絡病理論指導下肝癌的治療思路探究

李建麗，陳警之，季耘含，方文巖

(天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科，天津 300000)

絡病理論是中醫學理論的重要內容之一，在中醫學發展史上源遠流長，最早散見于《內經》，初步記載了絡脈的定義、循行、生理病理以及絡病病證及其診斷治療。《靈樞·百病始生》有云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入，入則抵深……留而不去，傳舍于經。”論述了久病入絡原因，并敘述了疾病可通過絡脈到達全身，進而引發一系列并發癥[1]。東漢時期張仲景《金匱要略》論述了肝著、黃疸、水腫、痹證、虛勞等絡脈病證的發生與絡脈瘀阻的病機有關，首創活血化瘀通絡法和蟲蟻搜剔通絡法，推動了絡病理論的發展[2]。至清代達到鼎盛，葉天士在《臨證指南醫案》中提出“久病入絡”“久痛入絡”，并強調“初為氣結在經,久則血傷入絡”，認為絡病分虛實，以絡脈阻滯為特點，并創立了辛味通絡諸法，善用蟲蟻搜剔，從而形成了較系統的絡病理論[3]。肝癌是常見的消化道惡性腫瘤，起病隱匿、發展迅速，發病率和病死率均較高，中醫治療肝癌有其獨特的優勢，在一定程度上彌補了西醫治療的不足。臨床上多種內科疾病的發展與轉歸均與久病入絡有諸多相通之處，將絡病理論應用于肝癌的診治為疾病的治療提供了新的診療思路與方法，在現代臨床應用中具有獨特的指導意義。

1 絡脈及絡病理論

《黃帝內經》首次明確提出“絡”的概念，“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”[4]。絡，有網絡之義，是經脈的細小分支，包括十五別絡、孫絡、浮絡等。絡脈的分布是以經脈為紀，支橫別出，呈網狀分布于臟腑組織，形成貫徹全身的網絡系統。由于絡脈形細迂曲，分布廣泛，決定了絡脈有津血互滲、灌注氣血、通融營衛氣血、溝通表里經絡、助經環流，表里互通、氣血互換，即絡脈在人體的氣血津液的輸布環流中起著重要的樞紐作用[5]。絡脈既是氣血運行之通道，亦是病邪傳變之通道。絡脈的生理功能為聚、流、通、化，即絡脈乃氣血匯聚之處，氣血運行之道，具有貫通營衛、滲透津血、互化津血、廢物代謝的功能，是內外溝通的橋梁[6]。葉天士首創絡病理論“初為氣結在經,久則血傷入絡”，并指出“久發頻發之恙,必傷及絡，久病氣血推行不利，血絡之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”[7]。明·喻嘉言在《醫門法律》中云：十二經生十二絡,十二絡生一百八十系絡。又云：至絡中邪盛，則入于營矣，故曰絡盛則入于經……經盛入絡, 絡盛返經……絡病，即致病因素作用于機體，氣血運行受阻，絡脈不暢，損傷絡脈，氣血運行輸布失常，絡脈失榮，絡脈功能失調，因虛致實，虛實夾雜，以致痰凝血瘀，久積成疾，以致絡病[8]。

2 絡病理論對肝癌的認識

中醫理論認為，肝藏血，貯藏血液并調節人體的血量，以供機體的需要，發揮其濡養臟腑組織、維持臟腑功能的作用；肝主疏泄，調暢人體全身的氣機，以調暢氣血的運行、調節水液的代謝、調暢情志、調節氣機升降并調節生殖功能。肝與肝絡關系密切，肝絡滲灌氣血，絡脈通過經脈循行與肝相連接，肝絡氣血源于肝臟，以充養肝絡；肝臟的氣血依賴于肝絡的輸布，以濡養全身臟腑組織。肝主疏泄，肝絡暢則肝氣條達。肝臟可調節人體氣血，絡脈乃運行氣血之通道，兩者相輔相成[9]。肝病可累及肝絡，肝絡不暢則肝臟藏血疏泄功能失常。

2.1病因病機 《素問·調經論》云：“風雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡脈，絡脈滿則傳入于經脈。”《靈樞·百病始生》指出“是故虛邪之中人也……留而不去，則傳舍于絡脈，在絡之時，痛于肌肉”。癌病為患，必夾毒傷人，“癌毒”多因正氣不足，內生痰瘀毒之邪，長期蓄積，伺機而發，不僅具有伏毒的特性，且癌毒必夾有痰濕瘀之邪[10]。宋代《圣濟總錄》云：“積氣在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其狀如杯盤牢結，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”而《醫林改錯》指出：“氣有氣管，血有血管，氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也……豎血管凝結成豎條，橫血管凝結成橫條，橫豎血管皆凝結，必接連成片，片凝日久，厚而成塊”。肝癌的形成與絡脈密不可分。吳瑭教授認為“久病痼結，尤其如積聚、痹證等，常從治絡入手；對肝病而言，認為肝主血，絡亦主血……，肝郁久則血瘀，瘀者必通絡，提出治肝必治絡的主張”[11]。人體正氣虧虛，若感受外邪、飲食不節、情志內傷、年老體弱等因素長期作用于肝臟，以致肝臟疏泄、藏血功能異常，邪氣循經入絡，肝絡不暢，阻塞絡道，正氣虧虛無以祛邪外出，邪滯肝臟，病久入絡，由臟及絡，影響氣血的運行輸布，痰凝血瘀，而成絡病[12]。久病入絡，絡脈損傷，津液的輸布以及絡脈的滲灌功能失調，以致津血痰濕瘀阻于脈絡，絡毒蘊結，沿絡脈流動灌注，并在五行生克制化、氣血經絡循行、臟腑功能不同等情況影響下，稽留絡脈，不斷增殖，日久絡虛不榮，虛實夾雜，互為因果，從而加重絡脈的損傷，絡脈受損，絡中之血滲出脈外，留而為瘀，絡外之津亦不能入絡脈化血，凝而為痰，絡內絡外皆為痰濁瘀血所阻，痰凝血瘀日久形成肝癌[13]。

2.2病機特點 由于絡脈的結構及生理特點，其形細迂曲，分布廣泛，遍及全身，氣血運行緩慢，故絡病多“虛”“瘀”，肝絡病病機涉及由氣及血、痰瘀癌毒郁積絡脈以及由淺入深的全過程，基本病機為肝絡不暢，病機特點多為虛實兩端，且多虛實夾雜，如葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“初為氣結在經，久則血傷入絡”。肝絡病的病機形成原因主要有：①邪阻絡脈，外感六淫，邪入絡脈，氣機阻滯，氣滯血瘀，氣血不行，陽氣不布，津液停聚，絡脈阻塞不通；②絡毒蘊結，飲食不節，脾胃受損，失于運化，水濕停聚，阻塞絡脈，積久成毒；③絡虛瘀阻，即“邪之所湊，其氣必虛”，絡脈虧虛，氣血津液無以濡養，氣血運行及代謝失常，從而出現氣滯、血瘀、痰凝、濕阻于絡脈，因虛致實；④絡脈受損，因外傷及病理產物，導致絡脈損傷，絡損毒瘀，久積致病[14-17]。

2.3臨床表現 肝癌起病隱匿，病程纏綿難愈，臨床表現復雜多樣。《難經·五十六難·論五臟積病》中有云：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。”《脈經·平五臟積聚脈證》曰：“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛……身無膏澤……爪甲枯黑。”厥陰絡脈布脅肋，肝絡不暢，絡脈氣血津液痹阻不通，不通則痛，故而出現脅痛甚至周身疼痛；肝絡不暢，久則氣滯、痰濕、血瘀，痰瘀之毒蘊積絡脈，影響絡脈功能的實現，且直接損傷絡脈，日久絡脈不榮或絡脈不暢，出現脅下積塊，腹脹、痞滿，黃疸，鼓脹；肝絡不暢，日久氣血虧虛，氣不攝血，出血，肌膚甲錯、面色黧黑、皮膚青筋暴露，血縷赤痕等，可見絡脈遍布全身，故絡脈受損，病變部位廣泛，臨床表現多種多樣[18-19]。

3 絡病理論指導肝癌治療

《素問·三部九候論篇》曰“血病身有痛者，治其經絡”。《臨證指南醫案》曰：“絡虛則痛，有年色脈衰奪，原非香蔻劫散可效。醫不明治絡之法，則愈治愈窮矣”[20-21]。絡病證候復雜，且多虛實夾雜，若絡脈為病，應以通絡為大法，具體治療應分清虛、實、寒、熱。清代著名溫病學家吳鞠通對絡病治療亦有獨到的認識，他曾提出溫絡、清絡、宣絡、活絡、補絡、搜絡、透絡7種治法[22]。葉天士提出“通字須究氣血陰陽”，虛者補之，實者泄之，寒者熱之，熱者寒之，具體應整體調節，辨證論治，虛實兼顧，標本兼治，“通”補兼施，同時應結合肝喜條達而惡抑郁的生理特性、五臟生克制化的特點以及疾病的不同發展階段，審證求因，辨證施治，在很大程度上豐富了絡病的治療方法[23-24]。

3.1隨證施治 肝癌之病，邪實為標，正虛為本。肝癌治療宜明辨邪實虛損及疾病變化趨勢，隨證用藥，扶正通絡原則貫穿始終[25-26]。肝癌初期，各種病理因素作用，機體正氣尚足，邪毒壅盛，應攻毒抗癌以清除癌毒，活血通絡以暢肝絡。若寒凝絡脈而致痹阻，治以辛溫通絡法；若絡脈氣機不暢，治以辛香通絡法；若淤阻脈絡，治以活血通絡法等，雖治療上常攻邪，但宜緩攻，防止過伐傷正，加重病情。肝癌中期，癌毒內阻，久成癥積，癌毒肆虐，正氣不足以抗邪，應攻補兼施、扶正解毒通絡以暢肝絡。結合肝臟氣血陰陽及五行生克制化特點，在肝癌治療過程中應法隨證變，緊扣病機，動態辨治，合理用藥，扶正通絡，治病求本[27]。若肝血虛以養血補肝，肝陰虛以滋陰柔肝，兼有脾虛者健脾益氣，兼有腎虛者，滋補肝腎等。肝癌晚期，癌毒兼夾痰、瘀、風、毒等病理因素侵襲整個脈絡系統，病變常累及其他臟腑組織器官，正氣虧虛，癌毒泛濫，應以扶正固本為主，兼以暢通肝絡。陽氣虛者當以溫陽為主；陰虛者當以養陰為主；氣虛者當以益氣為主；血虛者當以養血為主。

3.2重視“通絡”總原則 肝癌當屬絡病，治療應以絡病理論為指導。《靈樞十二原》有云：“宛陳則除之”。根據絡脈具有絡體迂曲細窄、氣血運行緩慢等生理特點，決定了絡脈“易虛”“易瘀”的病理特點，絡以通為常，在臨證遣方用藥方面，應遵循“通絡”的總原則。

3.2.1通絡藥物 葉天士認為“經主氣，絡主血，久病血瘀”，并提出“絡以通為用”“絡病須治血”的治療法則。絡病實證多以辛味通絡、藤類通絡及蟲類通絡為主，絡病虛證則以補虛通絡為大法[28]。①應用辛味通絡藥物，如薄荷、柴胡、桔梗等藥物。葉天士強調“絡以辛為泄”“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”[29]。取其借助辛味藥物“能散、能行”的特性，以助宣通經絡，疏通瘀滯，宣通痹阻，達到治療的目的，且辛能透達，可引藥入絡，并能透邪于外；據其藥性又有辛溫、辛潤等的不同。辛溫藥如干姜、吳茱萸、肉桂等；辛潤藥如薤白、瓜蔞、杏仁等。②采用祛風通絡的藤莖類藥，如雞血藤、絡石藤、海風藤等通絡藥物，取其善走經脈、利血絡之意[30]。如《本草便讀》言：“凡藤類之屬, 皆可通經入絡”。藤莖類藥物纏繞蔓延，形如脈絡，縱橫交錯，無所不至，取類比象以通經活絡。肝癌一病，乃肝絡不暢所致，加用藤莖類藥物以活血通絡、理氣散結，以暢通經絡，從而達到祛邪目的。③配用搜風通絡的蟲蟻類藥物，如全蝎、水蛭、鱉甲、蟄蟲等藥物，借其蠕動之性及啖血之義，攻竄通絡，搜剔絡中沉疴之痰瘀癌毒；蟲類藥多入肝經，偏咸辛，辛能入絡，咸可軟堅[31-32]。具“深搜細剔”之性，以“追拔沉混氣血之邪”，如葉天士所謂“取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經絡之風濕痰瘀莫如蟲類”，故可“藉蟲蟻血中搜逐, 以攻通邪結”，以達通絡逐邪之功[29]。蟲蟻類藥物雖為動物類藥物，但多有動躍攻沖之性，體陰用陽，行走脈絡之間，其性走竄，故可攻毒祛邪。

3.2.2治宜緩圖 通絡藥物有攻邪走竄之性，易傷及胃氣，且癌癥患者多伴正氣虧虛，故使用通絡之法時，應酌情配合健脾養胃，扶正固本之品，以免傷及胃氣；還應注意用量宜輕，宜從小劑量用起，以防攻伐太過傷正，加重疾病進展；肝癌病程纏綿，治療上宜徐徐圖之，臨床可選用丸劑、膠囊劑，輕劑緩圖，且肝病肝臟疏泄功能失常，氣機不暢，應酌情應用疏肝柔肝之品[33-35]。葉天士認為“大凡絡病，通補最宜”。病久入絡，絡虛不暢，且結合患者病程、全身狀況調節“正”與“邪”，“通”與“補”的關系[36]。肝癌的中醫治療講究理法方藥貫穿始終，宜辨證論治，不同病機采取相應治法，依據絡病特點靈活運用“扶正祛邪”之通補絡脈諸法，以獲得良好臨床療效。

4 小 結

絡病既是一種病理狀態，又可成為新的致病因素，是多種疑難雜病的發病環節，也可導致惡性腫瘤的發生。隨著中醫學理論對絡病學說的不斷深入研究，絡病的病因病機特點決定了辨證論治、扶正祛邪為其根本治療，以通絡為總原則。肝癌治療應標本同治，攻補兼施，注重扶正、祛瘀、通絡聯合應用，主以通補絡虛藥物扶正，辨證佐以辛味、蟲類、藤類等藥物搜剔祛邪。進一步深入研究絡病理論在肝癌治療中的應用，有助于對肝癌本質的探尋以及對肝癌病因病機的深層剖析，豐富肝癌的辨證理論體系，指導臨床治療并提高療效。近年來，隨著科研技術的廣泛應用，大量現代理論研究對絡病理論的不斷充實以及認識的不斷豐富，有助于肝癌的宏觀和微觀認識，對肝癌的辨證論治起重要作用。