帶神經血管股薄肌游離肌瓣應用于晚期面癱修復

梁虹宇，李養群

(中國醫學科學院 北京協和醫學院整形外科醫院整形二科,北京 100144)

面癱主要是指因多種原因造成的面神經傳導障礙，導致面部表情肌運動全部或部分停止，主要表現為面部表情功能異常與組織營養障礙。面神經麻痹的常見致病因素為感染(即為Bell面癱或特發性面癱)，其余為外傷、醫源、腫瘤、先天、腦血管疾病等。一般病程超過2年，面部表情肌功能已無恢復可能，此時稱為晚期面癱。晚期面癱的治療一直是整形外科的難題，特別是在完成兩側面部協調運動，恢復患者面部整體協同表情方面。晚期面癱的治療可分為非動力性治療和動力性治療兩大類，動力性功能重建雖然較為復雜和困難，但經過多年發展已較為成熟。股薄肌是顯微外科吻合神經血管肌肉移植手術中很有價值的供體肌肉，已逐漸成為用于功能性游離肌肉移植的首選肌肉，特別是在重建面神經癱瘓患者的面部動力方面應用廣泛。在國際上，吻合神經血管的股薄肌游離移植早已成為修復面癱的金標準，技術非常成熟和規范[1-4]。近年來，隨著顯微外科技術的發展，國內外專家學者在帶神經血管蒂股薄肌游離肌瓣移植治療晚期面癱方面開展了大量研究，不管是在受體血管、供體神經、肌瓣重量還是在手術技術方面均有所改進，并取得了顯著的成效。現將帶神經血管股薄肌游離肌瓣應用于晚期面癱修復的臨床研究進展綜述如下。

1 股薄肌的解剖與特點

1.1股薄肌的解剖 股薄肌位于大腿內側皮下股部肌群的最淺層，呈長扁平狀，起源于同側恥骨支，沿大腿內側皮下向下在膝關節上方移行為腱性組織，經膝關節內側止于脛前脛骨平臺下方的脛骨粗隆。股薄肌全長(42.36±3.38) cm，其中肌腹長(30.40±3.43) cm，上端肌腱長(2.04±0.42) cm，下端肌腱長(9.95±1.20) cm[5]。股薄肌的主要營養血管來自股深動脈的股薄肌支。伴行靜脈有兩條，近主干處外徑為2.0～3.0 mm，兩條靜脈外徑相差不多。股薄肌神經來源較為恒定,由閉孔神經前支支配[5]。股薄肌的作用為內收屈曲和內旋大腿[6]。

1.2股薄肌的特點 股薄肌位于股內側皮下，血管固定，供血豐富，神經支配單一，可以形成帶蒂肌瓣、肌皮瓣；游離肌瓣、肌皮瓣可用于修復頭頸部缺損、會陰部較深軟組織缺損及部分體表器官再造等，切除后無下肢功能受限，是一個良好的移植組織供體。股薄肌的血供來源恒定，主要動脈蒂和次要動脈蒂的顯微解剖以及體表定位清楚，可行縱行或橫行解剖分離，以不同的血管神經蒂做小肌瓣的游離移植。肌肉體積量不至于過大，可用于對組織需求量有特定要求的創傷修復及整形手術[7]。去除肌肉表面肌膜及部分肌纖維可以使肌瓣變薄變寬，以適用于面部。

2 晚期面癱的臨床表現及治療

2.1晚期面癱的臨床表現 晚期面癱的主要臨床表現為一側面部所有表情肌癱瘓，一般左側多于右側；病變前額皺紋消失，不能皺眉；眼瞼閉合不全，眼裂變大，眼瞼外翻，甚至患側角膜混濁、失明，用力閉眼時，眼球轉向外上方露出白色鞏膜；患側鼻唇溝消失；口角下垂，語言不便，患側口腔頰側滯留食物，不能做吹口哨和鼓腮等動作[8]。

2.2晚期面癱的治療 晚期面癱的治療一般分為靜態懸吊和動態重建兩大類。靜態懸吊法是治療面癱的傳統手術方法，即通過張力懸吊矯正口角下垂、眼瞼閉合不全及下瞼外翻畸形。但這種術式只能改善面癱患者靜態時的面部畸形，若想動態恢復必須通過肌肉移植。目前動態重建大致包括帶血管神經蒂的肌瓣移植、吻合血管的小肌肉游離移植和吻合血管神經的游離肌肉移植[9]。其中，吻合神經血管游離肌瓣移植是重建面神經癱瘓患者面部動力的最有效的方法，是晚期面癱治療的發展方向，可通過手術獲得面部表情動態下的對稱[10]。自Harii等[11]在1976年首次提出帶有神經血管的股薄肌游離肌瓣可用于治療晚期面癱患者的治療后，吻合神經血管游離肌瓣移植術被國內外廣泛應用，并持續發展，現技術已非常成熟規范。目前臨床上較為常用的供體肌肉是股薄肌，其具有取材方便，對供區功能影響不大、神經血管位置恒定、神經血管分布具有節段性等特點。在國際上，吻合神經血管的股薄肌游離移植已成為修復面癱的金標準。但該方法需要損失一條神經做跨面移植，且手術時間和功能恢復時間較長[8]。通過吻合神經移植，重新建立面神經或代替面神經的傳導功能；通過吻合血管，移植一定大小及形態的肌肉組織代替患側面部的肌組織，兩者結合可恢復患者面部的運動狀態。但完成兩側面部的協調運動，恢復患者面部的整體協同表情還有很多困難需要克服，肌力的重建、神經傳導的數量、肌力在面部的重新分布等決定了面癱修復的最終效果，這些還需要深入研究。

3 股薄肌在晚期面癱修復中的應用

3.1受體血管的選擇 股薄肌游離肌瓣移植血管吻合至少需要一個動脈和一個靜脈，面動脈和面靜脈是最常用的受體血管。Revenaugh和Byrne[12]評估了面動脈、顳淺動脈以及角動脈在游離肌瓣重建中的應用發現，在89例游離肌瓣中移植肌瓣的成活率為97.7%，大部分肌瓣使用面動脈行血管吻合，其認為對于血管蒂長度不超過6 cm的股薄肌游離肌瓣移植，首選的受體血管是面動脈和面靜脈，相對于顳淺血管，其口徑更合適，血管痙攣風險率低。當然，在先天性面癱、曾行面部手術或有外傷史的患者中，面動、靜脈容易缺失，面橫靜脈和顳淺動脈是常用的替代血管[13]。

有學者指出，近1/3既往有過面部手術或受過外傷的患者缺乏合適的供體血管[14]。曾行面部重建手術的患者中，面動脈往往無法使用，腮腺切除術后的患者也可能缺失可用的顳淺動脈。這種情況下，可選擇頦下血管作為受體血管[13]。股薄肌血管蒂由股深動脈肌支及其伴行靜脈組成，動、靜脈管腔直徑分別為1.0～1.5 mm、2.0～2.5 mm，頦下動脈的動脈管腔直徑一般為1.0～1.5 mm，靜脈管腔直徑為1.5～2.5 mm，血管口徑相匹配，適合股薄肌游離肌瓣[14]。Goyal等[14]報道了5例以頦下血管為受體血管支配游離股薄肌進行面部重塑恢復患者微笑的病例，所有患者均于術后第1日行彩色多普勒血流成像檢查，并在床邊使用連續波多普勒，反復檢查動脈和靜脈血流，術后效果良好。

肌肉移植的體積有限，肌肉纖維內血管吻合支豐富，回流靜脈只需要一根口徑合適的血管即可，受區動脈在面部可選擇的范圍較大，面部知名血管均可作為供區血管進行吻合，肌肉移植成功率較高。

3.2供體神經的選擇 在移植股薄肌游離肌瓣前，首先要明確供體神經的選擇[15]。面部表情肌只有在面神經支配下才能實現自發活動，跨面神經移植可以提供動態協調的微笑和自發的情緒表達[16-17]。有學者更傾向于Ⅰ期行跨面神經移植，9～12個月后，Tinel征陽性，Ⅱ期行吻合血管神經肌肉移植[18]。該方法需要分兩期進行手術，時間間隔長。咬肌神經是一種強大而可靠的供體神經，手術Ⅰ期完成能提供更強健和持續的運動、更高的口腔連合偏移及更好的對稱性[19-21]。有學者認為，患者可通過術后鏡像練習和生物反饋微笑訓練，獲得一個自發的、對稱的微笑，對于單側面癱者，重建面部動力效果更佳[22]。Braig等[19]認為，與咬肌神經相比，面神經僅能提供輕微的收縮力量。Bianchi等[22]治療 15例單側面癱患者(咬肌神經組8例，跨面神經組7例)發現，所有股薄肌移植均存活，術后所有受咬肌運動神經支配的患者在休息和微笑時面部對稱性良好，患者對面部美學和功能感到滿意；在接受跨面神經移植的7例患者中，1例患者出現無意識運動和運動障礙，1例患者因移植肌瓣后缺乏有效的神經再生而無肌肉收縮，其余患者均獲得了對稱、同步、自發的微笑。

移植肌神經與跨面神經吻合可恢復兩側面部同步性，但治療時間較長，對側面神經分支較細，肌力恢復有限，用于青年人可取得較好的治療效果和社會效果；與顳深神經、咬肌神經等吻合，是利用三叉神經運動支恢復面部運動，吻合神經較粗大，術后肌肉力量較大，動力較強，但兩側協同性差，適用于年齡較大的患者。

近年來，有學者試圖結合兩種供體神經的優勢以達到面部最佳修復的效果，從而獲得高幅度、自發的微笑[23]。Cardenas-Mejia等[24]對9例晚期面癱患者行雙運動神經支配股薄肌游離肌瓣移植，所有患者均恢復了自主和自發微笑的能力。一期行跨面神經移植，二期行吻合雙神經血管股薄肌游離肌瓣移植(跨面神經與閉孔神經端對端吻合、 咬肌神經與閉孔神經端對側吻合)，與Biglioli等[25]所采用的單階段雙神經支配股薄肌游離肌瓣移植(咬肌神經與閉孔神經端對端吻合、跨面神經與閉孔神經端對側吻合)不同。雙神經支配股薄肌瓣是治療面癱的一種有效方法，其能使肌肉活動迅速恢復，觸發情緒微笑并恢復面部審美對稱[2,24]。

3.3肌瓣移植量的確定 選擇合適的血管和神經供體是帶血管神經蒂股薄肌游離移植的重點之一，另一個重要方面是肌瓣移植的量，獲取大量的游離肌瓣可能會增加收縮量，但也會影響美觀[2]。肌肉節的強度、肌肉的位置、支配肌肉的神經軸索負荷、肌肉張力等因素共同決定了最終的效果。雖然從耳垂到口腹的距離決定了肌肉的長度，但是肌肉節的周長是可以改變的。如果選擇的肌肉太小，會導致口腔連合運動不足；如果肌肉周長太大，則需要行二次減重手術[19]。Sharma等[18]認為，股薄肌游離肌瓣的植入要嚴格細致，肌瓣要徹底變薄，防止體積過大。Ashayeri和Karimi[26]在單階段治療晚期面癱新技術中使用的股薄肌重量為25 g(長7～10 cm，寬2～4 cm)，肌瓣被反向放置并旋轉。Revenaugh和Byrne[12]在獲取肌瓣的過程中，通過直接刺激閉孔神經以獲取體積最小但收縮功能最強的肌瓣，縱向修剪股薄肌肌纖維，獲得的理想的肌瓣重量為16～20 g。Braig等[19]對22例晚期面癱患者(8例由跨面神經移植物支配，14例由咬肌神經支配)進行回顧性分析發現，用于咬肌神經的股薄肌游離肌瓣重量要小于跨面神經移植；咬肌神經支配30 g的肌肉就足以重建一個強有力的微笑。

即使當前獲取肌瓣的手術技術和重量目標已經確定，肌瓣的體積也是一個難題。若移植肌肉體積過大，則需要重新修剪股薄肌，但因神經血管吻合在肌肉內，導致手術存在潛在風險[18]。有學者通過吲哚菁綠成像定位肌瓣血供相對不足部分，在術后充分愈合后，精準切除過大的體積[12]。肌肉移植重量是目前量化確定移植肌肉的一個方法，一定程度上移植肌瓣重量更準確，術后效果更可靠。但肌肉分布于面部皮膚的部位及神經傳導恢復的量也決定了術后的表情狀態，良好的神經血管吻合仍是影響手術效果的關鍵因素。

3.4技術改進 帶神經血管蒂的股薄肌游離肌瓣已成功應用于晚期面癱修復。近年來，有學者對傳統術式進行了改進，并取得良好效果。Lykoudis等[27]采用帶血管神經的股薄肌肌瓣和皮下脂肪進行面部移植，其可有效消除面部畸形。Ashayeri和Karimi[26]改進傳統術式，利用股薄肌游離肌瓣成功進行了Ⅰ期跨面神經吻合以治療晚期面癱，將肌肉的血管神經蒂靠近鼻唇溝側，縮短了所需血管神經的長度，成功治療了5例慢性面癱患者，推薦該技術作為治療慢性面癱的首選方法。

近年來，有學者將掌長肌腱置入股薄肌瓣以改進面部重建技術，該技術結合了靜態懸吊和動態重建的原理，能夠糾正偏離中線的靜態和動態唇瓣偏差，降低頰區肌瓣固定不充分和脫位的發生率。Horta等[28]報道，將掌長肌腱移植物以C環方式穿入股薄肌瓣，采用U線縫合，固定在股薄肌游離肌瓣與健側上、下唇口輪匝肌之間，使肌肉收縮的力量轉移至人中和下唇。Faria等[29]將改良的股薄肌游離肌瓣固定術用于22例面癱患者中(所有患者行以咬肌神經為神經源的單階段吻合血管神經股薄肌游離肌瓣移植術)，掌長肌腱是無彈性的，可保持人中在靜態時居中；微笑時，口輪匝肌的有限伸展使肌肉收縮的力量轉移到人中，通過平衡股薄肌移植后上下唇的運動角度，可以觀察到患者微笑時對稱性的改善。Chuang[30]建議在股薄肌腹部至下唇肌間增加肌腱移植物，肌腱可以從遠端股薄肌腱、掌長肌腱或足底肌腱中獲得，在微笑時能更動態、更對稱地改善下唇運動。

4 小 結

目前帶神經血管蒂的股薄肌游離肌瓣已廣泛用于面神經癱瘓患者的面部動力重建。移植肌血管需與面動脈或顳淺血管吻合，但既往行面部手術或有外傷的患者可能缺乏合適的受體血管，頦下血管可以替代。移植肌神經可與跨面神經、咬肌神經或雙運動神經等吻合，跨面神經移植可恢復患者面部的自發性和同步性；在無面神經的情況下，咬肌神經是一個很好的選擇，可以提供高動力的神經輸入，目前咬肌神經已成功用于面癱患者的康復治療，手術一期完成無需神經移植物，軸突只需通過一個接合位點，效果良好；雙運動神經移植試圖結合兩種供體神經的優勢，從而獲得強大而協調的面部動態效果。適宜的股薄肌游離肌瓣重量也是手術成功的關鍵因素之一，獲取大量游離肌瓣可能會增加收縮量，但會影響美觀，通過研究股薄肌肌瓣重量，有助于確定適當大小的肌肉節。近年來，隨著手術方式的改進，帶有神經血管的股薄肌游離肌瓣治療晚期面癱患者的效果得到改善。需要注意的是，晚期面癱患者面部靜態下的對稱恢復相對較容易，但恢復動態時的對稱和同步較為困難。隨著醫療科研水平的進步以及人們對面部美觀程度要求的不斷提高，在選擇手術方式時應當根據病因、需求、年齡確定。良好的神經血管吻合仍是影響手術效果的關鍵。