合并后內側壁骨折的老年不穩定型股骨轉子間骨折的治療進展

彭 碩,周鐵軍

(1.南寧市第三人民醫院骨科，南寧 530003； 2.南寧市中醫院骨科，南寧 530012)

股骨轉子間骨折是老年常見的骨科疾病，90%髖部骨折發生于65歲以上的老年人[1]。老年人均存在不同程度的骨質疏松，故有學者將老年性股骨轉子間骨折列入病理性骨折進行綜合治療[2]。目前臨床上根據X線片和CT檢查等影像資料將股骨距和(或)內側壁有無骨折和移位分為穩定型和不穩定型，過邦輔和沙元銘[3]指出“凡股骨距被折斷而未能復位者均屬于不穩定型骨折”[4]。不穩定型骨折的治療難點是骨折復位困難或復位后位置難以維持[5]。髖內翻、畸形愈合、髖部負重后疼痛等是不穩定型轉子間骨折常見的并發癥。骨科醫師通常通過手術治療該類型骨折，根據手術方式的不同可分為切開或閉合復位內固定、人工關節置換等；根據植入物材料不同可分為髓外固定、髓內固定、遠端穩定型人工股骨頭置換等，其目的是避免患者長期臥床導致廢用綜合征和骨量的持續丟失，盡可能恢復髖關節功能。現對不穩定型股骨轉子間骨折的治療進展進行綜述。

1 髓外固定

外固定支架、 動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和股骨近端解剖鎖定鋼板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)治療股骨轉子間骨折均屬于髓外固定。單臂角度外固定支架很早就應用于股骨轉子間骨折的治療，外支架固定作為介于保守與手術之間的一種半侵入性治療方式，在透視牽引下閉合復位骨折后，可在大轉子外側下方沿股骨頸走向微創置入近端骨圓針，股骨中段微創置入外固定遠端骨圓針，最后應用外固定支架連接兩端骨圓針并鎖緊，適當調整外固定支架角度后可使股骨轉子間頸干角得到即刻恢復[6]。該術式由于可閉合復位骨折、微創置釘，適用于老年人，尤其是高齡患者的手術治療，但這類患者往往皮膚條件差，在外固定支架固定術后到骨折愈合期間容易出現釘道感染，且這類患者還合并有不同程度的骨質疏松，而外固定支架屬髓外單臂的彈性相對固定方式[7]。有學者分析發現骨圓針無法達到動力髖鋼板或股骨近端髓內釘的固定強度，不穩定型骨折若不恢復后內側壁的骨質完整性，反復的內翻應力易導致近端外固定骨圓針松動，最終導致頸干角丟失[8]。外固定支架在骨折愈合前長期留置在患者體外，患者在術后護理、進行個人衛生清理和功能鍛煉均不方便，近年來這種治療股骨轉子間骨折的方式少見于臨床應用。DHS在股骨轉子間骨折的固定是應用了滑動加壓作用，經過擰緊股骨頸螺釘可在一定范圍內對骨折端進行加壓，使骨折線沿螺釘滑動而嵌壓吻合，在骨折愈合過程中可以產生持續的加壓應力刺激，這種持續的動態固定促進了骨折愈合。由于其具有滑動加壓和靜力加壓雙重功能，能保持良好的頸干角，可承受大部分負荷至骨折愈合，被認為是治療股骨轉子間骨折的金標準[9]。隨著國內骨科醫師開展手術并不斷積累經驗，臨床觀察中發現DHS在應用中也有存在一定的缺點，如術中創傷較大，切口較長，需要廣泛剝離軟組織，導致術中失血量增加。此外，DHS對不穩定型骨折、反轉子間骨折治療的失敗率較高，Siwach等[10]報道其固定失敗率為24%～56%，合并骨質疏松的老年患者失敗率更高。這是因為DHS只固定外側骨皮質，累及外側壁的股骨近端骨折通常為反斜行或轉子間橫行骨折，因這類骨折在外側壁沒有骨性支撐，應力主要集中在內側，內側壁的股缺損引起內側骨皮質進一步壓縮，導致股骨遠端向內側移位；加壓螺釘力臂較長、力矩較大，使得加壓螺釘從股骨頭切出、骨折內翻畸形愈合。針對上述不足，徐鋒等[11]應用DHS固定并植骨、羅小榮和梁路石[12]應用DHS復位固定小粗隆，張松等[13]應用DHS聯合小粗隆拉力螺釘固定并植骨，陳燕才[14]應用DHS聯合鋼絲固定內側壁骨折。其治療目的都是通過在整復轉子間骨折的同時，進一步復位及固定后內側壁骨折塊，即使不能解剖復位，該骨塊的橋接作用也能誘導后內側壁骨生長。

PF-LCP是一種基于微創理念的骨折內固定手術解決方案，與DHS相同也屬于髓外固定，近年來逐漸在臨床推廣應用，其設計特點是：①PF-LCP根據股骨近端外側壁解剖外形設計，使得鋼板較為嚴密地貼合于股骨近端骨膜外側，類似于置入體內的外固定支架，接骨板和骨面間幾乎無壓力，鋼板不會因為壓迫骨質表面而影響骨和骨膜血運，這種設計上的優點有助于外骨痂的形成，促進骨折愈合；②近端鎖定鋼板上的螺孔是根據股骨解剖而預先設置的，具有導向作用，螺釘按照螺紋擰入鋼板后可在股骨頸內形成牢固的交叉成角固定，所以鋼板在固定骨折的同時通過牢固的交叉成角固定防止髖內翻畸形的發生。交叉成角固定使螺釘、鋼板和股骨間可以形成較強的錨合力及抗拔力，內固定螺釘擰緊后可立刻穩定頸干角，避免骨折端翻轉。PF-LCP的上述優點較好地解決了既往在治療轉子間骨折同時合并有股骨近端外側壁骨折、梨狀窩骨折、重度骨質疏松骨折或嚴重粉碎性骨折所遇到的困難。與DHS最大的不同是，PF-LCP置入后骨折即刻獲得堅固固定，骨折端無類似DHS的后期滑動加壓功效，所以術中對于骨折的復位，畸形的糾正要求更為嚴格。盡管PF-LCP有上述設計及治療優點，但在臨床中發現應用PF-LCP內固定合并后內側壁的不穩定型轉子間骨折同樣存在有一些不足：髓外固定的PF-LCP生物力學強度和抗彎曲力較髓內固定差，早期負重容易導致髖內翻畸形[15]。在治療不穩定型股骨轉子間骨折時，PF-LCP是通過偏心固定的方式來達到對轉子間骨折的固定，鎖定螺釘力臂較長、力矩較大，其整體力學強度欠缺，若同時合并有后內側壁骨折和老年患者骨質疏松，在骨折尚未完全愈合時，若過早開展負重活動，將增加骨折發生向內側位移及塌陷的趨勢。林文等[16]在應用PF-LCP固定該類型骨折的同時，在骨折端尤其是轉子后內側缺損處植入同種異體骨，張施展等[17]采用結構性植骨聯合鎖定鋼板治療股骨距粉碎性股骨轉子間骨折，目的均是填補局部的骨缺損，恢復該部位的骨質連續性。PF-LCP內固定失效常表現為角度螺釘斷裂、鋼板近端斷裂、頸干角丟失，髖內翻畸形。Courtbrown和Caesar[18]指出，對于Evans分型中的Ⅰ 型、Ⅱ 型等穩定型骨折，尤其是骨質良好的前提下DHS和PF-LCP仍可作為臨床上的優先選擇，但對于Evans分型中的Ⅲ～Ⅴ型和R型，AO分型中A2.2-A3.3、術前骨密度檢查提示重度骨質疏松的患者(D<-2.5)不建議使用DHS和PF-LCP內固定。

2 髓內固定

常用的髓內固定裝置為Gamma釘和股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)。髓內固定治療股骨轉子間骨折，特別是固定股骨轉子間的不穩定型骨折較髓外固定有很大的優勢，因為相對于髓外固定，髓內釘的主釘位于髓腔內，更靠近內側，向下傳導的力臂更接近于股骨距；角度螺釘/韌片釘也有更小的力臂和力矩，能為不穩定型骨折提供更為牢固可靠的固定；髓內釘的主釘會承擔應力，進而分散應力帶來的傷害性，能很好地防止旋轉和塌陷，有效對抗內翻應力防止內翻畸形的發生。一般髓內固定不需要直接顯露骨折端，在閉合操作下完成骨折的固定，這就要求外科醫師熟悉掌握髓內釘的使用操作，應用髓內釘閉合復位固定能減少術中出血量，縮短手術時間，術后可早期負重下地活動[19]。術中必須充分利用尖頂距測量螺釘距離股骨頭的深度和確定螺釘的中心位置，尖頂距是一個預判轉子間骨折內固定穩定性的有效因素。

作為一種較髓外固定更為堅強的內固定系統，Gamma釘和PFNA的缺點也是顯而易見的，如近段擴髓容易引起髖部疼痛；股骨粗隆間骨折多為高齡患者，多存在不同程度的骨質疏松，由于骨質對角度螺釘/韌片釘把持能力有限，堅強的角度螺釘/韌片釘易從股骨頸、股骨頭向上內側切出并進入到髖關節內，若骨質疏松同時合并后內側壁骨折，該趨勢更為明顯，其結局往往是內固定失效、髖內翻發生。為輔助髓內固定技術治療不穩定型骨折，Kim等[20]于2000年開始研究“糖果鋼絲環扎技術”治療不穩定型股骨轉子間骨折，該技術是先使用鋼絲對小轉子骨折進行復位和環扎固定，然后使用Gamma釘、PFNA等髓內釘對轉子間骨折進行固定。石少輝等[21]在應用髓內釘內固定合并內側壁骨折的股骨轉子間骨折的同時，應用U-Blade釘通道下植骨于后內側壁。彭碩和周鐵軍[22]應用PFNA聯合空心螺釘治療合并后內側壁骨折的不穩定型股骨轉子間骨折，該技術是先整復轉子間骨折并用PFNA固定，然后再整復后內側壁骨折塊并用1～2枚空心螺釘固定，上述手術理念均是復位股骨距/后內側壁骨折塊，將不穩定型骨折轉化為穩定型骨折。此外，髓內固定主釘長度的選擇應該避免“中褲效應”，理論上應用長主釘可分擔應力，固定的穩定性較好，假體周圍骨折率低，而應用短主釘固定可縮短手術時間、降低輸血比例[23]。陶正剛等[24]指出并不是所有股骨轉子間骨折都完全適用于髓內固定，如大轉子粉碎骨折、冠狀面骨折、梨狀窩粉碎骨折等由于髓內釘進釘點的喪失，且合并股骨近端外側壁骨折，均不建議選用髓內固定。

3 人工股骨頭置換

對于嚴重骨質疏松或骨折類型不適合內固定裝置，有學者提出放棄針對骨折的內固定而采用人工股骨頭置換術。該治療理念是應用了“股骨矩重建”技術[25]，骨折后應用股骨頭置換可早期恢復符合解剖生理及穩定的髖關節，置換術后不存在骨折愈合過程，骨水泥型的假體允許患者早期下床活動，盡快恢復髖關節功能的同時還可避免長期臥床導致的并發癥[26]，也由于不存在骨折愈合過程，避免了內固定術后角度螺釘/韌片釘切割、髓內翻畸形及內固定術后早期一段時間需制動所引起的并發癥[27]。在進行股骨頭置換時應注意，由于老年患者多有骨質疏松，尤其是股骨近端骨性結構破壞，無法對人工股骨頭柄部形成良好的把持，非骨水泥型的假體術后將引起骨量丟失和股骨柄假體下沉。這類患者應優先考慮應用骨水泥型長柄人工股骨柄假體，這可以增加股骨柄假體在股骨髓腔內固定的長度和接觸面積，減少術后假體松動、旋轉、股骨柄假體周圍骨折等并發癥發生[28]。江海良等[29]認為股骨頭置換術中仍應保留小轉子，因為小轉子是髂腰肌止點的附著點，保證了髖關節周圍肌肉和軟組織肌力平衡，軟組織平衡對關節置換術后最終的關節穩定有重要意義，同時也可保證假體合適的前傾角和頸長，防止關節置換術后關節脫位[30]。

研究發現股骨頭置換治療股骨轉子間骨折的近期臨床效果是肯定的[31]，但也有學者指出轉子間骨折不應行關節置換，理由是股骨頭置換手術創傷較大，手術本身風險較高[32]。股骨頭置換近期和遠期并發癥主要有感染、骨化性肌炎、脫位、松動和假體周圍骨折，處理上均較困難。因此，雖然這僅為人工半髖關節置換，仍應嚴格掌握手術適應證。選擇股骨頭置換的適應證應參考患者的年齡、骨折分型及合并癥等，Chehade等[33]指出，股骨轉子間骨折后行人工髖關節置換術的適應證是患者年齡75歲及以上并伴有骨質疏松癥，而且是不穩定的股骨轉子間骨折(Evans-Jenson ⅡA、ⅡB、Ⅲ型)。祝敬華和魏瑞林[34]進一步指出，若要行關節置換還需同時滿足患者原有合并癥相對穩定、髖關節既往已有骨性關節炎或股骨頭壞死(即本次外傷前髖關節已經合并有長期疾患)、無絕對手術禁忌證等。從遠期隨訪來看，選擇內固定手術較人工關節置換術治療的老年轉子間骨折患者術后總體生存情況較佳。肖志滿等[35]研究發現老年患者轉子間骨折術后1年的存活率為88%，患者生存時間主要集中在骨折后12～18個月，推測手術時間的長短取決于骨折類型及內固定方式，手術時間的長短也影響術后生存時間。Shen等[36]指出對于預期壽命不長、全身情況較差且已有并發癥出現的患者人工股骨頭置換術是更安全的選擇。

4 小 結

目前髓外固定、髓內固定和人工股骨頭置換均已被廣泛用于老年性股骨轉子間骨折的臨床治療，也均有各自的優缺點，但進一步對后內側壁骨折的不穩定型股骨轉子間骨折進行進一步的復位及固定并不多見，主要與對該骨折塊的重要性認識不足和后內側壁骨折塊難于復位等有關。大量的研究認為整復和固定該骨折塊是整個治療不可缺少的重要環節。此外，骨科醫師在選用最終治療方式時要嚴格把握手術適應證，做好術前計劃(如患者身體情況、內植入物的選擇等)、圍術期保障、根據醫師本人的臨床操作習慣選擇切口和術后康復鍛煉計劃等。