包蟲病的微創和非手術治療進展

侯雨生 鄧為民

1 天津市濱海新區大港醫院普外科 300270; 2 青海省黃南州人民醫院普外科

包蟲病(Cystic echinococcosis,CE)是由棘球蚴寄生于人體而引起的慢性、可危及人性命的人獸共患病，俗稱“蟲癌”,是一個世界范圍內的重要公共衛生問題，影響著許多地區的經濟發展。棘球蚴感染后以其囊腫寄生于人體，肝和肺的寄生最常見，約占 70% 和20% ，其余 10% 分布于各組織器官。傳統的包蟲病的治療主要以根治性手術為主包括：單純內囊摘除、外囊切除、部分肝切除等。近年來微創、超聲介入、藥物治療以及免疫預防為輔發展較快，治療方法紛繁復雜、各有利弊。

1 微創治療

1.1 腔鏡的治療 腔鏡的治療包括腹腔鏡和胸腔鏡治療。腔鏡包蟲手術方式主要包括：內囊摘除、外囊切除或肝部分切除術。

內囊摘除術是目前開展最多手術，安全性較高，手術的方法并不復雜，比較公認、成熟的技術要點包括：(1)高滲鹽水紗布或繃帶置入，保護囊腫切口周圍。(2)吸凈囊液后注入高滲鹽水10min以上。(3)高滲鹽水處理囊腔后再打開外囊，吸凈內囊。(4)用來保護切口的高滲紗布或繃帶以取物袋取出，避免腹腔種植。手術的難點是內囊的徹底清理和保證囊液不外溢腹腔[1]。在這方面每個術者有不同的經驗，國外有學者嘗試開發研制專門的手術器材PalaNiviu包蟲系統(PHS)[2]，在這兩方面取得了較好的效果，值得借鑒。不過統計顯示，較之常規開腹手術和穿刺注藥治療，腔鏡手術還是有較高的手術相關并發癥的發生率，如：殘腔感染和術后膽漏等，需要引起臨床重視[3]。

外囊切除和肝部分切除試用范圍較小，多是局限在肝左葉或左外葉，突出肝臟表面，囊腫較小的患者。筆者的經驗是，腹腔鏡手術的優勢在于：(1)創傷小、恢復快；(2)對于胸腔、膈頂、盆腔等困難區域的手術有巨大優勢[4]；(3)患者普遍容易接受。

1.2 超聲引導的介入治療

1.2.1 世界衛生組織推薦的包蟲病的超聲介入治療方法是:穿刺、抽吸、注射、再抽吸療法(Puncture,aspiration, injection,re-aspiration,PAIR),共分4步進行: (1)超聲引導下進行經皮穿刺囊內注射。(2)吸凈囊液。(3)用 95%乙醇或 20%氯化鈉溶液反復沖洗囊腔15min。(4)抽吸囊液[5]。此術式適用于病情較重或伴有嚴重內科合并癥等不能耐受開腹或腹腔鏡手術的患者。對單子囊型囊腫效果優于多子囊患者，后者有一定原位復發率。

1.2.2 超聲引導下經皮穿刺硬化治療:此種方法也是需要以PAIR技術為基礎進行操作,選用酒精進行注入硬化劑治療,對于囊腔在500ml以下的囊腫,治療效果非常理想[6]。此種微創新技術出現以來，取得了顯著療效。但臨床有因酒精注入膽管造成部分膽道閉鎖的病例報道。但總體來講，隨著醫療技術、醫療器械的不斷改進，肝包蟲病穿刺治療已成為不能耐受手術和一些特殊部位(如腎上腺[7])包蟲病患者的首選治療方法。

1.2.3 超聲引導下經皮穿刺射頻熱消融治療:此種手術適用于復雜囊腫或體積較大的囊腫，在超聲引導下經皮穿刺后，或以阿苯達唑化療后[8]，使用新型消融電極進行手術。這使用射頻方法升高溫度達 90～100 ℃，持續時間約 30min，以高滲溶液為媒介，破壞高滲溶液內全部的包蟲頭節，再抽出高滲溶液，兼具消融和引流功能,多數患者可以一次徹底治愈,減少很多復雜包蟲病患者的痛苦[9]。

1.2.4 高強度聚焦超聲(High intensity focused ultrasound，HIFU)：HIFU 作為一種新興的微創技術常常用來治療實質性腫瘤。有學者將 HIFU 用于治療包蟲病。研究中發現，HIFU 對棘球蚴具有一定的殺傷作用，但是治療效果欠佳[10]。HIFU 結合超聲造影劑治療包蟲結果顯示，一定比例的超聲造影劑對原頭蚴的急性殺傷率為 97%。但考慮到HIFU 和超聲造影劑對人體安全性，筆者建議應該對HIFU 輻照劑量、超聲造影劑的濃度通過臨床試驗,進一步優化治療參數，使其更好地用于包蟲病的治療。

筆者對于超聲介入治療包蟲病的體會是,隨著超聲設備及技術的進步,超聲會在更大范圍內取代傳統開腹或是腹腔鏡手術,且方便以巡診等模式,對就醫不便的偏遠地區患者進行治療,為更早徹底消滅包蟲病提供可能。

2 藥物治療

目前，包蟲病的治療仍以手術移除病灶為理想治療，但對于一些失去手術機會或者不能耐受手術的患者，或是手術中囊液有腹腔外溢的患者,藥物治療也成為其重要選擇。

2.1 常用的藥物 苯丙咪唑類藥物阿苯達唑和甲苯咪唑，也有報道利用抗真菌藥物進行治療成功的病例[11]。阿苯達唑常用的治療方案是：15mg/(kg·d)，共3個療程。每個療程包括6周的阿苯達唑治療和2周的無藥物治療[12]，此方法目前認為是對治療包蟲病最有效的藥物治療，也是世界衛生組織推薦的方案。國外有學者報道利用此方法治療脊柱包蟲癱瘓的患者成功的案例[13]。但有學者在我國新疆地區的調查顯示，超過一半的阿苯達唑治療都比較隨意，未按標準方法治療[14]。用藥也需根據患者病情，如心臟包蟲必須嚴禁術前用藥，以防囊腫破裂溢出、播散，導致患者死亡[15]。除了此種單藥治療，也有學者推薦聯合使用阿苯達唑和吡喹酮治療，可有更高的頭節和抗囊腫活性，并且比單獨使用阿苯達唑更有可能導致治愈或改善[16]。

2.2 納米技術的應用 有學者將氟拉苯唑FLBZ負載的mPEG-PCL納米顆粒和游離FLBZ分別對包蟲動物模型進行治療比較。結果顯示，FLBZ負載的納米粒在體外和體內對細粒棘球絳蟲原頭節和囊腫的殺傷效果均優于游離[17]。可以達到100%殺滅原頭節，而游離FLBZ只能殺滅約40%。

2.3 新型藥物 由于治療棘球蚴病的化療藥物是苯并咪唑類藥物，始終難以達到預期效果，且有阿苯達唑可誘導特異的嚴重肝損傷的報道，需要要求密切監測肝毒性[18]。所以人們一直試圖尋找新的天然化合物抗包蟲病。β-月桂烯(β-myrcene)是目前研究較多的藥物，它是迷迭香精油的主要成分。現有實驗顯示，β-myrcene對細粒棘球絳蟲生殖細胞、原頭節和小鼠囊腫的體外作用與阿苯達唑相當，處理劑量和時間依賴性，與觀察的形態學變化一致。在化學預防效果研究中，β-myrcene的作用與阿苯達唑相似，且肝損害小于阿苯達唑，者是治療棘球蚴病的參考藥物[19]。

還有新藥研究關注于咔唑氨基醇，有學者對比研究了新型咔唑氨基醇、丙胺、R-丙胺和S-丙胺的體內外藥效關系。不同濃度下丙胺和R-丙胺的作用呈時間依賴性，而S-丙胺的作用很弱。在濃度為20μmol/L時，暴露于R-丙胺后第11天，PSC的死亡率達到100%。阿苯達唑和咔唑氨基醇之間的差異無統計學意義(P>0.05)。丙胺和R/S-丙胺均低于阿苯達唑。此外，實驗小鼠的器官(肝臟、脾臟和腎臟)的組織病理學觀察顯示肝臟和脾臟有輕度炎癥變化。揭示了咔唑氨基醇作為一類新型抗AE劑的潛力[20]。

2.4 中藥的作用 龔惠玲等將確診的36例包蟲病患者分為六君子湯+阿苯達唑治療組20例、阿苯達唑治療組16例進行療效觀察，結果顯示中藥六君子湯+阿苯達唑治療組總有效率達100.00%，阿苯達唑治療組總有效率為81.25%，前者有效率明顯高于后者。提示中藥在包蟲的治療中有很大的潛力。

綜上所述，包蟲病作為全球性公共衛生難題，也是各國臨床醫生的難題。患者多居住遙遠、分散、住所不固定，接受衛生預防措施抵觸或實施困難[21]。因此,治療方式的簡單易行、創傷小非常重要。從開放手術到微創腔鏡手術就是個巨大飛越[22]，而非手術治療的進步將使治療方法更加豐富，綜合合理的治療更能夠擔負起控制、甚至消滅包蟲的任務[23]。