門診會(huì)話中家屬參與診療的作用研究*

張 帥 吳 迪

在當(dāng)代醫(yī)療系統(tǒng)日趨復(fù)雜[1]和我國(guó)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的情況下，良好的醫(yī)患溝通對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系的作用越來(lái)越明顯[2]。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)患交際的典型模式是醫(yī)生與患者對(duì)話的二元交際[3]，但真實(shí)的醫(yī)患交際要遠(yuǎn)比醫(yī)患二元對(duì)話復(fù)雜得多，第三方或多方常會(huì)參與到醫(yī)患交際中，所以真實(shí)情況下的醫(yī)患交際更常是“醫(yī)生-患者-家屬”的三方交際[4]。

醫(yī)療領(lǐng)域的人際溝通和醫(yī)患互動(dòng)研究早已受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注，綜觀前人研究，國(guó)際對(duì)醫(yī)患互動(dòng)的研究主要集中在社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)等領(lǐng)域，語(yǔ)言學(xué)領(lǐng)域?qū)︶t(yī)患互動(dòng)的研究則起步較晚，且選題寬泛，研究方法各異[5]。對(duì)三方或多方醫(yī)患交際的研究已成為醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、社會(huì)學(xué)、應(yīng)用語(yǔ)言學(xué)等多種學(xué)科的研究熱點(diǎn)，但是國(guó)內(nèi)少有研究觸及家屬在醫(yī)療領(lǐng)域人際溝通和互動(dòng)研究。目前的家屬陪同就診主要針對(duì)兒童、老年人、認(rèn)知障礙的患者(如癡呆癥患者、癌癥患者和非母語(yǔ)患者)就診的情況，這些患者不(完全)具備獨(dú)立表述和判斷能力，或患有特殊重疾或由譯者不加評(píng)論地單純翻譯[6]。然而，國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域中常見(jiàn)的、患者具備與醫(yī)生獨(dú)立交流能力的家屬參與的交際卻少有研究。基于自然發(fā)生的醫(yī)患門診會(huì)話，本文探索門診會(huì)話的參與者(醫(yī)生-患者-家屬)如何共同建立門診交際和實(shí)現(xiàn)診療目的，重點(diǎn)探究家屬在診療過(guò)程中所用的話語(yǔ)策略和實(shí)現(xiàn)的社會(huì)語(yǔ)用功能。

1 語(yǔ)料和研究方法

本文分析的語(yǔ)料來(lái)自于筆者建立的醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料庫(kù)，基于對(duì)患者隱私的考量，語(yǔ)料收集主要以錄音的方式，收集了一家三級(jí)甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、外科、心腦血管科和中醫(yī)科等多個(gè)科室的門診會(huì)話，約6小時(shí)的78個(gè)醫(yī)患會(huì)話錄音片段，基于Jefferson[7]的轉(zhuǎn)寫符號(hào)，進(jìn)而轉(zhuǎn)寫了約9.6萬(wàn)字。出于隱私保護(hù)，醫(yī)患雙方的姓名和醫(yī)院名將被替代。本文所關(guān)注的醫(yī)患會(huì)話發(fā)生在門診中，由當(dāng)值醫(yī)生、患者和家屬實(shí)現(xiàn)的會(huì)話交際互動(dòng)，不涉及醫(yī)生間、醫(yī)護(hù)間等其他類型的交際。另外，心理科和精神科話語(yǔ)具有治療疾病的特殊作用，與普通門診會(huì)話大有不同，這兩個(gè)科室的醫(yī)患會(huì)話亦不在本文考察范圍內(nèi)。

作為一種尊重言語(yǔ)交際事實(shí)的研究視角，會(huì)話分析(conversation analysis，CA) 作為研究人類言語(yǔ)交際的最有力的分析手段之一，已成為國(guó)際上研究醫(yī)患會(huì)話普遍使用且最有效的研究方法[5]。從會(huì)話分析的視角開(kāi)展研究是對(duì)現(xiàn)有研究的有益補(bǔ)充，因?yàn)檫\(yùn)用會(huì)話分析的研究方法能夠揭示一些其他研究方法尚未發(fā)現(xiàn)的規(guī)律和特點(diǎn)[8]。在話語(yǔ)的序列中，某種話語(yǔ)或行為在不同會(huì)話個(gè)案中總會(huì)穩(wěn)定地引起對(duì)方一種或幾種話語(yǔ)或行為決定了其后的話語(yǔ)或行為的序列[9]。

2 結(jié)果分析

綜觀以往對(duì)多方參與醫(yī)患會(huì)話的研究發(fā)現(xiàn)，家屬的角色主要是替患者交流、為患者交流和關(guān)于患者的交流(speak on behalf of,for and about patients)[3]。對(duì)在三方交際中家屬所扮演的角色一直是重要的關(guān)注點(diǎn)。前人的研究主要集中探討兒科和老年科中的家屬參與交際的角色和作用[10-12]。其他對(duì)三方或多方參與醫(yī)患交際的研究主要關(guān)注患者的健康現(xiàn)狀、年齡和家屬參與到交際中的原因和認(rèn)知能力等方面[13-14]。考慮到兒童和老年人的認(rèn)知、社交和語(yǔ)言能力的不足，家屬參與程度更高，甚至對(duì)診療有更大的控制力[3]。本文將研究的科室范圍拓展，關(guān)注除兒科和老年科以外的其他一般科室的門診會(huì)話，這種多科室的語(yǔ)料選擇更能體現(xiàn)研究的普遍性。本文從不同的視角分析家屬參與到醫(yī)患交際中所使用的語(yǔ)言和交際策略。通過(guò)對(duì)語(yǔ)料的研究發(fā)現(xiàn)，在門診會(huì)話中，家屬參與醫(yī)患交際主要通過(guò)提問(wèn)、回應(yīng)、提供信息等。在交際中扮演了不同的角色，實(shí)現(xiàn)了不同的社會(huì)語(yǔ)用功能：提供信息，分擔(dān)責(zé)任；提出疑問(wèn)，參與決策；提出話題，表示建議。

2.1 提供信息，分擔(dān)責(zé)任

醫(yī)患交際的研究表明大量的問(wèn)答存在于醫(yī)患會(huì)話中[15]，醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)大量的涉及患者身體、情緒和事實(shí)的問(wèn)題，以期患者回應(yīng)。在多方會(huì)話中，患者依然是優(yōu)先的回應(yīng)者[3]，他們是更具有權(quán)利做出回應(yīng)和承擔(dān)責(zé)任的一方。作為患者回應(yīng)的補(bǔ)充，家屬的回應(yīng)有助于闡明患者的回應(yīng)，體現(xiàn)了其對(duì)問(wèn)題的理解并對(duì)此做出反饋，表明了家屬參與交際的積極性和對(duì)患者的關(guān)切。

案例1:節(jié)選一對(duì)老年夫妻(男患者60歲左右，女為家屬，65歲左右)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生詢問(wèn)病史階段問(wèn)題的回應(yīng)。

45醫(yī)生：還有其他病么，高血壓、糖尿病什么的

46患者：沒(méi)有什么

47醫(yī)生：有么

48患者：外觀？

49醫(yī)生：不是，你最近有沒(méi)有(疼)史

50家屬：沒(méi)有，查的沒(méi)有

51醫(yī)生：沒(méi)有是吧

52家屬：嗯 查的沒(méi)有

53醫(yī)生：盡量 [的

54家屬： [照的心電圖，咱不大懂反正是

55醫(yī)生：就是你自己感覺(jué)有沒(méi)有明顯

56患者：我覺(jué)得沒(méi)病，他就是說(shuō)又是冠心病了，么病都有，誰(shuí)知道()，做過(guò)心電圖，做過(guò)冠心病=

57家屬：都沒(méi)事

58患者：=做過(guò)血糖，做過(guò)糖尿病，讓我住的院，又不是糖尿病，()我那個(gè)是多少，五點(diǎn)幾，五點(diǎn)一么，五點(diǎn)一不正常么

59醫(yī)生：行，你躺下吧，躺下吧

案例1體現(xiàn)了患者和家屬共同參與、協(xié)作組建對(duì)醫(yī)生問(wèn)題的回應(yīng)以及家屬對(duì)醫(yī)生問(wèn)題的回應(yīng)對(duì)交際的影響。第45行醫(yī)生對(duì)既往病史發(fā)問(wèn)，患者在第46行僅是籠統(tǒng)地回答了這個(gè)問(wèn)題“沒(méi)有什么”，患者對(duì)自身病史及病情的掌握處于K+狀態(tài)[16]，“言簡(jiǎn)”的回應(yīng)給交際帶來(lái)了不確定性。在門診會(huì)話中，參與者(醫(yī)生-患者-家屬)對(duì)知識(shí)的獲取和告知具有不同權(quán)利分配，承擔(dān)了不同的責(zé)任，這體現(xiàn)了知識(shí)域(epistemic domain)梯級(jí)上交際者的認(rèn)知狀態(tài)。這種相對(duì)位置狀態(tài)反映了交際者的認(rèn)知狀態(tài)(epistemic status)，處于較高位置的是K+狀態(tài)，較低位置的是K-狀態(tài)[16]。交際者認(rèn)知狀態(tài)是交際者對(duì)雙方的認(rèn)知地位的理解和據(jù)此作出的實(shí)時(shí)表達(dá)。鑒于此，醫(yī)生繼續(xù)發(fā)問(wèn)以尋求準(zhǔn)確信息(第47行的“有么”)。然而對(duì)醫(yī)生的發(fā)問(wèn)，患者并未意識(shí)到是對(duì)上一問(wèn)題(第45行)的重復(fù)，誤以為是繼續(xù)詢問(wèn)自己的病史，與“高血壓心臟病”身體內(nèi)部疾病相對(duì)應(yīng)的是身體表面的傷病，患者在第48行“外觀”作為插入序列來(lái)對(duì)醫(yī)生的問(wèn)題詢問(wèn)，想要明確醫(yī)生所問(wèn)的內(nèi)容。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者對(duì)自己的問(wèn)句理解有偏差，在第49行，醫(yī)生先用“不是”作為插入的問(wèn)答序列的答語(yǔ)回答患者的問(wèn)題，并結(jié)束了插入序列，然后重述(reformulation)了所問(wèn)，繼續(xù)發(fā)問(wèn)。此時(shí)，在第50行，家屬通過(guò)直接回應(yīng)醫(yī)生的重述問(wèn)題參與到交際中，用“沒(méi)有”來(lái)直接回答了醫(yī)生的問(wèn)題，接著，為了進(jìn)一步證實(shí)自己的回答，家屬又借以之前做的檢查結(jié)果作為引證(“查的沒(méi)有”)。對(duì)于家屬的回答，在第51行，醫(yī)生使用了回聲問(wèn)的一種變體形式“沒(méi)有是吧”用以再次尋求家屬或患者的確認(rèn)[17]。在第52行，家屬通過(guò)“嗯”肯定性地回答了醫(yī)生尋求確認(rèn)的問(wèn)題，并重復(fù)自己前一話語(yǔ)中的信息“查的沒(méi)有”，再次證實(shí)自己的推斷。在得到肯定性回應(yīng)后，醫(yī)生想要在第53行開(kāi)啟新的話論和提出新的話題，但很快就被家屬打斷，她再次發(fā)出信息，繼續(xù)上一話題。在第54行，家屬將(檢)“查”的內(nèi)容進(jìn)一步具體化(“照的心電圖”)，使用了模糊限制語(yǔ)(“不大”)并借對(duì)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的不精通(“咱不大懂反正是”)將回應(yīng)的確定程度降低，并為自己的回應(yīng)留有余地。此處需要說(shuō)明的是，家屬所說(shuō)的“照的心電圖”還是和患者來(lái)就診時(shí)的“頭暈/心慌”(所選語(yǔ)料未顯示)的癥狀相關(guān)，而非第45行醫(yī)生所問(wèn)的“高血壓糖尿病”的“其他病”。至此，醫(yī)生在第50行和52行得到的家屬的肯定性回應(yīng)又被家屬的模糊性回應(yīng)(第54行)打亂，所要獲取的信息又變得不再確定。因此，在第55行醫(yī)生再次重述了自己所問(wèn)的問(wèn)題，并通過(guò)使用“你自己”將問(wèn)題明確指向了患者，讓患者成為了優(yōu)先應(yīng)答者。患者識(shí)別出醫(yī)生的指向自己的意圖，在第56行對(duì)醫(yī)生的問(wèn)題做出回應(yīng)。而家屬在第57行再次參與到交際中來(lái)，并非直接回應(yīng)醫(yī)生的問(wèn)題，而是通過(guò)總結(jié)、再述患者的回答(“都沒(méi)事”)間接地參與。家屬的這次回應(yīng)直接打斷了患者的描述(第56行和第58行)，強(qiáng)行參與到醫(yī)生指向患者的問(wèn)題序列中。在第59行，醫(yī)生通過(guò)肯定性回應(yīng)標(biāo)識(shí)“行”表明自己已獲取了所需信息，并開(kāi)啟新的話論，開(kāi)始了檢查階段(“你躺下吧”)。

2.2 提出疑問(wèn)，參與決策

門診會(huì)話中，問(wèn)題常被用來(lái)獲取病癥、藥物等信息，有助于醫(yī)生收集病狀和做出診斷，也為患者訴說(shuō)自己病癥和釋放心理壓力提供了切實(shí)有效的方法。通常而言，鑒于醫(yī)療的機(jī)構(gòu)性特征，醫(yī)生往往是提問(wèn)者，患者或者家屬是回應(yīng)的一方。但是，患者和家屬也并非被動(dòng)地參與交際，他們也可針對(duì)醫(yī)生提供的診療判斷和建議發(fā)問(wèn)。家屬的提問(wèn)可以針對(duì)醫(yī)生和患者，主要是涉及藥物(如藥用目的、藥效等)、患者的病癥、檢查和其他實(shí)際問(wèn)題(如下次診療時(shí)間等)。有時(shí)，家屬的提問(wèn)直接或間接地影響或改變交際的方向，如例2。

案例2:家屬(女，37歲左右)陪伴患者(男，60歲左右)因頸椎疼就診。

79醫(yī)生：這個(gè)得做手術(shù)，頸椎引起來(lái)

80患者：昂

81家屬：得動(dòng)手術(shù)？

82醫(yī)生：嗯

83家屬：這手術(shù)大吧？那個(gè)：X主任？

84醫(yī)生：手術(shù)本身創(chuàng)傷不大

85家屬：創(chuàng)傷不大？

86醫(yī)生：嗯，但是精細(xì)

87家屬：昂=

88醫(yī)生：=精細(xì)，仔細(xì)

(省略30行)

118家屬：別的沒(méi)好辦法是吧？

119醫(yī)生：沒(méi)有，他應(yīng)該做手術(shù)了，卡壓的比較厲害，肌肉都有：：萎縮，是吧？=

120家屬：=萎縮，嗯

121醫(yī)生：當(dāng)然做之前還得做個(gè)肌電圖，哈

122家屬：哦

123醫(yī)生：做個(gè)肌電圖 [這個(gè)-

124家屬： [去年做過(guò)一次肌電-在那個(gè)中心醫(yī)院，他說(shuō)沒(méi)事兒

125醫(yī)生：去年做的：做過(guò)的肌電圖？

126家屬：哎

127醫(yī)生：那個(gè)時(shí)候，就-麻木了？

128家屬：哎，就是去年就-在中心醫(yī)院，他們讓查這里，他就說(shuō)沒(méi)大有事兒

129醫(yī)生：哦

130家屬：在中心醫(yī)院做的，看看不行

131醫(yī)生：這兒：卡壓的比較厲害了，是吧？

132家屬：嗯，行，回家商 [量

133醫(yī)生： [行吧？你：回去]再過(guò)來(lái)就行

134患者：哦

135家屬：謝謝你

案例2節(jié)選了醫(yī)生給出治療建議階段的醫(yī)生-患者-家屬的門診交際會(huì)話。第79行醫(yī)生給出的治療建議“做手術(shù)”雖然在第80行得到了患者的回應(yīng)，但并未被家屬認(rèn)可。此處第80行患者“昂”不能單純地理解為肯定性回應(yīng)，更像是對(duì)醫(yī)生話語(yǔ)表示理解的接收性回應(yīng)。第81行，家屬使用了回聲問(wèn)表示了驚訝[18]，這與自己對(duì)診療結(jié)果預(yù)期不一致，這可從第83行對(duì)手術(shù)性質(zhì)的問(wèn)題可以看得出。第85行，家屬再次使用了回聲問(wèn)，對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷繼續(xù)發(fā)問(wèn)，因?yàn)獒t(yī)生僅僅“創(chuàng)傷不大”的這一表達(dá)不能消除自己心中的疑慮。中間省略的30行是家屬對(duì)住院情況(床位、費(fèi)用、報(bào)銷情況)的詢問(wèn)。在第118行，家屬通過(guò)詢問(wèn)“別的好辦法”再次表明對(duì)診療結(jié)果的意外和一時(shí)難以完全接受，盡管在第119行醫(yī)生再次解釋了手術(shù)的必要性，在當(dāng)醫(yī)生要求“肌電圖”時(shí)，家屬再次抓住機(jī)會(huì)，通過(guò)敘述去年的情況和引用醫(yī)生的評(píng)價(jià)來(lái)表示不做手術(shù)的合理性。第125行和第127行是醫(yī)生詢問(wèn)去年做的肌電圖情況，家屬在第128行對(duì)醫(yī)生詢問(wèn)的那時(shí)病癥“麻木”做了肯定性回應(yīng)后，再次回到肌電圖話題上，并再次引證那時(shí)醫(yī)生的話語(yǔ)為自己后續(xù)的不做手術(shù)做合理性鋪墊。在第131行醫(yī)生再次描述現(xiàn)在患者的病況時(shí)，家屬以“嗯”作為回應(yīng)，不再是對(duì)醫(yī)生判斷的肯定性回應(yīng)，而是對(duì)醫(yī)生話語(yǔ)的反饋，并急切想要結(jié)束話論和序列，以“回家商量”為由作為結(jié)束交際的信號(hào)。值得注意的是，至此，在第134行，患者才參與到交際中來(lái)。對(duì)于自己的病況和治療方法，家屬的選擇和控制遠(yuǎn)大于患者，這也從側(cè)面反映了當(dāng)前的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，尤其是父母年紀(jì)較大，又無(wú)穩(wěn)定、較豐厚經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)時(shí)，兒女通常對(duì)父母的治療起到關(guān)鍵甚至決定性的作用。

在門診互動(dòng)中，家屬有時(shí)使用提問(wèn)、重復(fù)等話語(yǔ)策略質(zhì)疑患者或醫(yī)生的話語(yǔ)，甚至挑戰(zhàn)、否定對(duì)方的話語(yǔ)行為。有序、良好的互動(dòng)交際較少會(huì)出現(xiàn)這種有損對(duì)方面子(face)的話語(yǔ)和行為，但是在醫(yī)療背景下，由于機(jī)構(gòu)的特殊性，這種有損面子、不禮貌(impolite)的話語(yǔ)和行為也并非不常見(jiàn)，這與門診交際的特點(diǎn)密切相關(guān)。在門診就診時(shí)，家屬和患者帶有明確的交際目的，即以患者的診療為目的，而且受中國(guó)傳統(tǒng)中的“久病成醫(yī)”的影響，他們通常在就診前會(huì)提前為病情“把脈”，帶有一定的診斷和治療預(yù)期。當(dāng)他們的這種預(yù)期與醫(yī)生所做出的診療不完全一致時(shí)，交際的不和諧因素就出現(xiàn)，但是在這種預(yù)期還在可控范圍內(nèi)時(shí)，他們還是會(huì)遵從醫(yī)生的診療決定，通過(guò)問(wèn)句、重復(fù)等手段要求得到醫(yī)生的解釋、確定。這種交際上的不和諧，不僅影響到正常的門診互動(dòng)，更會(huì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不良的影響。

2.3 提出話題，表示建議

除了提問(wèn)和對(duì)問(wèn)題做出回應(yīng)，家屬還可在門診交際中提出話題和建議。話題是交際動(dòng)力的立足點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)，盡管話題被提出后，后續(xù)的交際可由交際參與者的任何一方進(jìn)行，但是在門診會(huì)話中，家屬在提出話題后，述題的角色也往往由自己或醫(yī)生承擔(dān)，患者參與程度會(huì)降低。

案例3:患者(男，45歲左右)和家屬(女，45歲左右)來(lái)內(nèi)科門診就診。

95醫(yī)生：開(kāi)五十毫克膠囊

96家屬：那大便問(wèn)題能解決？

97醫(yī)生：吃上藥不疼了就能解決，嗯 [：：

98家屬： [是嗎？

99醫(yī)生：另外就是 [你：：：=

100患者： [化驗(yàn)不疼了就行

101醫(yī)生：=你：：很有可能-這不好幾天不大便了，那現(xiàn)在便秘

102家屬：嗯

103醫(yī)生：便秘

104患者：昨天一-一使 [勁{ }

105醫(yī)生： [你想個(gè)辦法得

106家屬：嗯

(省略24行)

130醫(yī)生：啊，去吃上這個(gè)藥，如果要是半片兒能夠止住疼，就吃半片兒，要是半片兒止不住，就吃一片兒，這個(gè)藥一般是先從半片兒開(kāi)始吃，十二小時(shí)吃一次啊

131家屬：嗯嗯嗯

132醫(yī)生：就一天一片兒哈，如果吃了以后一天還不管 [用：=

133家屬： [加量

134醫(yī)生：=量不夠，就是一次吃一片兒，一天吃兩次

135家屬：昂：

136家屬：他這基本上需-需要注意什么恁？

137醫(yī)生：平時(shí)：：：平時(shí)別-別扭著就行了

138家屬：不是，他這-還給他烤烤電什么的嗎你說(shuō)？

139醫(yī)生：啊：都可以，那個(gè)慢：，沒(méi)有藥快， [是吧？

140家屬： [不是，他吃著藥，現(xiàn)在烤著電更[好嗎？

141醫(yī)生：[可以啊

142醫(yī)生：這個(gè)烤電啊=

143家屬：啊

144醫(yī)生：=正常人都有好處哈

145家屬：嗯

(省略20行)

165家屬：吃上藥不疼了慢慢地就：

166醫(yī)生：對(duì)

167家屬：行，不行先那個(gè)先拍拍片：解決這個(gè)大便的事兒

168醫(yī)生：對(duì)，對(duì)

169家屬：緩解緩解是吧？

170醫(yī)生：啊

171家屬：{走}就行了是吧？

172醫(yī)生：行好好好，好

案例3是醫(yī)生給出治療建議后門診交際的節(jié)選。在第95行，醫(yī)生給出了治療建議即藥物治療“開(kāi)五十毫克膠囊”，家屬對(duì)于醫(yī)生所給出的治療建議心存疑慮，接著在第96行提出問(wèn)題，再次將話題轉(zhuǎn)回到家屬和患者所關(guān)心的病癥“便秘”問(wèn)題。針對(duì)家屬的提問(wèn)和疑慮，醫(yī)生隨即在第97行做出 “解釋性回應(yīng)+肯定性標(biāo)識(shí)”的回應(yīng)，先通過(guò)對(duì)藥效的解釋回答了家屬的問(wèn)題，并使用了帶有拖長(zhǎng)音的肯定性回應(yīng)的標(biāo)識(shí)語(yǔ)“嗯：：”回應(yīng)家屬的疑慮。在醫(yī)生的拖長(zhǎng)音“嗯”結(jié)束之前，家屬在第98行隨即使用了簡(jiǎn)單的問(wèn)題“是嗎”表示對(duì)醫(yī)生的解釋仍心存疑慮。對(duì)于這種疑慮，醫(yī)生在再次識(shí)別并欲繼續(xù)解釋(第99行、第101行)，這與第100行患者的讓步性的回應(yīng)重合。值得注意的是，當(dāng)患者參與到交際中后，家屬逐漸減少了話語(yǔ)表達(dá)，降低了參與度(第102行的“嗯”、第106行的“嗯”)僅以“嗯”作為反饋性回應(yīng)，保持自己對(duì)交際的參與。省略的24行是醫(yī)生-家屬-患者對(duì)藥量的討論，從130行仍然可以看出這種討論并未結(jié)束。需要注意的是第136行和第138行，這體現(xiàn)了家屬提出了新的話題，表達(dá)了自己對(duì)診療的建議。從第130行到135行，醫(yī)生和家屬繼續(xù)就用藥的藥量進(jìn)行了討論，可以明顯地看出，在第133行家屬對(duì)藥量的建議(“加量”)，這與第132行醫(yī)生對(duì)藥效的描述密切相關(guān)。這種打斷性的建議，體現(xiàn)了家屬積極參與到交際中，并對(duì)患者的病況和相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)有一定的了解。這與第134行醫(yī)生的對(duì)用量的詳細(xì)描述一致。在第136行，家屬提出了新的話題，涉及到患者的日常注意事項(xiàng)，這明顯與前面序列討論藥量不同。更為重要的是第138行，醫(yī)生在137行的回答與家屬對(duì)注意事項(xiàng)的預(yù)期并不完全一致，家屬先通過(guò)“不是”否定了醫(yī)生的建議，然后提出新的信息“烤烤電”，提出新的話題，從而表達(dá)了自己對(duì)患者診療的建議，后續(xù)的討論體現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)這一建議的認(rèn)可。中間省略的20行是對(duì)這一“烤電”話題的進(jìn)一步討論。在第165行，家屬讓話題從“烤電”再次轉(zhuǎn)回到藥效上來(lái)，并且在第167行開(kāi)啟了新的信息，提出新的話題“拍拍片”，再次表達(dá)了對(duì)解決病癥的建議，這也得到第168行醫(yī)生的肯定。

3 討論與啟示

在交際互動(dòng)中，不同的言語(yǔ)主體有不同的知識(shí)(信息)獲取方式和策略，這也制約著交際者的話論設(shè)計(jì)和話語(yǔ)策略的選擇[19]。互動(dòng)中交際者的語(yǔ)言和話語(yǔ)策略的不同從根本上是交際雙方的認(rèn)知差異。在門診會(huì)話中，參與者(醫(yī)生-患者-家屬)對(duì)知識(shí)的獲取和告知具有不同權(quán)利分配，承擔(dān)了不同的責(zé)任。通常而言，醫(yī)生對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握處于K+狀態(tài)，而患者對(duì)自身病史和病情的掌握處于K+狀態(tài)[5]，但彼此之間存在著交集知識(shí)信息：患者及家屬對(duì)個(gè)人經(jīng)歷，如患病時(shí)間、病情嚴(yán)重程度、既往病史等，相比醫(yī)生而言掌握更多知識(shí)，處于K+狀態(tài)；而醫(yī)生比患者掌握更多的專業(yè)知識(shí)，如病理知識(shí)等，處于K+狀態(tài)。在門診交際中，隨著信息和知識(shí)不斷得以提供和獲取，這種連續(xù)統(tǒng)會(huì)從K-→K+變化，交際者的知識(shí)不平衡也逐漸減退并最后消失。

通過(guò)細(xì)致的語(yǔ)料分析，本文探索了家屬與患者參與門診交際所使用的語(yǔ)言和話語(yǔ)策略及其社會(huì)語(yǔ)用功能，主要實(shí)現(xiàn)了提供信息，分擔(dān)責(zé)任；提出疑問(wèn)，參與決策；提出話題，表示建議的功能。語(yǔ)言形式的不同反映了認(rèn)知立場(chǎng)和狀態(tài)的不同。不同的語(yǔ)言和話語(yǔ)形式，體現(xiàn)了醫(yī)生-患者-家屬在門診交際中在動(dòng)態(tài)中獲取知識(shí)，實(shí)時(shí)調(diào)整的認(rèn)知域反映了他們動(dòng)態(tài)的身份構(gòu)建和轉(zhuǎn)變。

通過(guò)對(duì)醫(yī)生-患者-家屬的門診互動(dòng)交際的分析，獲得的啟示是：第一，增進(jìn)理解，擴(kuò)大認(rèn)知域。設(shè)身處地為對(duì)方著想，醫(yī)生要理解患者的身體病痛和著急的心情，給予其身心的照應(yīng)，不急于做出診斷、結(jié)束會(huì)話；患者和家屬要理解醫(yī)生面對(duì)的巨大的工作壓力和身心疲憊感，控制情緒，盡量有針對(duì)性地做出回應(yīng)。盡量使對(duì)方理解自己的話語(yǔ)，醫(yī)生、患者和家屬盡量讓自己的表述清晰、簡(jiǎn)明，將對(duì)方的知識(shí)狀態(tài)考慮在內(nèi)。患者對(duì)個(gè)人經(jīng)歷的知識(shí)狀態(tài)掌握更多，處于K+狀態(tài)，而醫(yī)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的知識(shí)狀態(tài)掌握更多，占據(jù)K+位置，在各自的敘述時(shí)盡量照應(yīng)到彼此的知識(shí)狀態(tài)不同，盡可能地?cái)U(kuò)大共有知識(shí)范圍，減少誤解和困惑出現(xiàn)的可能性。第二，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高交際能力。醫(yī)生和其他的醫(yī)療人員應(yīng)了解門診中多方會(huì)話的特點(diǎn)，加強(qiáng)語(yǔ)言和話語(yǔ)策略的訓(xùn)練和溝通技能的訓(xùn)練和提升，接受各種形式的教育訓(xùn)練和指導(dǎo)。同時(shí)，家屬和患者也應(yīng)該了解門診的特點(diǎn)，盡量言簡(jiǎn)意賅，言語(yǔ)簡(jiǎn)單而內(nèi)容詳盡、信息全面。今后的研究可拓展到其他的科室、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不僅限于門診)和不同類型的醫(yī)護(hù)人員(門診醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、實(shí)習(xí)醫(yī)生等)等方面，可采用錄像的方式收集語(yǔ)料，可以關(guān)注到交際的參與者所使用的更多的非言語(yǔ)和多模態(tài)的資源，可關(guān)注多方(多個(gè)家屬、多個(gè)醫(yī)生)而不僅限于三方交際，更有助于揭示和更好地理解復(fù)雜的醫(yī)患交際，改善醫(yī)患關(guān)系。