超聲技術在鑒別淋巴結病變中的應用

郝欲潔，馬蘇美，姚亞寧，靳鳳梅

(蘭州大學第一醫院超聲科，蘭州 730000)

淋巴結是人體重要的免疫器官之一，存在于人體的各個部位，主要通過過濾淋巴阻止轉移的擴散及感染的蔓延，同時也參與免疫應答和造血。淋巴結腫大是許多疾病的共同體征，早期診斷及鑒別腫大淋巴結的性質有助于疾病的診斷、分期和治療方式的選擇，還是部分疾病中影響患者生存及預后的重要因素[1-4]。目前，淋巴結的檢查方法主要包括臨床觸診、電子計算機體層攝影、磁共振成像、超聲檢查等。臨床觸診受操作者經驗影響，主觀性強，只能作為初步判斷，對于淋巴結位置較深的肥胖患者，易造成漏診。其他檢查方法多由于操作復雜、耗時長、造價高，部分具有輻射性等原因而限制了其應用。早在1984年就有關于超聲檢查應用于頸部淋巴結轉移癌的報道，超聲檢查因操作便捷、短期內可重復、對人體無損傷等優勢，常作為篩查淺表病變淋巴結性質的首選影像學方法[5-6]。現就各種超聲檢查方法對淋巴結病變的診斷價值予以綜述。

1 灰階超聲

高頻率灰階超聲是淋巴結病變的主要檢查方法，通過評估淋巴結的形狀、邊界、長短徑、皮質厚度、內部回聲等診斷淋巴結疾病。傳統認為，淋巴結的長短徑之比是判斷淋巴結良惡性病變的重要參考，一般縱徑/橫徑≥2，且淋巴結呈橢圓形或梭形提示為良性；而縱徑/橫徑<2，且淋巴結近似圓形提示惡性，在頦下、下頜下等區域正常淋巴結可呈類圓形[7-9]。Machado等[9]對甲狀腺癌患者術前及術后復發頸部淋巴結超聲圖像的研究發現，將淋巴結的二維形態特征(大小、形狀、邊緣是否規則、中央淋巴門是否存在、皮質是否增厚、實質回聲質地是否均勻、實質回聲強度是否正常等)11項超聲指標進行評分，其中若存在4個及以上可疑特征，診斷轉移淋巴結的靈敏度及特異度分別達96%和86%，并認為淋巴結的大小和回聲高低兩者聯合對判斷淋巴結轉移的價值最高。高頻率灰階超聲可起到早期篩查的作用，但淋巴結的灰階聲像圖具有多樣性，且部分良惡性淋巴結的聲像圖表現存在交叉，故灰階超聲對淋巴結疾病的鑒別診斷仍存在誤診和漏診。

2 多普勒超聲

多普勒超聲是利用人體內血液流動產生的多普勒效應診斷疾病，包括彩色多普勒、能量多普勒和頻譜多普勒。多普勒超聲可以通過檢測病變淋巴結的血流類型、收縮期峰值流速、阻力指數、淋巴門等幫助判斷淋巴結的性質。能量多普勒因不受角度及混疊的影響，可以顯示更為低速的血流，與彩色多普勒形成很好的互補作用。正常淋巴結及反應性增生淋巴結一般為淋巴結門供血，轉移性淋巴結和結核性淋巴結以周邊供血或混合供血為主。Ghafoori等[10]的研究發現，通過血流類型鑒別頭頸部鱗狀細胞癌患者頸部反應性淋巴結與惡性淋巴結的準確度、靈敏度和特異度分別為94%、85%和93%。惡性淋巴結的血流頻譜一般呈高速高阻型，而炎癥淋巴結和正常淋巴結呈相對低速低阻型，此供血特點可能與早期癌轉移多自淋巴結邊緣竇破壞開始，惡性細胞對周邊小血管浸潤、壓迫，而炎癥導致血管擴張、阻力指數減低有關。有研究指出，與良性淋巴結相比，惡性淋巴結的阻力指數更高，但并不是多變量分析預測惡性淋巴結的良好因子[11]。多普勒超聲對反應性淋巴結的診斷具有較大價值，但轉移性淋巴結與結核性淋巴結的血流類型存在交叉，易誤診[12]。部分病變淋巴結緊靠大血管，也會影響淋巴結血流的顯示。高分辨率超聲對良惡性淋巴結的鑒別有較高的靈敏度、特異度和準確度，單一超聲表現在鑒別診斷時存在局限性，應與臨床病史、灰階超聲、彩色多普勒等特征相結合，從淋巴結的大小、形狀、邊界、淋巴門、回聲、血流分布及阻力指數等方面綜合考量，給予臨床醫師判斷方向[13]。

3 三維超聲

最初三維超聲是在二維超聲截面圖的基礎上，通過疊加獲得器官的三維圖像，其成像技術主要包括數據采集和重建后處理兩部分[14]。隨著超聲技術的不斷發展，三維超聲的數據采集技術經歷了自由臂、輔助裝置、機械容積探頭及電子面陣探頭4個階段，目前，機械容積探頭應用最廣，面陣探頭可以發射金字塔形超聲束而直接獲得三維空間數據[15]。二維超聲只能單平面掃查，當淋巴結形狀不規則時，不能準確測量淋巴結大小，無法準確反映淋巴結體積；三維超聲通過三維容積探頭掃查，可以在橫切面、縱切面及冠狀切面對圖像進行重建，在一定程度上彌補了二維超聲的不足，測量的淋巴結體積較二維超聲誤差小，能更好地顯示血管走行、淋巴結分葉、局灶性或彌漫性皮質增厚[16]。三維超聲可以通過病變淋巴結的三維血流類型、髓質體積與整體體積的比值、皮質厚度等評估淋巴結的性質，還可與能量多普勒相結合，通過病變淋巴結的血流分型計算血管血流指數，判斷淋巴結性質；還可與超聲造影相結合，通過造影模式判斷疾病類型[17-18]。但三維超聲的后處理較復雜，不適用于大量人群的篩查。

4 超聲彈性成像

超聲彈性成像通過非侵入性操作提供病變部位的硬度信息，間接反映病變性質，為疾病的診斷及鑒別診斷提供重要的補充信息，具有客觀、方便等優點。目前，應用于淋巴結的超聲彈性技術包括實時組織彈性成像、聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)、剪切波彈性成像[19]。

4.1 實時組織彈性成像 實時組織彈性成像主要通過手動施壓或生理性活動施壓使組織產生形變，通過形變的大小反映組織的軟硬度，再通過編碼施加偽彩呈現出來。實時組織彈性成像較早應用于淋巴結，主要通過應變率和彈性評分判斷病變淋巴結性質。應變率指病變組織相對于周圍正常組織的硬度，是半定量的評估方法。目前，主要采用皮下脂肪和胸鎖乳突肌作為對比標準，Lyshchik等[20]的研究證明，淋巴結與周圍環繞的肌肉組織比較，應變率>1.5作為頸部淋巴結轉移的指標，具有比常規超聲使用縱橫比>0.5更高的實用性。Teng等[21]的研究顯示，應變率≥1.78是鑒別良惡性淋巴的最佳界值，診斷準確度為84.30%。因樣本量小、采用的對比標準不同，且受操作者主觀影響較大，目前沒有形成標準的操作規范及診斷依據；目前所用的彈性評分標準為4～9分，其中以Choi等[22]的腋窩淋巴結4分彈性評分法最為常用，紅色代表軟，藍色代表硬，綠色介于兩者之間，1分：藍色區域沒有或非常小；2分：有小部分散在的藍色區域，藍色區域面積<45%的淋巴結面積；3分：藍色區域面積≥45%的淋巴結面積；4分：整個淋巴結區域均為藍色，邊緣有或沒有綠色區域；并認為，取2～3分為區分良惡性的評分界值，診斷準確度為73.4%。有研究指出，計算機輔助的淋巴結雙模態支持向量機方法評估腋窩淋巴結的良惡性，優于單獨使用常規超聲和實時組織彈性成像檢查[23]。

4.2 ARFI ARFI是利用聲能使組織產生應變，并產生橫向剪切波，通過測量組織應變得到組織硬度的黑白圖像，對組織進行定性診斷或利用測量組織產生剪切波的速度值對組織進行定量判斷。ARFI技術包括聲觸診組織成像技術、聲觸診組織量化技術及聲觸診組織成像量化技術。ARFI不需要人工施壓，測量結果更加客觀準確，可重復性高。有研究指出，ARFI在鑒別慢性非特異性淋巴結炎與淋巴結轉移癌時聲觸診組織成像評分的診斷能力顯著高于剪切波速度，以聲觸診組織成像評分Ⅳ分為界值鑒別轉移性淋巴結與慢性非特異性反應性淋巴結的靈敏度、特異度和準確度分別為81.58%、95.65%和86.89%[24]。但ARFI難以鑒別淋巴系統原發性腫瘤與轉移癌以及淋巴系統腫瘤與慢性非特異性淋巴結炎。有研究指出，ARFI技術鑒別頸部良惡性淋巴結的特異度和準確度分別為100%和89.9%，良惡性分界的剪切波速度為2.8 m/s[25]。另有研究顯示，聲觸診組織成像量化為3.27 m/s時，鑒別轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結的準確度、靈敏度和特異度分別為89.4%、88.6%和90.2%；其界值為3.23 m/s時，鑒別轉移性淋巴結與血液系統或淋巴系統疾病淋巴結的診斷準確度、靈敏度和特異度分別為88.2%、88.6%和87.5%，同樣具有較高的診斷價值[26]。Azizi等[27]的研究認為，聲觸診組織成像量化所測的淋巴結硬度是判斷惡性淋巴結的獨立預測因子。由于聲觸診組織量化的取樣框大小固定為5 mm×6 mm，且不能調節，故不能對一些小淋巴結進行評估，而聲觸診組織成像量化的取樣框大小為1 mm×1 mm，彌補了聲觸診組織量化的不足，且聲觸診組織成像量化自動化的組織壓縮進一步減小了操作者的主觀影響，使ARFI在淋巴結病變評價中有較好的使用價值。

4.3 剪切波彈性成像 剪切波彈性成像是通過探頭發射脈沖激勵組織產生剪切波，經定量分析計算出楊氏模量值，進而判斷病變組織性質，楊氏模量值越高，組織越硬，反之組織越軟。剪切波彈性成像常用的衡量標準包括楊氏模量最大值、楊氏模量最小值、楊氏模量平均值及標準偏差[28-29]。目前，應用于臨床的剪切波彈性成像包括一維瞬時彈性成像、點剪切波彈性成像和二維剪切波彈性成像，一維瞬時彈性成像主要用于評價肝臟的纖維化程度，在淋巴結中應用相對較少；點剪切波彈性成像即聲觸診組織量化和聲觸診組織成像量化；二維剪切波彈性成像可同時測量病變組織中某個區域的平均楊氏模量值，而不是組織中某點的硬度，能更客觀地反映病變組織的硬度。研究顯示，剪切波彈性成像對鑒別良性與轉移性鼻咽癌頸部小淋巴結具有優勢，可發現未被磁共振成像診斷的惡性淋巴結，對病變淋巴結最硬區域平均彈性值的診斷價值最高，靈敏度、特異度和準確度分別為84.6%、83.0%和83.3%[30]。有研究顯示，AFRI和超聲剪切成像是很好的淋巴結病變檢查的互補性手段，剪切波彈性成像的綜合診斷靈敏度和特異度為81%和85%[31]。Bae等[32]采用前瞻性方法對187個離體淋巴結標本進行剪切波彈性成像的研究顯示，轉移淋巴結的平均硬度、最大硬度、彈性比均顯著高于非轉移組，剪切波彈性成像有助于對術中淋巴結轉移的預測。Kilic等[33]的研究顯示，剪切波彈性成像可用來評估術中前哨淋巴結的良惡性，但不能取代穿刺活檢。

5 超聲造影

超聲造影指通過向體內注入造影劑使病變部位具有更好的超聲對比性，根據造影劑進入病變部位的方式及時間特性曲線，評價病變部位的性質。超聲造影反映了病變組織的微循環灌注情況。通常將動脈相造影劑進入病變部位的方式分為自門部開始增強、自周邊開始增強、自周邊與中央開始增強和無增強4種[34]。崔秋麗等[35]的研究證明，造影劑動脈期灌注方式、是否均勻增強、是否合并無增強區，對區分轉移性淋巴結與反應增生性淋巴結以及轉移性淋巴結與淋巴瘤有意義。反應增生性淋巴結造影劑進入方式以自門部開始增強為主，實質相造影劑分布狀態以均勻增強為主。轉移性淋巴結的造影特點表現為進入方式以自周邊開始為主，實質相造影劑分布狀態以不均勻增強為主。有研究顯示，超聲定量分析對淋巴瘤的鑒別具有優勢，并認為淋巴瘤的造影時間-強度曲線中，造影劑到達時間和達峰時間均短于良性組及轉移組，峰值強度大于良性組及轉移組，峰值強度在鑒別淋巴結良惡性方面具有價值[36]。超聲造影在乳腺癌前哨淋巴結的鑒定中具有良好的應用前景，在新輔助化療后的前哨淋巴結鑒別中也起作用[37]。有研究證明，將超聲造影過程中動脈期呈外周增強或平衡期呈環狀或不均勻點狀增強作為粗針穿刺活檢的指征時，診斷的特異度、靈敏度和準確度為80.4%、81.2%和80.9%[38]。超聲造影安全、易操作、無腎毒性，應用越來越廣泛，但目前超聲造影尚不能很好地區分淋巴結結核與淋巴結轉移癌，需要結合臨床表現、實驗室檢查或其他檢查鑒別。

6 超聲引導下淋巴結穿刺活檢

手術或穿刺活檢是確定淋巴結性質的金標準。穿刺活檢可在術前幫助診斷病變淋巴結性質，為下一步治療提供方向。超聲引導是眾多引導手段的首選[39]。目前，常規超聲引導下淺表淋巴結穿刺活檢術已比較成熟，可分為細針抽吸活檢術和空心針穿刺活檢術。細針抽吸活檢較空心針穿刺活檢并發癥少、價格更低，但診斷的假陰性率相對高，且更容易出現因取材少而無法診斷的情況。研究顯示，細針抽吸活檢診斷頸部良惡性淋巴結的靈敏度、特異度和準確度分別為50%、100%和89.7%；空心針穿刺活檢術診斷頸部良惡性淋巴結的靈敏度、特異度和準確度分別為91.6%、100%和98.6%，由此可見，空心針穿刺活檢診斷淋巴瘤較細針抽吸活檢更準確，此外，還有內窺鏡超聲引導下的肺癌縱隔淋巴結穿刺活檢術等新技術[40-41]。由于惡性淋巴結的硬度較鄰近軟組織或良性淋巴結高，超聲彈性成像有助于選擇穿刺活檢的目標淋巴結，從而提高穿刺活檢的陽性率[42]。

7 小 結

超聲技術作為無創檢查方法，簡單便捷、無輻射，可短時間內重復檢查，并動態觀察疾病轉歸。灰階超聲是其他超聲檢查技術的基礎，提供病變的基本信息；多普勒超聲主要反映病變的血供情況，灰階超聲與多普勒超聲相結合主要用于疾病的篩查；三維超聲可以反映病變的立體空間結構，提供更多病變組織宏觀信息，是二維超聲的重要補充；超聲彈性成像及超聲造影通過獲取病變組織內部軟硬度及微循環灌注情況，進一步反映病變的生物學特性。多種超聲檢查技術各有優缺點，結合應用可大大提高診斷的準確性。超聲檢查技術為無創鑒別良惡性淋巴結提供了條件，具有廣闊的應用前景。