成人隱匿性腹股溝疝的診治進展

梁秀健，閆慧明

(1.山西醫科大學，太原 030001； 2.山西醫科大學第二醫院普外科，太原 030001)

臨床癥狀和體征明顯的腹股溝疝根據病史和查體可明確診斷。然而，并非所有腹股溝疝都有明顯癥狀和體征，至少有0.6%經手術證實的腹股溝疝術前不能明確診斷，這類疝屬于隱匿性腹股溝疝，常需要影像學檢查或術中腔鏡探查明確診斷[1]。隱匿性腹股溝疝是指疝囊位于腹股溝管內，內容物疝出時不易察覺，很容易自然還納，屬于易復性疝[2]。隱匿性腹股溝疝大體分為疝早期(初發疝)和真性隱匿性疝兩個階段。成人隱匿性腹股溝疝的發生率為7.98%～18%[3-4]，右側發生較左側多見[5-6]。少數報道隱匿性腹股溝疝的發生率偏高，如Saber等[7]在146 例腹股溝疝患者中發現70例存在隱匿性腹股溝疝，發生率高達48%。針對隱匿性腹股溝疝發生率的不確定性，需要進一步明確隱匿性腹股溝疝的定義和診斷標準。通過與具有腹股溝疝相似特點的疾病和癥狀鑒別，配合各種檢查手段，隱匿性腹股溝疝可以被及早發現并采取相應措施。目前各種檢查技術對隱匿性腹股溝疝的敏感性、特異性、預測值結果證據不足，治療方案和手術方式的風險評估及管理策略尚不完善。隱匿性腹股溝疝的診斷和治療標準未達成共識、未形成統一標準是臨床醫師長期以來的困擾。現就成人隱匿性腹股溝疝的診治進展予以綜述。

1 隱匿性腹股溝疝的診斷

隱匿性腹股溝疝常在臨床就診過程中被意外發現，這類患者伴有或不伴有對側腹股溝區的不適癥狀(疼痛或墜脹感)，無自覺既往史，體格檢查多數無異常，但影像學檢查或腹腔鏡探查提示存在隱匿性腹膜缺損。目前何種程度的腹膜缺損可以診斷為隱匿性腹股溝疝，以及如何發現成人隱匿性腹股溝疝尚存爭議，主要通過隱匿性腹股溝疝的臨床表現及輔助檢查技術明確診斷。

1.1隱匿性腹股溝疝的臨床表現 隱匿性腹股溝疝與患者性別、年齡、單側疝發生位置、工作性質及遺傳因素等密切相關。遺傳因素是造成隱匿性腹股溝疝發生的獨立危險因素。高齡、男性、單側疝位于左側的患者由于腹壁強度降低，發生隱匿性腹股溝疝的風險較高。田徑運動員、重體力勞動者由于長期的腹內壓力增加，存在于腹股溝薄弱區域的腹壁結構受到影響，腹股溝區腹膜開始變薄、張力增加，出現小的凹陷或缺損。隨著時間的延長和患者老齡化，機體膠原代謝減退，血糖、血壓等因素控制不佳，造成腹壁強度進一步降低，腹膜缺損逐漸擴大形成腹股溝疝。早期的腹膜缺損多數無自覺癥狀，這類患者的癥狀可能繼續發展，直至形成典型的腹股溝疝，出現腹股溝區或盆腔區域疼痛、憋脹、異物感等不適癥狀，也可能不再繼續進展而無任何臨床表現。

隱匿性腹股溝疝介于無癥狀的腹膜缺損和有癥狀的腹股溝疝之間，分為疝早期(初發疝)和真性隱匿性疝。疝早期常沒有明顯的自覺癥狀，多被描述為直徑和深度<1 cm的腹膜缺損，此期缺損太小或太淺不足以促使內容物進入形成真正的疝[8-10]；真性隱匿性疝多數伴有局部區域憋脹、疼痛、異物感等不適癥狀，腔鏡下可見存在于腹膜上的NyhusⅡ型或更大的筋膜隆起(內環口中等大小的斜疝，疝囊未進入陰囊，腹橫筋膜和腹股溝管后壁完整)[11-12]。腹膜缺損的大小是區分疝早期和真性隱匿性疝的衡量標準。判斷隱匿性腹股溝疝是否存在、有無必要處理，關鍵是觀察疝環局部區域有無腹橫筋膜的薄弱或缺損、缺損大小以及有無不適癥狀。在常規體格檢查時，Valsalva動作可以幫助醫師進行診斷，在腹腔鏡下，通過調節氣腹壓力大小模仿Valsalva動作產生的效應，觀察不同壓力下腹股溝區可疑腹膜凹陷是否隨氣腹壓力變化，如果凹陷區域有明顯外凸或回縮，即可明確隱匿性腹股溝疝的診斷[13]。

無論是疝早期(初發疝)還是真性隱匿性疝都是癥狀性腹股溝疝的發展階段，不同性別、年齡、體質指數的患者隱匿性疝的發展轉歸差異較大，需要結合具體癥狀和病史對處于不同時期的隱匿性腹股溝疝特點加以區分鑒別，明確診斷。

1.2隱匿性腹股溝疝的輔助檢查 隱匿性腹股溝疝診斷不明的情況下盲目手術會造成醫療資源浪費和增加患者負擔，導致醫療糾紛。因此，通過對腹股溝區腹膜缺損、癥狀體征的鑒別，排除可能存在的疾病，明確隱匿性腹股溝疝的診斷是選擇合理治療方式的前提。有癥狀的隱匿性腹股溝疝可以選擇手術治療以減少主訴和預防并發癥發生，無癥狀的隱匿性腹股溝疝常需要借助B超、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、疝造影、腹腔鏡探查等檢查技術明確診斷[14]。

B超可以清楚識別腹壁下動脈和恥骨結節等解剖學標志，借此判斷腹股溝疝類型和疝內容物，疝內容物為腸管表現為蠕動，如果是脂肪則表現高回聲。2018版《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[15]建議當腹股溝區出現隱匿性疼痛或可疑腫脹診斷不明時，首選超聲檢查。B超具有無創、價廉、方便、應用廣泛的優點，但其準確性有賴于操作者的熟練程度。有研究顯示B超檢查隱匿性腹股溝疝的敏感性、特異性、陰性預測值較差，尤其是伴有慢性盆(腹)腔疼痛的患者[16-17]。B超陽性預測值可以提高隱匿性腹股溝疝的診斷準確性，一項研究顯示其陽性預測值達85.6%(95%CI76.5%～92.7%)，另一項研究則報道超聲診斷符合率達100%[18]。B超可以區分隱匿性股疝和隱匿性腹股溝疝，準確度達94.4%～99.1%[19]，B超診斷隱匿性股疝的陰性預測值為92%，可以有效排除股疝[20]。

CT用于診斷復發疝和閉孔疝的效果優于B超，MRI鑒別軟組織疾病如運動型疝更有優勢[21-22]。但其價格較高，而且存在放射線暴露的風險，不適合孕婦等特殊人群，MRI不適合患有幽閉恐懼癥的患者。研究顯示影像資料初次報告和再次報告結果差異有統計學意義，對于有腹股溝或盆腔癥狀的患者，應加強鑒別，不能過度依賴報告結果[23]。此外，可以通過調整患者體位為俯臥位，提高CT對隱匿性腹股溝疝的檢出率和確定疝類型的準確性[24]。疝囊造影也稱腹膜造影，影像表現有細長型和廣口型兩種形態，前者常不含內容物，而后者常有大網膜或腸管疝入。部分研究者將疝囊造影作為診斷隱匿性腹股溝疝準確性的標準[25]。由于疝囊造影存在有創、過敏、出血、誤入腸管、損傷臟器的風險，只有部分研究人員開展此項檢查，目前這項操作在國內并非主流[26]。

腹腔鏡探查將診斷與治療結合，手術同時探查對側腹股溝區，可以明確隱匿性疝及鑒別疼痛原因，而且可以發現半月線疝(Spegilian疝)、臍疝、股疝、閉孔疝、腹壁疝、Pantaloon疝等其他類型的隱匿性缺損[27]。腹腔鏡探查是明確隱匿性腹股溝疝診斷的“金標準”，患者在接受腔鏡探查前應盡量排除其他相似癥狀和可能的疾病[28]。

2 隱匿性腹股溝疝的治療

近年來隱匿性腹股溝疝治療的爭議主要集中在同期手術修補、保守觀察等待、預防性健側修補3方面，不同治療方案適用的條件和范圍有限，必須針對患者的具體情況制訂個體化治療策略。

2.1選擇手術治療方案 手術治療的適應證主要包括以下3方面：①真性隱匿性疝，腹膜缺損直徑>3 cm 且深度>2 cm，患者有明顯的局部腹膜缺損或較大的凹陷性薄弱，腹腔內容物更容易疝入其中，出現臨床癥狀的概率較早期疝高。②急性疝事件，在處理急腹癥中發現的隱匿性腹股溝疝時，李耀鋒等[29]對內徑<1.5 cm的疝單純縫合，內徑>1.5 cm選擇疝囊高位結扎+自體組織加強后壁，與同期無張力疝修補術患者相比，復發率和感染率比較差異均無統計學意義。說明急腹癥中的隱匿性腹股溝疝可以選擇合適的手術方式同期修補疝缺損。③隱匿性腹股溝疝癥狀明顯，影響正常生活、工作，為避免后期手術增加的風險和醫療資源浪費，優先選擇手術治療。

治療隱匿性腹股溝疝的術式有多種，包括經腹膜前腹腔鏡疝修補術(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)、經腹診斷性腹腔鏡檢查聯合TEP修補術(transabdominal diagnostic laparoscopy and TEP,TADL-TEP)等，前提是要了解各種術式的優缺點和適用性。TAPP適用于雙側腹股溝疝、前入路復發疝、隱匿性腹股溝疝，優點在于操作空間更大，可以清晰地觀察兩側腹股溝區和腹內情況，容易辨認方向和解剖結構，容易分離疝囊和腹膜前間隙，學習曲線短，易于推廣；缺點在于發生血管和內臟損傷及戳孔疝的比例略高于TEP，術后粘連導致腸梗阻，或腸管損傷，高碳酸血癥，需要縫合腹膜[30-31]。TEP適用于雙側腹股溝疝、切口疝、隱匿性腹股溝疝，優點在于不進入腹腔，發生血管內臟損傷概率低，不會發生術后腹腔粘連，不需要關閉腹膜，所以手術時間更短且術后疼痛更輕；缺點在于技術難度大不易掌握，學習曲線長，操作空間小，容易造成腹膜穿孔，產生氣腹和皮下氣腫，中轉率較TAPP高，在主動探查過程中有過度解剖的劣勢，可能導致小的直疝和股疝出現，造成假陽性率。有研究發現TEP治療單側腹股溝疝時同時探查對側的發生率與未探查時的發生率相似，因此TEP手術時不進行對側探查是合理的[32]，如果檢查發現對側存在隱匿性疝，TEP同時修補對側腹股溝疝也不會增加致病率[33]。TADL-TEP的主要價值在于結合了腔鏡可視性好和TEP并發癥少的優點，既可以探查腹腔、避免過度解剖和不必要手術，又可以減少進腹帶來的不利影響。但缺點在于對操作者的要求高，經濟成本比單獨的TAPP或TEP高，醫師必須應對殘余氣腹及其帶來的腹膜外修補并發癥。Koehler[34]采用TADL-TEP檢出9例漏診的隱匿性腹股溝疝，改變了26%的患者手術入路，排除了17例不必要的對側TEP修補，使雙側疝修補率從31%下降到25%。國外英國國家衛生與臨床優化研究所指南推薦TAPP作為單側腹股溝疝的一線手術方式[35]。對于成人隱匿性腹股溝疝，并無所謂的“最佳金標準術式”，具體術式的選擇應結合醫師經驗及患者具體情況考慮。

2.2選擇保守治療方案 保守治療主要適用于以下情況：①隱匿性疝直徑、深徑較小，尚屬于疝早期階段，無疝內容物進入；②局部區域無明顯癥狀，且完成Valsalva動作過程中無腫塊突出；③病程進展緩慢的年輕患者和高齡患者；④無糖尿病、高血壓等基礎代謝疾病，無慢性便秘、慢性咳嗽等疾病；⑤患者自愿接受觀察治療。

所有隱匿性腹股溝疝常規手術修補是沒有必要的，對于疝早期和無明顯臨床癥狀的患者觀察等待是一種安全、合理的治療策略，尤其適用于疝隱匿時間長而無明顯變化的年輕患者，但是患者應該被充分評估手術轉化率并告知可能的風險因素[36]。Chung等[37]對80例疝患者隨訪7.5年，46例患者接受手術治療，其中33例主要原因是疼痛，2例急性疝，Kaplan-Meier法估計1年、5年、7.5年轉化率分別為16%、54%和72%。在Fitzgibbons等[38]的研究中，隱匿性腹股溝疝患者10年累計手術轉化率約68%，導致轉化的主要原因是疼痛，有3例急性疝，無死亡病例。在觀察等待過程中，手術轉化率與疼痛感、疝囊增大、急性疝事件密切相關，長期隨訪發現手術轉化率會隨年齡的增長而增加。因此評估隱匿性腹股溝疝保守治療的風險時，尤其是老年患者，建議同期修補，必要時預防性健側修補[39]。制訂隱匿性腹股溝疝治療方案時患者的就診體驗，自身情況(如年齡、性別、疝類型、患病情況、經濟因素)均應考慮在內，要綜合分析觀察等待和同期手術各自的風險與獲益情況，風險較高則同期修補，風險可控則觀察等待。雖然觀察等待會增加手術轉化風險，可能導致急性腹股溝疝和內臟器官嵌頓、絞窄、壞疽、穿孔，甚至更嚴重的并發癥，但急性疝的發生率相對較低，不能因為上述風險盲目擴大手術指征[40-41]。

2.3選擇預防性健側修補方案 對健側預防性修補主要針對的群體是老年人和二次手術風險較高的患者。多數研究人員不建議常規預防性的修補腹股溝對側，但建議患有直疝缺陷和肌肉強度低的老年患者預防性修補，尤其是患有慢性支氣管炎、哮喘、慢性心力衰竭等心肺疾病和前列腺疾病的老年男性[42]。有研究顯示雙側腹股溝疝在不同年齡階段的發生比例為25～34歲31%，65～74歲40%,大于75歲59%，年齡越大的單側腹股溝疝患者越應高度警惕對側隱匿性疝存在的風險[43]。單側疝修補手術同時應進行雙側腹股溝區探查，但預防性健側修補手術的選擇應與已知的風險相平衡，既要避免無效手術，又應警惕漏診風險。

3 結 語

診斷成人隱匿性腹股溝疝的關鍵是明確定義和制訂統一診斷標準。通過提高各種檢查技術的敏感性、特異性，合理選擇檢查手段，可以較為準確的鑒別其他相似癥狀和疾病，為制訂后續治療策略提供參考。然而，目前針對成人隱匿性腹股溝疝患者的風險評估、量化體系還不完善，特殊人群的檢查、治療手段還有待創新。單側腹股溝疝患者對側腹股溝區是否選擇探查，以及采取何種方式探查最有利，隱匿性腹股溝疝患者是選擇觀察等待還是同期手術，擇期手術還是預防性修補仍存在爭議。進一步研究解決上述問題，可以幫助醫師和患者避免過度醫療和經濟消耗，同時又能避免患者急性疝事件發生和二次手術的風險。