血栓彈力圖在多發(fā)傷患者診療中的臨床應(yīng)用

毛小靜，馮 杰

(1.山西醫(yī)科大學，太原 030000； 2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院急診科，太原 030000)

多發(fā)傷指同一致傷因素導致機體兩處或多處臟器及部位的嚴重創(chuàng)傷，且至少其中一處損傷危及生命[1]。多發(fā)傷易導致低體溫、急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)和酸中毒(死亡三聯(lián)征)。有學者提出多發(fā)傷患者多合并血液稀釋，與死亡三聯(lián)征構(gòu)成致命性四聯(lián)征，易發(fā)展為多器官功能障礙，甚至多器官功能衰竭[2-3]。多發(fā)傷后凝血功能障礙易導致二次腦損傷，嚴重影響預后。有研究表明，病情越重凝血功能異常的發(fā)生率越高[4]。李輝等[5]認為，創(chuàng)傷中任何凝血異常的早期發(fā)現(xiàn)均可改善創(chuàng)傷相關(guān)凝血病的診斷和預后，可見，早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血功能障礙對有效救治多發(fā)傷至關(guān)重要。目前，創(chuàng)傷性凝血功能障礙尚未找到簡便、有效、廉價的診斷和治療方法[6]。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)是基于血液凝固過程中血液黏滯度的變化，對血小板聚集、凝血、纖溶等全血凝血動態(tài)全過程圖像進行記錄。將含有或不含檸檬酸鹽的全血樣品在37 ℃的杯中溫育，并將監(jiān)測運動的與懸垂絲相連的固定針浸入樣品中，振動6次/min，當凝固過程啟動且流體阻力增加時，與固定針連接的傳感器檢測到黏彈性的變化，并記錄形成凝血彈性圖形。常規(guī)凝血檢測耗時長，只能反映部分凝血情況，不能反映機體真實的凝血狀態(tài)，對凝血障礙的診斷缺乏敏感性和特異性。現(xiàn)就TEG對輔助診療多發(fā)傷的研究進展予以綜述，以期更好地指導臨床治療，最大限度地降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預后。

1 TEG在多發(fā)傷診斷中的應(yīng)用

1.1 監(jiān)測凝血 多發(fā)傷患者早期常出現(xiàn)ATC。ATC的發(fā)生可能與凝血因子的消耗和稀釋、血小板和凝血系統(tǒng)功能障礙、纖維蛋白溶解活性增加相關(guān)。入院時的臨床參數(shù)并不能診斷ATC，及早精準評估創(chuàng)傷合并休克患者的凝血功能障礙有助于指導復蘇。常規(guī)凝血檢測是目前ATC的基礎(chǔ)，需45 min才能完成，只能部分評價凝血體系，并不能全面評估血小板功能和早期體內(nèi)血液狀態(tài)等，對診斷嚴重凝血功能障礙更敏感，而對診斷急性創(chuàng)傷存在局限性。TEG的測量具有操作簡便、重復性高、性能穩(wěn)定的特點，可在30 min內(nèi)完成檢測。支少敏等[7]的研究表明，重型多發(fā)傷患者發(fā)病后6 h的TEG陽性率較高；發(fā)病12 h后，TEG與常規(guī)凝血檢測的陽性率無明顯差異。對124例創(chuàng)傷患者的研究顯示，重型多發(fā)傷后12 h內(nèi)，TEG對ATC的診斷率較常規(guī)凝血檢測高[8]。由此可見，多發(fā)傷發(fā)生12 h后TEG和常規(guī)凝血檢測均可反映患者的凝血功能障礙。Park等[9]研究表明，TEG較凝血酶原時間(prothrombin time，PT)或活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)能更好地評價損傷后高凝狀態(tài)。多項研究表明，與常規(guī)凝血檢測相比，TEG能更早地提示凝血異常[10-13]。Nascimento等[14]的研究證實，單純低體溫失血性休克和低溫聯(lián)合失血性休克均可抑制凝血酶的生成，但PT和APTT未見明顯改變，而TEG相關(guān)指標有所異常。此外，PT、APTT等并不能測量血小板聚集或組合的外在或內(nèi)在功能。目前，測定血小板功能的方法眾多，但大都用于實驗研究。TEG可較敏感地測定血小板功能，其最大振幅(表示凝塊的最大強度)受血小板作用的影響，最大振幅值偏低提示血小板功能不良或數(shù)量不足，最大振幅值偏高，提示血小板功能亢進[15]。

常規(guī)凝血檢測與TEG均可反映凝血功能，但兩者存在差異。王秀麗等[16]的研究表明，TEG與常規(guī)凝血檢測指標具有一定相關(guān)性，但也存在一定的局限性，其檢測溫度為37 ℃，并不能反映低體溫和酸中毒患者的真實凝血情況。多項研究表明，并發(fā)凝血功能障礙的多發(fā)傷患者常合并低體溫、酸中毒等，應(yīng)結(jié)合病情行TEG判讀，必要時與常規(guī)凝血檢測對比評估[17-19]。

1.2 對彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)的診斷 DIC是凝血功能障礙進展的終末階段，及時發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙并進行臨床干預，可避免DIC的發(fā)生。DIC實驗室指標的反復檢測對疾病診斷以及監(jiān)測干預措施的效果具有重要意義。診斷DIC需要對多項止血和凝血參數(shù)進行評估，以獲得較高的靈敏度和特異度。現(xiàn)國際上多采用國際血栓與止血協(xié)會評分對DIC進行診斷，血小板計數(shù)<100×109/L，計1分；血小板計數(shù)<50×109/L，計2分；3 s6 s，計2分；纖維蛋白原<1.0 g/L，計1分；0.4 mg/L4.0 mg/L，計3分；總分≥5即診斷為DIC[20]。采用TEG對DIC進行診斷，反應(yīng)/凝固時間R值(即實驗開始至出現(xiàn)凝血所用時間)>582 s，計1分；血凝塊形成時間K值>394 s，計1分；凝血塊形成速率α角<39°，計1分；最大振幅<39.5 mm計1分，總分≥2分即診斷DIC[21]。有學者發(fā)現(xiàn)，低R值常提示DIC狀態(tài)，可能與機體高凝狀態(tài)并伴纖維蛋白溶解和出血有關(guān)，最終導致終末器官損傷[22]。曾慶波等[23]對126例創(chuàng)傷患者的研究表明，TEG可用于診斷創(chuàng)傷合并DIC，并判斷患者預后，TEG評分法判斷預后較國際血栓與止血協(xié)會評分法更準確，但仍需進一步研究。另有研究表明，TEG檢測對急性型DIC診斷有一定價值，但能否用于診斷DIC還需要大量臨床研究的進一步證實[24]。

2 TEG在多發(fā)傷治療中的應(yīng)用

2.1 指導精準輸血 大規(guī)模輸血的管理必須依賴簡單、可靠、快速的凝血檢測。TEG監(jiān)測止血的動態(tài)變化可以區(qū)分出血的外科原因或凝血病，并診斷特定類型的凝血功能障礙。TEG治療允許在創(chuàng)傷中進行目標導向的血液制品給藥，可減少血液制品的使用，減少出血并避免二次手術(shù)，減少與低血容量休克相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，最終降低死亡率。ATC的治療必須依靠止凝血制劑，機體嚴重缺乏凝血因子時，外科干預和單純止血治療均無顯著意義。目前，臨床上不斷推進“損傷控制復蘇”的MT方案(血漿、血小板和纖維蛋白原的先發(fā)性輸血)。Borgman等[25]的研究表明，危及生命的出血存在ATC的風險，應(yīng)給予1∶1∶1的新鮮冰凍血漿、紅細胞、血小板的成分輸血治療，可明顯提高患者生存率。另有研究認為，新鮮冰凍血漿與紅細胞的輸血比例為1∶2～1∶3時，患者的生存率最佳[26]。但是，根據(jù)TEG結(jié)果補充紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板更準確合理。TEG顯示的創(chuàng)傷后低凝狀態(tài)可預測損傷后最初24 h內(nèi)的輸血。TEG的凝血塊形成速率α角為鈍性創(chuàng)傷輸血的敏感預測因子，與血小板計數(shù)相比，最大振幅是血小板輸注的優(yōu)良預測因素[27]。臨床醫(yī)師可根據(jù)TEG指定最理想的血制品用量及成分方案，減少出血量和輸血量，盡可能減少輸血所致的傳染病風險。TEG也具有一定的局限性，無法檢測出因血管內(nèi)皮作用異常導致的血小板功能障礙，由于技術(shù)難度和費用較高，無法廣泛開展。

2.2 指導抗纖溶藥物使用 TEG中LY30(最大振幅值確定后30 min內(nèi)血凝塊溶解)是評價纖溶和血小板功能重要指標。多發(fā)傷患者多合并纖溶亢進，抗纖溶藥通過抑制多種酶及纖維蛋白原來抑制纖溶過程, 用于治療與纖維蛋白溶解相關(guān)的出血事件和不良后果，由此可見，多發(fā)傷治療中抗纖溶藥物的使用至關(guān)重要。美國近70%的心臟手術(shù)用抗纖維蛋白溶解劑來減少出血和輸血量，但尚無充分證據(jù)證明其在創(chuàng)傷止血中的作用[28]。有研究發(fā)現(xiàn)，對合并DIC的多發(fā)傷患者，若單純給予抗纖溶治療而不進行抗凝治療則會加重DIC[29]。另有學者認為，無指征或過量使用抗纖溶藥物會繼發(fā)高凝狀態(tài)，導致血栓栓塞性疾病的發(fā)生，常規(guī)凝血檢測并不能準確反映纖溶狀態(tài)，臨床建議應(yīng)用TEG監(jiān)測纖溶狀態(tài)并指導治療，出血停止便應(yīng)停止纖溶藥的使用[30]。Boudreau等[31]認為，對于嚴重失血性休克合并D-二聚體升高患者，通過TEG指導的抗纖溶治療可降低創(chuàng)傷性出血治療的死亡率。周志忠和曹艷花[32]的研究發(fā)現(xiàn)，抗纖溶治療后LY30、D-二聚體顯著下降，認為LY30、D-二聚體可評估抗纖溶藥的治療效果。臨床可通過TEG圖形參數(shù)LY30進行纖溶狀態(tài)判斷，可根據(jù)TEG的結(jié)果，及早識別患者的高纖溶狀態(tài)，實現(xiàn)個體化抗凝和抗纖溶藥物治療，如無法進行TEG檢測，可監(jiān)測D-二聚體。

2.3 指導抗血小板聚集藥物使用 多發(fā)傷常累及胸腹及四肢等多處致命損傷。薈萃數(shù)據(jù)表明，多發(fā)傷的高危人群為18～59歲男性，常合并冠心病、腦梗死、高血壓等基礎(chǔ)疾病。有研究認為，基礎(chǔ)疾病與合并顱腦損傷多發(fā)傷患者的預后明顯相關(guān)[33]。多發(fā)傷患者因基礎(chǔ)疾病長期抗血小板聚集治療的比例較高。有學者認為，院前曾抗血小板聚集治療的合并顱腦創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者的住院病死率和抗血小板藥物作用引起的其他不良后果的發(fā)生率明顯增高[34]。鐘濤等[35]認為，使用抗血小板聚集藥物會導致多發(fā)傷體內(nèi)凝血紊亂，TEG可評估抗血小板藥物的療效和安全性，且年齡越大，人體內(nèi)血小板的功能越亢進；體重越大，對抗血小板藥物越敏感。抗血小板聚集藥物常存在藥物抵抗現(xiàn)象。阿司匹林主要通過抑制花生四烯酸來抑制血小板聚集，氯吡格雷主要通過抑制腺苷二磷酸來抑制血小板聚集，因此，在TEG檢測中可加入血小板激活劑花生四烯酸及腺苷二磷酸，從而檢測出阿司匹林抑制率及氯吡格雷抑制率，及時調(diào)整阿司匹林和氯吡格雷劑量，藥物無效者可更改藥物[36]。TEG也可用于判斷長期服用抗血小板聚集藥物患者停藥后的最佳手術(shù)時間，減少缺血事件的發(fā)生。此外，新型抗凝藥物的出現(xiàn)，不再需要長期的凝血監(jiān)測，但TEG檢測對合并多發(fā)傷患者的凝血監(jiān)測必不可少。TEG的實時監(jiān)測可指導個性化治療，使體內(nèi)凝血保持相對較低狀態(tài)，且無出血風險，也可明確出血原因，及早臨床干預[37]。

2.4 評估抗凝治療效果 多發(fā)傷患者臥床時間長，靜脈血栓形成是常見的并發(fā)癥及死亡原因，因此，抗凝治療至關(guān)重要。多發(fā)傷的抗凝原則是短效、可逆、盡可能口服和可靠地臨床檢測，抗凝不當將導致出血傾向。臨床對抗凝治療后多發(fā)傷患者凝血狀況的動態(tài)變化研究較少。黃月明等[38]認為，無抗凝禁忌證的顱內(nèi)病情穩(wěn)定的顱腦創(chuàng)傷患者傷后24 h即應(yīng)啟動抗凝治療。目前，臨床用于肝素抗凝監(jiān)測的APTT等指標常因某些藥物、其他抗凝劑、不同試劑等因素的影響而變化，因此，常規(guī)凝血檢測結(jié)果與體內(nèi)實際情況存在差異。TEG可指導肝素使用并評估其安全性。常規(guī)TEG的R值延長提示抗凝藥物過量或凝血功能低下，可排除肝素等抗凝藥物的影響；R值縮短提示凝血因子功能亢進。應(yīng)用肝素酶修飾的TEG對于肝素用量及療效的評估更準確。一項單中心研究顯示，肝素酶修飾的TEG可反映去除肝素后的凝血狀態(tài)，與未去除肝素的TEG相比，可明確肝素的使用量是否適當，以便及時調(diào)整肝素用量[39]。高曉云等[40]認為，臨床醫(yī)師無法判斷已接受抗凝治療患者的APTT延長的真實原因，TEG加入肝素酶試驗可檢測體內(nèi)肝素濃度，避免肝素對凝血結(jié)果的干擾，真實反映了患者血標本的凝血情況，避免對患者進行錯誤地凝血評價和血液成分輸注。

預先存在的抗凝治療對急診醫(yī)學和創(chuàng)傷工作者提出了新的要求。對于傷前合并心房顫動、靜脈栓塞、冠心病支架置入等，傷后合并ATC且術(shù)后需抗凝治療的多發(fā)傷患者的臨床診治存在矛盾，由于病史提供不明確，更需要通過TEG對凝血狀態(tài)進行評估。有研究顯示，TEG對損傷前抗凝評估的臨床效用有限[40-41]。傷前抗凝藥物最后劑量時間的準確用藥史、傳統(tǒng)標志物(PT和APTT)的改變等可指導抗凝決策和策略，但結(jié)論的正確性仍需大量研究的證實。

3 小 結(jié)

常規(guī)凝血檢測與TEG不能完全相互替代。對于輕度創(chuàng)傷患者，可單純使用常規(guī)凝血檢測，指標的輕度異常并不需要臨床干預；對于中重度創(chuàng)傷患者，傷后0～12 h內(nèi)，應(yīng)積極行TEG和常規(guī)凝血檢測。創(chuàng)傷后期應(yīng)行常規(guī)凝血檢測，對于常規(guī)凝血指標明顯異常者行TEG檢測，其血小板功能可能顯示正常，但不能說明患者未出現(xiàn)過凝血功能障礙；單純的血小板數(shù)量障礙應(yīng)及時補充血小板。此外，對于合并基礎(chǔ)疾病服用抗血小板聚集藥物、抗凝藥物的患者，應(yīng)監(jiān)測TEG。未能進行TEG監(jiān)測時，應(yīng)注意積極處理可能引起多發(fā)傷患者凝血功能障礙的因素，對高危患者多次復查常規(guī)凝血檢測。目前，TEG的應(yīng)用存在一定的局限性和不確定性，應(yīng)權(quán)衡利弊、正確利用，造福更多患者。