急性腸缺血早期影像學研究進展

袁 柳，陳昆濤

(遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院放射科，廣東 珠海 519100)

急性腸缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)是指腸系膜血流灌注急劇中斷或減少引起腸道血流供應不足而造成腸缺血及炎癥損傷甚至發展為腸壁壞死，是一種少見但危及生命的急腹癥。其病因分為閉塞性和非閉塞性兩種，其中閉塞性約占85%，主要由腸系膜動脈栓塞、腸系膜動脈血栓、腸系膜靜脈血栓等造成[1]；非閉塞性約占15%，主要由心源性休克、敗血癥或某些藥物(洋地黃)誘導造成[2]。在大多數情況下，AMI主要由腸系膜上動脈急性栓塞造成[3]，其預后差，未經治療的死亡率高達90%，手術治療后死亡率下降至70%[4-5]。臨床上，AMI需要與其他常見的急性腹痛病因鑒別，如闌尾炎、憩室炎、消化道潰瘍、急性胰腺炎、胃腸炎、腎結石、膽石癥和膽囊炎等。在疾病早期，實驗室檢查結果通常為代謝性酸中毒、乳酸和D-二聚體水平升高、白細胞增多、淀粉酶水平升高和(或)肝酶異常，對鑒別AMI病因價值不大。腸缺血早期為可逆性，表現為黏膜層的壞死、糜爛、潰瘍水腫和出血，如不及時治療病變范圍將延伸至黏膜下層或固有肌層，晚期發展為腸壁透壁性壞死，從而引起腹膜炎、周圍膿腫、多器官衰竭、彌散性血管內凝血等并發癥[6]。因此，早期、準確地診斷腸壁缺血壞死對于選擇合適的治療方法和患者預后有重要意義[7]。現就AMI早期影像學研究進展予以綜述。

1 腹部X線與氣鋇灌腸

腹部X線是臨床評估急腹癥的第一種影像檢查，但其評估腸缺血的作用有限，結果也為非特異性[8]。在腸缺血性疾病的早期，約25%的腸缺血患者表現正常，當腸壁黏膜下水腫或出血時X線可表現為“拇指印征”，當出現門靜脈和腸壁積氣等征象時通常表明已發展為晚期腸缺血，預后較差[9]。X線檢查多用于排除腸梗阻或腸穿孔、攝入的異物和輸尿管結石等急腹癥的診斷。腸缺血急性期時，氣鋇灌腸可見腸壁多發斑點狀充盈缺損，隨著病程的發展可見不規則龕影及充盈缺損，若腸壁內有條狀造影劑說明腸缺血壞死已達肌層。但鋇和空氣在灌入腸腔內時可增加腸腔壓力，導致腸壁灌注減少，細菌易位，檢查操作不當或腸缺血疾病發展嚴重時可能導致腸壁穿孔。目前，在診斷結腸是否缺血上鋇灌腸檢查已被結腸鏡檢查所取代。

2 超聲檢查

超聲檢查(ultrasonography，US)經濟、方便，可動態觀察及重復成像，患者耐受性好，無電離輻射[10]。其是一種用于評估患者腹部癥狀的診斷成像技術[11]，是評估急性腸系膜缺血的有效檢查方法[12]，能顯示腸系膜上動脈走行，血管壁及管腔內情況，還可明確診斷動脈夾層，判斷夾層真假腔及破口位置。使用高頻陣列的US可以很容易地顯示小腸的黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層[13]。其中，彩色多普勒血流圖能夠準確診斷腸系膜上動脈狹窄和(或)閉塞性腸缺血，可顯示腸系膜血管近端血栓[14]。在動脈閉塞的早期，US可顯示腸系膜上動脈的閉塞和腸痙攣，隨著缺血的不斷加重，腸管內氣體逐漸增大產生聲阻抗，從而使US獲得的影像信息較少；晚期腸管蠕動減少或不存在，腸壁變薄，腸腔擴張，腹腔積液增多，腸壁及門靜脈積氣[10]。在靜脈閉塞性腸缺血情況下，US可顯示局灶性腸系膜上靜脈及門靜脈血栓，腸蠕動減少，腸腔分泌液體增多，腸壁節段性的增厚[15]。其檢測腸系膜上動脈近端和腹腔動脈狹窄的靈敏度和特異度為85%～90%[16]。Chen等[17]研究表明，US是評估壞死性小腸結腸炎預后的有效影像學檢查；Elliot等[18]認為，US不僅能顯示腸壁的病變，還能提供系膜回聲改變和腸管周圍膿腫等腸外的影像表現。然而，US在診斷AMI上受到很大限制，其在評估遠端動脈分支血管或非閉塞性腸系膜缺血方面效果不佳，特別是在腸氣干擾、血管管壁鈣化情況下，同時其檢查效果還與醫師經驗和操作依賴性密切相關。此外，AMI患者在US時產生的腹部抗拒壓力也會影響診斷結果。

3 CT

CT是診斷AMI最靈敏的檢查方法[19]，具有高敏感性和特異性[20]。對任何懷疑為AMI的患者，應盡快做CT平掃和增強掃描[21]。其中，平掃可顯示腸系膜血管壁鈣化和壁內出血，CT血管造影可用于檢測血管治療后的支架位置及支架內狹窄情況。動脈期腹部CT血管造影可準確檢測血管病變，并對腸系膜動脈及分支進行重建，靜脈期可評估腸壁和實體器官灌注及周圍其他病變[22]；此外，CT還可鑒別和排除急腹癥的其他原因。在懷疑為腸缺血疾病的CT檢查前不應使用高密度陽性對比劑，否則將導致腸系膜血管和腸腔之間的界線顯示不清，可口服水作為陰性對比劑提高腸缺血病變定位定性的準確性。

3.1 AMI的直接征象 腸系膜動脈栓子多為心源性附壁血栓，CT平掃時腸系膜動脈內密度增高，CT值為42～45 Hu，增強掃描后完全栓塞時表現為腸系膜動脈突然截斷，不完全栓塞時呈新月形充盈缺損，遠端小分支常顯示不清；腸系膜動脈血栓主要發生在動脈粥樣硬化斑塊破裂的背景下，患者常有餐后腹痛和體重減輕病史，表現為閉塞血管起源處鈣化或非鈣化斑塊，多數患者在動脈粥樣硬化血管周圍可看到側支循環。當腸系膜上動脈有栓子存在時，動脈管徑常增寬且大于腸系膜上靜脈管徑[17]。腸系膜靜脈血栓患者大多有門靜脈高壓、口服避孕藥、創傷和血液高凝病史，表現為腸系膜上靜脈增粗，腸系膜靜脈充血、水腫，并伴門靜脈和脾靜脈血栓形成[23]。非閉塞性腸缺血表現為血管彌漫性不規則狹窄和血管口徑減小，部分患者腸系膜上動脈呈局部痙攣性狹窄，通?？梢娔c管呈不對稱灌注和腸系膜靜脈顯影延遲，當造成非閉塞性腸缺血的病因解除后腸系膜血管可恢復正常[24]。

3.2 AMI的間接征象 AMI可累及空腸、回腸及結腸，可為彌漫性或局限性，可局限于腸壁黏膜層或透壁性壞死。其CT間接征象包括腸壁增厚、腸壁密度改變、腸壁異常強化、腸壁變薄、腸管擴張、腸系膜纜繩征、腸壁和腸系膜-門靜脈積氣等[15]。

3.2.1 腸壁增厚 當腸管擴張時，正常腸壁厚度為1～2 mm；腸腔塌陷時，正常厚度為3～4 mm，所以腸壁是否增厚需結合腸管擴張程度及相應病史來判斷，若腸管擴張時腸壁厚度>3 mm說明腸壁有增厚的改變[25]。腸壁增厚是AMI最常見的影像表現，常與腸壁黏膜水腫、出血及缺血腸壁重復感染有關，其在腸系膜靜脈栓塞及缺血性結腸炎、結腸梗死時表現最明顯，最典型的表現為環形增厚，呈雙暈征改變；腸壁增厚在AMI的診斷上敏感性較高，但特異性較低，克羅恩病、腸結核等非缺血性腸病腸壁也可增厚[15]。此外，腸壁增厚與缺血的嚴重程度不一定相關，急性動脈閉塞性腸缺血和透壁性腸壞死時腸壁常變薄[26]。

3.2.2 腸壁密度改變 腸壁密度改變需結合相鄰正常腸壁的CT值來進行主觀評價，正常腸壁CT值通常為10～20 Hu。在AMI中，缺血腸壁在CT上表現為高密度或低密度或高低混雜密度影[27]，腸壁出血時密度增高，CT值為45～55 Hu，且出血可局限于黏膜下層表現為腸壁斑點狀高密度影，也可彌漫全腸壁呈環狀高密度，黏膜下層出血的靈敏度和特異度分別為10%和98%；腸壁黏膜及黏膜下層水腫時密度減低，常見于腸系膜靜脈閉塞性腸缺血；當腸壁合并出血和黏膜層水腫時表現為高低混雜密度影。

3.2.3 腸壁異常強化 腸壁異常強化在腸缺血的診斷中起非常重要的作用，其以腸壁強化程度降低和強化缺失為主要特征，具有高特異性和敏感性[28]。腸壁不強化高度提示腸壁壞死；異常強化與充血和高灌注有關[29]，可見于高灌注后的動脈閉塞、非閉塞性和動脈閉塞性腸缺血、絞窄性和缺血性結腸炎[30]。動脈閉塞性腸缺血腸壁常變薄，腸壁輕度強化或不強化，這可能與動脈灌注減少而靜脈回流正常有關；由于黏膜層及漿膜層血管豐富，肌層血管較少，靜脈性缺血腸壁增厚呈“靶征”，表現為黏膜及漿膜層強化，肌層和黏膜下層水腫不強化，與腸系膜靜脈閉塞時腸管充血和回流障礙有關。在低血容量休克、大面積燒傷、膿毒血癥等情況下，各器官血管收縮、灌注緩慢，造成腸道缺血缺氧(休克腸)，腸壁可出現延遲性強化。腸壁明顯增強提示腸壁組織存活，預后較好；判斷腸壁強化情況時，應與周圍正常的腸壁進行比較[31]。

3.2.4 腸壁變薄 腸壁厚度<1 mm表明腸壁變薄，腸壁變薄常提示預后不良，其特異性高，但診斷AMI的敏感性較低[32]。腸壁變薄常見于動脈閉塞性腸系膜缺血，因動脈缺血發病急劇，動脈血供驟減，腸壁血流量減少，且發病時間短缺乏重復性感染，所以腸壁常變薄而不是增厚。在腸缺血晚期當動脈性或靜脈性腸缺血的腸壁發生透壁性壞死時，腸壁組織體積減小，肌肉層及腸壁神經受到損壞致使腸壁張力消失、腸管擴張腸壁菲薄而表現為“薄紙樣腸壁”[26]。

3.2.5 腸管擴張 擴張的定義為小腸直徑>25 mm，大腸直徑>80 mm，腸管擴張主要因為缺血后正常腸蠕動中斷、腸壁不可逆分泌液體增多及腸腔內細菌產氣導致；其靈敏度為39%～67%，特異度為29%～81%[33]。腸管擴張通常表現在靜脈閉塞性缺血和絞窄性腸梗阻中，而動脈閉塞性腸缺血中，腸道很少含有大量的腔內液體[34]。

3.2.6 腸系膜血管纜繩征、腸系膜腫脹或腹水 腸系膜血管充血水腫呈纜繩狀增粗，邊緣毛糙模糊，分布呈扇形樣稱為“纜繩征”；腸系膜腫脹是腸系膜充血水腫的表現；腹水由于腸系膜閉塞靜脈壓升高或缺血性腸段的重復感染，腸系膜和腹膜腔、腸腔液體滲出造成[4]。三種征象的靈敏度分別為78%、96%、71%，特異度為79%、90%、83%[27,32]；若同時出現上述兩種或三種征象，提示腸壁缺血嚴重。

3.2.7 腸壁和腸系膜-門靜脈積氣 腸壁積氣表現為缺血腸壁內沿腸壁分布的氣泡狀、囊狀、條狀氣體密度影，由腸腔內細菌產氣和腸腔內氣體經腸壁破損處進入腸壁所致，腸壁氣體可通過小的腸系膜靜脈和腸系膜上下靜脈進入門靜脈，表現為隨腸系膜靜脈或門靜脈分支走行的樹枝狀氣體影。雖然腸壁積氣和門靜脈積氣敏感性較低，但特異度高達100%[28]；兩種征象同時出現，提示腸壁已出現透壁性壞死[19]。

4 磁共振成像

近年來，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的技術不斷提高，其具有空間分辨率及軟組織分辨率高、無輻射，能夠多方位、多參數成像以及對比劑相對安全的優點。目前，檢查只需要一次屏息就可以獲得高分辨的磁共振血管成像圖像，這減少了呼吸及腸蠕動造成的運動偽影[3]。有研究顯示，磁共振血管成像診斷腹腔干和腸系膜上動脈嚴重狹窄或閉塞的靈敏度為95%，特異度為100%[35]。與CT血管造影對比，磁共振血管成像對鈣化的檢查不太敏感，常過度顯示腸系膜血管狹窄；而MRI不僅能對腹部解剖結構、腸壁厚度和腸外疾病進行評估，還能通過使用對比增強序列來區分纖維化和活動性炎癥。四維血流MRI是一種可用于評估較小血管(腹腔干和腸系膜上動脈)復雜血流特征的技術，其與對比增強CT對復雜血管的形態學評估相當，還提供了超出形態學流動參數的功能評估[36]。Zhao等[37]研究表明，在兔AMI模型中使用低劑量錳增強MRI，可鑒定正常腸管和腸系膜上動脈閉塞相關缺血性腸管。在豬的AMI模型中，3.0T磁共振擴散加權成像可在血管閉塞后30 min檢測到AMI，缺血性腸壁在磁共振擴散加權成像上呈高信號，在相應的表觀彌散系數圖上為低信號[38]。磁共振電影成像能對腸系膜血管進行血流測量，測量其每搏輸出量、峰值速度和血管的管徑，并血管的血流速度、方向和排出量進行非侵入性評估。研究表明，在健康志愿者身上行磁共振電影成像檢查顯示餐后腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈血流量明顯增加，30 min后達峰值速度，而腸系膜上動脈狹窄患者餐后血流量較健康受試者減少[39]。MRI能反映腸壁的黏膜層、黏膜下層和肌層的變化情況，故為AMI的早期診斷建立了夯實的研究基礎。AMI的MRI表現為：①腸系膜血栓T1加權成像序列為高信號，T2加權成像呈中等信號，磁共振血管成像可見腸系膜血管的狹窄和閉塞；②腸系膜水腫時，T2加權成像壓脂序列見多發絮狀、條狀高信號；③腸壁缺血首先累及黏膜層，表現為黏膜層T2加權成像信號增高，呈均勻或混雜的高信號，隨著缺血時間的延長，黏膜層結構破壞輪廓顯示不清T2加權成像呈混雜信號，肌層水腫T2加權成像呈高信號；④腸腔積液和腹水增多。

5 數字減影血管造影

長期以來，數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)一直是評估閉塞性及非閉塞性腸系膜血管疾病的金標準[40]。其能顯示腸系膜血管的閉塞或狹窄形態、血管痙攣及側支循環情況，在腸系膜血管栓塞和狹窄的診斷和治療中具有重要價值；DSA在對腸缺血疾病診斷的同時還能對其進行血管腔內治療，如注入血管擴張劑、溶栓、血管支架置入、導管灌注治療等。但DSA是一種有創侵入性檢查方法，檢查時間較長，操作時需用到射線及碘對比造影劑，風險系數高，價格昂貴，不能對腸壁的缺血程度進行顯示，且并非所有醫院均能開展DSA檢查。作為診斷手段，DSA已經被非侵入性CT血管造影取代，目前主要通過血管藥物灌注治療腸系膜血管疾病。

6 小 結

AMI的發病率日益上升，常無特定的臨床癥狀，因此影像學診斷對于腸系膜血管疾病顯得尤為重要。其中，US檢查方便快捷、無創，診斷腸系膜上動脈閉塞和狹窄的準確性高；CT具有掃描時間快，空間和時間分辨率高的優勢，能清楚顯示腸缺血的直接和間接影像表現及腸缺血的動態變化。近年來隨著MRI技術的發展，時間分辨率的提高，各序列開發的運用，及MRI檢查無輻射，無碘對比劑相關的腎毒性損害，其對早期判斷腸缺血壞死有很大幫助。相信隨著醫療工作者的不斷努力和檢查技術的不斷提高，未來一定能提高腸缺血疾病的早期診斷準確率。