傳統醫學的經驗知識及其考核

葉梗梗

在中國談論中醫的時候，常會有一種“庸醫論”。持這一論調的人幾乎將所有中醫的誤診誤治都歸咎于庸醫。這使得“庸醫論”近乎成為了一種萬金油式的辯護理由。其言外之意無非是中醫的理論很完美。此完全無視中醫理論的模糊性是造成中醫療效對于醫師經驗和技藝高度依賴的根本原因。這種論調還進一步延伸至對中醫藥毒性的認識上。即認為中藥的毒性反應(toxic reaction)都是庸醫們藥物配伍不當所造成的。言外之意，中藥的毒性完全可以用藥物之間的適當配伍來相互抵消。且不說古人對藥物毒性的分析技術相當落后，而且由于人體和疾病的復雜性，即使理論上真的可以，實踐中也很難完全做到。因此，傳統醫學對經驗知識的高度依賴是我們必須認真對待的問題，由此帶來的誤診誤治問題也是我們必須認真解決的問題。而經驗知識的考核則是其中的核心問題。

1 何為經驗

本文討論的所謂“經驗”既非哲學意義上的，也非一般意義上的，而應屬于隱性知識(tacit knowledge，亦有譯成意會知識或默會知識等)的范疇。隱性知識的主要特點是很難用語言、文字和圖表等表達，即通常所說的只可意會不可言傳。隱性知識的另外一個主要特點是個人性，它很難向社會廣泛傳播。如僅能通過類似“師徒傳授”的方式向少數人傳播。與隱性知識相對應的概念是顯性知識/明言知識(explicit knowledge)，為可容易表述和廣泛傳播的知識。這種知識有能共享、便于交流等特點。

波蘭尼[1]說：“意會知識可以通過意會來獲得，而明言知識則必須通過被意會地理解或應用來獲得。因此，所有的知識，或者是意會知識，或者根源于意會知識。一個全然明言的知識是不可想象的。”故所有知識都有意會的成分，沒有純粹的明言(顯性)知識。以醫學為例，有些病雖然有清晰、準確的定義，但實習醫生如果從來沒有遇到過這種病，那么他在診斷的時候，就有可能根本想不到病人會患這種病，因而造成誤診。所以，顯性知識也必須通過實踐來學習。

波蘭尼學說的重點主要是從哲學角度質疑知識的客觀性。另外，還有很多研究者從管理學角度來研究個人和組織的隱性知識，以及隱性知識與顯性知識的相互轉化等。其中，隱性知識的顯性化(隱性知識轉化成顯性知識)是較重要的研究內容。由于隱性知識的概念沒有嚴格、統一的定義，故有人認為隱性知識不能顯性化，也有人認為隱性知識可以顯性化。我們姑且認為有些隱性知識是能顯性化的，而有些則是不能顯性化的(如上述臨床經驗的例子)。本文所討論的傳統醫學經驗知識只是那些可以通過提高理論和技術水平來顯性化的隱性知識。以下舉例說明這些經驗知識的主要類別。

1.1 未量化的變量

受測量技術的限制，尚未量化的，但用經驗可以大致確認的變量(主要指癥狀、指征和藥效等)。例如，中醫的舌苔厚度、陰虛及腎虛的程度、藥效(熱有多熱、寒有多寒)及藥的毒性(小毒是多小、大毒是多大)等。盡管現代醫學也使用許多未量化的變量，如精神疲憊、乏力、腰酸等。但這些變量一般都不是診斷和決策的決定性變量。且現代醫學在診斷和治療決策中大多盡量使用數值變量，而傳統醫學使用的幾乎都是未量化的變量。一般認為，這是造成中醫誤診誤治的一個重要原因[2]28,[3]24。有證據也表明中醫診斷指標的量化有助于提高中醫師的診斷水平[4]。

1.2 定義模糊的概念

模糊的概念，如某些生理、病理概念等。典型的例子是傳統醫學的脈象。以中醫為例，由于脈象等診斷概念至今無法用可測量變量來定義，致使不同醫師診斷的一致性較差[5-8]。尤以脈象最為突出，說明不同醫師所理解的脈象是有一定差異的。而且，這種差異究竟有多大，醫師們自己也并不清楚，甚至師徒之間都很難保證完全一致。故師徒之間傳授脈診有：“非得負笈從師，耳提面命不可”[9]之說。這說明人與人之間對脈象的理解是很難溝通而達成完全一致的。每一個醫師都只能用自己的經驗來固化各種脈象的概念，并在自己的頭腦中形成“印象”式的記憶。這種只能存在個人頭腦中的印象不能完全表述清楚，也不可能從書本中學到。

此類模糊的概念在中醫等傳統醫學理論中大量存在。特別是一些非常基本的概念仍然有很多存疑，如中醫的脾是現代醫學的胰腺還是脾臟，或兩者之合。主流教科書中雖然大致定為胰腺，但也兼收了其他觀點[10]。

1.3 理論本身的模糊性

理論的模糊首先源于上述概念的模糊，其次源于對概念之間關系的描述也很模糊。如中醫典籍大都言簡意賅，加之古漢語的省略和歧義現象較多，以及使用各種不嚴謹的修辭手法等，給后代理論家和醫師帶來了極大的想象空間。古代著名醫家的典籍也分為諸多的門派，很多流派甚至在理論框架上都與主流界大相徑庭。這種在理論上的不嚴謹，必然需要用經驗來充實。這就使得“中醫學各個具體概念中自身的內涵沒有邏輯關系，往往幾個功能各行其事，不僅與‘形態結構’沒有必然聯系，功能之間也缺乏統一的聯結而互相游離。每當我們用到它哪個功能時便可信手拈來，其他的便可‘忽略不計’”[11]。

這種模糊性或許有其一定的合理性。因為人體是一個復雜系統，存在高度的不確定性。過于嚴謹的醫學理論不僅不能消除不確定性，反而可能會束縛經驗的手腳，從而使醫師的“技藝”難以充分發揮。而且，嚴格的技術規范還會降低診斷的效率，在有些情況下反而會造成延誤的惡果。有人也認為“中醫的核心技術望、聞、問、切”等屬于“經驗的技術”，是“難以轉化為科學的技術”的。否則中醫會“失去其本體，中醫作為醫學體系不復存在”[12]。但畢竟，技藝高超的神醫鳳毛麟角，不可多得。因而理論的模糊性勢必讓那些“庸醫”們放任所為，使誤診誤治貽害無窮。一種醫學如果從整體上不能很好地解決甄別庸醫和誤診誤治的問題，則不僅其“本體”之傳統可能會隨其整體消失而失傳。更不幸的是，這種傳統可能還會被用心險惡的商人所利用，成為謀財害命的辯護依據。不久前發生的“鴻毛藥酒”事件[13]本質上就是廠家利用中藥在藥效和不良反應方面的模糊性而鉆了法律的空子。故“醫者的一些貽誤與中醫本身的弊病有關，只要認識和克服這些弊病，醫者是可以不犯或少犯錯誤的。”[2]31一般認為，傳統醫學模糊性的一個很重要的原因在于古代科技水平的落后。傳統醫學需要與時俱進，用現代科技來消除這種模糊性。如中醫的診斷“不能永遠停留在‘三個指頭，一個枕頭’的水平上，可以采用‘拿來主義’，應當積極引進聲、光、電、磁等現代科學儀器和技術，使之為我所用，以提高診斷的準確性、客觀性。”[14]另外，普遍認為中醫藥的標準化是重要的發展方向[15]。

1.4 解釋性知識

筆者可以將傳統醫學的理論和知識大致分為以下三類：(1)學界主流普遍認為可以用現代醫學知識解釋的。這部分內容被大部分學者和醫家認為屬于已證實、已接受的。(2)雖然暫時未知及尚未證實，但仍然被學界主流普遍認可的。這部分也包括一些基礎理論，如中醫的陰陽理論等。(3)學界主流普遍不能接受的解釋性假說，但個別醫師或流派仍然會在臨床實踐中使用的知識。現代醫學也有很多解釋性的假說，在臨床實踐中會根據情況和醫師經驗來決定是否適用。受古代科技水平的限制，傳統醫學注重宏觀分析，對“病因病理缺少微觀分析”[3]23，而經常代之以推測性的解釋。這種解釋性知識，尤其是上述第(3)類解釋性知識，雖然也屬于明言知識，可以用語言表述，并在古代典籍中多有記述，但卻源于個人經驗，具有任意性。

1.5 未標準化的技術

由于藥物的生產沒有嚴格規范的標準，加之天然藥物成分、生長條件、采收、加工的復雜，致使藥物的質量難以把握，藥效也沒有嚴格的檢驗手段。故不同醫師的藥效經驗可能存在很大差異，給治療效果帶來極大的不確定性。

1.6 醫師不成熟的診斷思路和治法

如用藥劑量、不同的醫師擅長使用不同的藥物、治療策略等。此類個人經驗尚在摸索之中，有待進一步積累經驗，從而形成更加成熟的規范。

以上經驗知識涉及到診斷、治療和藥效等三個方面，有待驗證和顯性化，以消除不確定性，減少誤診誤治。然而，這些經驗知識的顯化絕非一朝一夕能完成。故在短期內，我們只能通過提高醫師的經驗技藝水平來減少療效的不確定性。

2 經驗與誤診誤治的關系

在此，對本文所討論的誤診概念做一下說明。一般來說，人們在討論誤診時都主要強調的是人為責任。但在本文主要討論的是醫學理論的責任。主要包括醫學理論的模糊、錯誤和無知等。其導致的結果是不可治、誤治、延誤和治療無效等。人為的責任和醫學理論的責任，這兩者之間的界限是模糊的，沒有嚴格的界限。有些人為的責任也在一定程度上有醫學理論的責任。如上述診斷指標沒有量化的問題。為了以示區別，本文中使用誤診誤治一詞來表示所討論的誤診概念與一般意義的概念是不同的。

假設總體誤診誤治率為e(0%～100%)，考慮與e有關的主要有以下幾個相互獨立的因素(變量)：醫師在診治過程中對于經驗技藝的依賴程度，本文用D(0%～100%)表示；醫師總平均經驗技藝水平，用S(1級～10級)表示；醫師總體理論水平，用T(1級～10級)表示。則一般可以認為這些變量大致有這樣的關系：

此處k、α、β、γ均為大于0的常數，即醫師的理論水平和經驗技藝水平越高，對經驗技藝的依賴越低則誤診誤治率就越低。顯然，這里變量D主要取決于醫學理論知識：未顯化的經驗知識越多，D值就越大。這也是本文主要關心的問題。當D值較高，且e值較低時就需要提高醫師的經驗技藝水平S來補償。現代醫學之循證醫學的主要目的就是要降低D值，并最終降低e值。傳統醫學在這方面似乎還沒有什么可行的好方法，其D值似應高于現代醫學的。近幾年來，中國的中醫教育從“學院制”向傳統的“師承制”回歸[16-19]，從某種程度上來說，就是在借鑒現代醫學的過程中，因降低D值的失敗，而不得不通過提高S值來補償。這也說明，這么多年來中醫藥現代化所走的坎坷之路沒有走通。但是，筆者希望這一次回歸師承制不是一種退縮，而是暫時回到原點，重新探索新的現代化之路。

根據一些中醫典籍的內容推測，在古代和近代的中國，傳統中醫的誤診誤治問題也可能是很嚴重的。據統計：“中醫經典《傷寒雜病論》的六經部分398條原文中，有120余條談到誤治，誤治條文約占全文的1/3。宋代醫家許叔微撰寫的《傷寒九十論》載了89個醫案，其中因誤診誤治的病例31個，超過了30%。”[3]2另據統計，《傷寒論》中“所載113方中，應對誤治的經方達一半以上”[20]。另外，在記錄了清代著名醫家葉天士臨床經驗的《臨證指南醫案》中總共有病例457條，其中誤診誤治的醫案有103條，占22.5%[3]3。這些記載的誤診病例中有相當一部分也是著名醫家的失手。當然，這也不一定說明這些著名醫家實際的總體失誤比例就一定是這么高。這些典籍中之所以記載這么多的誤診案例，除了是對誤診的重視以外，也可能是為了給后人留下經驗。另外，在其他的中醫古籍中，也有直接揭露當時誤診誤治的現象。如明朝虞摶著的《醫學正傳》中有：“每憾世醫，多蹈偏門，而民命之夭于醫者不少矣。”清代醫家葉天士在《臨證指南醫案》中談到服補藥時說：“諸前輩無不以服補肺藥為戒，所以死者絕少；目今吐血者十人而五，不服藥者無不生，服麥冬五味者無不死，此雖時令使然，而藥誤亦不少也。”清朝的吳鞠通在其《溫病條辨》中嘆醫師醫術不精道：“嗚呼！生民何辜，不死于病，而死于醫，是有醫不若無醫也，學醫不精不若不學醫也。”這些都在一定程度上反映了當時中醫的誤診誤治率可能很高。所以，如果過去的傳統中醫主要以師承制為主，那么，現代中醫回歸傳統的師承制所能解決的問題可能是十分有限的。

3 經驗知識的考核

現代醫學在診斷、治療和藥效三個主要方面分別有嚴格的標準、規范和驗證方法。例如，用各種生化實驗和影像技術驗證診斷結果，用臨床試驗驗證藥效，以及用統計分析驗證治療策略等。這種分而治之的驗證方法雖然不一定能使總體療效最優，但也能在一定程度上保證基本的總體療效。而傳統醫學在診斷、治療、藥效和藥物生產等過程中至今都沒有很成熟的驗證技術。這其中以診斷的問題最為突出。例如，患者非常重要的診斷信息——脈象無法作為證據存留。一旦發生問題，診斷這個環節則基本上沒有什么復盤的機會。故傳統醫學的療效還無法像現代醫學那樣，分成多個模塊來分別獨立地驗證。換句話說，傳統醫學的醫師只分別考核三個獨立科目是遠遠不夠的。

據考證，我國“早在周代即已建立醫生平日臨床治療效果的記錄制度，年終時總結其治愈率高低，據以評定醫師。其技術水平的優劣，及給薪水之薄厚，可以說是中國醫事考核的開端。此后，歷代基本沿襲這一考核辦法。”[21]據《周禮》記載：“……歲終稽其醫事，以制其食。十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下。”其意為年終以五個等級考核評定醫生(僅限官醫)，并依此定俸祿多少。似失誤率在40%(含)以內是可以接受的。不得不說，40%的失誤率是相當高的。醫師有這么高的失誤率還能拿國家俸祿，可見當時的傳統醫學診療經驗真的是難以把握的。之后，筆試“自南北朝官辦醫學教育出現后”才有[21]。另外，宋朝太醫局(相當于現在的國立醫科大學)的“學生在學期間為使理論與實踐緊密結合，除課業學習外，還要參加臨診，輪流為太學、律學、武學的學生及各營將士治病，年終根據每個學生的臨床記錄考察其成績，按療效高低分為上、中、下三等，其失誤多者，酌量輕重給予處罰，嚴重者勒令退學。”[21]在《唐六典》中有記載：“凡醫師、醫正、醫工療人疾病以其痊多少而書之以為考課。”由此可見，古人深知醫學的復雜性和臨床經驗的重要性，因而才建立如此嚴峻的考核制度。

從上述文獻中，大致可以管窺其考核制度的核心是注重考核日常實際的臨床療效。這顯然是值得我們現代考核制度借鑒的。尤其是在當今中醫教育回歸師承制后，非常需要一個對于各種門派，包括“學院派”和“民間高手”等都公平的考核制度。而日常臨床療效的考核對各種門派來說是最公平的。醫師需要努力掌控各種不確定性因素，包括藥效。也就是說，醫師需對自己所選購或自己生產/配制的藥物有足夠的了解，并對最終的療效負責。

在當今時代的語境下，可以設想這樣的考核制度應主要遵循以下幾個原則：(1)將日常臨床療效的考核作為各種考核的主要科目。包括執業醫師的資格考核、從業醫師的日常和晉升考核等。(2)要求醫師日常要有詳細的病案記錄，包括對患者的回訪等。學徒的病案記錄還應包括師父的點評等。原則上，越是低年資的醫師，其病案記錄就越需要詳細。(3)在執業醫師的資格考核中，除了要審查學徒規定年限的病案記錄以外，還要有現場的臨床療效考核。例如，可讓受試者現場為多個匿名患者診治。監考官可以在現場質詢受試者。為保證患者的安全和利益，如有必要，監考官在與受試者的師父商榷之后，可以當場否決其治療方案。治療實施后，由監考官在規定的時間回訪患者并給予綜合評分。(4)關于監考官的選擇問題，建議在各地建立首席醫師制度。將醫師分為首席、最高級、高級、中級和初級。由上級醫師負責定期考核下級醫師。但初級醫師的資格考核由高級醫師以上負責。首席醫師和最高級醫師需向公眾公布所有病案，以接受監督，以及供下級醫師學習。

顯然，這種考核制度會給醫師增加很大壓力，也會增加很多管理成本。但為了廣大患者的利益，這是值得的。從歷史發展的視角來看，這也是一種醫療制度向傳統的回歸，或者說是與當前回歸師承制相配合的改革措施。