心理-社會醫學模式被廣泛應用改善焦慮抑郁狀態的心理療法。一項來自第三軍醫大學針對中青年冠心病PCI術后焦慮抑郁患者運用認知行為療法的研究表明，與對照組相比，認知行為療法組的漢密爾頓焦慮量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分顯著下降，且生活質量有明顯提高[32]。Nyklícˇek等[33]通過研究發現，運用正念療法干預年齡<60歲冠心病PCI術后患者可以降低抑郁的心理癥狀水平，提高患者對生活質量和社會方面的總體滿意度。張艷萍等[34]采用心理干預聯合氟哌噻噸美利曲辛治療80例PCI術后焦慮抑郁患者，隨機分為對照組和治療組。結果顯示，6個月后兩組的漢密爾頓焦慮量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分比較差異有統計學意義，且治療組的左心室射血分數顯著高于對照組[(48.21±6.23)%比(42.35±8.11)%]。韓立憲等[35]通過為期6個月至2.5年的隨訪觀察發現，與對照組相比，運用心理療法干預組的PCI術后焦慮抑郁患者的反復疑病就醫率和主要心血管事件發生率明顯降低。

3.2運動療法 有研究表明，長期的低運動量與冠心病PCI術后并發焦慮抑郁具有一定的相關性[36]。李十紅等[37]研究發現，5 000 m快走，每周5次，每次50～60 min，有利于冠心病支架治療患者術后抑郁狀態的改善。胡蘭[38]通過臨床研究發現，八段錦練習不僅能顯著改善冠心病行PCI術后患者焦慮、抑郁的不良心理狀態，還能改善其心絞痛發作頻率及程度。

4 小 結

冠心病PCI術后常伴發胸悶胸痛癥狀，臨床醫師將其原因歸結于術后再狹窄，但大部分患者是由術后并發焦慮抑郁性相關性胸痛導致。西醫主要通過藥物、心理干預及運動療法降低PCI術后患者焦慮抑郁的發生率；但某些抗焦慮抑郁藥物會引發多種不良反應，甚至有心臟毒性作用。近年來，在生物-心理-社會醫學模式的影響下，雙心醫學模式在改善患者術后焦慮抑郁情況、生活質量及治療滿意度方面均有良好效果。而中醫藥在這一方面更有優勢：自古以來，中醫講究“天人合一，天人感應”，強調人作為一個整體，關注患者的身體、情志變化，主張辨證施治；同時中草藥、中成藥和針灸更容易被大眾接受，且副作用小、費用低，有利于改善PCI術后患者的焦慮抑郁狀態。但在冠心病PCI術后焦慮抑郁的診治中，中醫對于病因病機、辨證分型仍缺乏統一認識，中醫的系統化診治也尚未形成統一標準，臨床也缺少中醫結合雙心醫學模式的相關研究，故未來中醫工作者應將中醫的辨證施治與雙心醫學模式的心理干預療法進行有機結合，重視PCI術后患者的心理管理，以體現中醫藥的整體觀念及辨證論治思想。