骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折相關(guān)因素研究進展

楊茜苑，宋潔富，秦德安

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨科，太原 030012)

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥逐漸成為一項全球公共健康問題，其最嚴重的并發(fā)癥是骨折，其中最常見的骨折是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)。在我國每年新增OVCF患者約180萬，預(yù)計到2020年將達5 000萬[1]。OVCF多為老年患者，病情復(fù)雜，合并癥較多，保守治療效果差且容易繼發(fā)臥床并發(fā)癥；開放性手術(shù)，由于骨質(zhì)疏松內(nèi)植物容易松動、斷裂、滑出，易引起并發(fā)癥，所以效果也欠佳。而以經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)為代表的骨水泥強化術(shù)[2-3]治療OVCF具有創(chuàng)傷小、快速緩解疼痛、有效恢復(fù)椎體高度、促進患者快速康復(fù)、術(shù)后盡早下地減少臥床并發(fā)癥、明顯改善患者生活質(zhì)量等優(yōu)點。因此，通過骨水泥強化術(shù)微創(chuàng)治療OVCF已在我國大多數(shù)省市級醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，并得到臨床骨科醫(yī)師們的廣泛認可。但在臨床應(yīng)用中，部分患者術(shù)后出現(xiàn)了鄰近椎體骨折和復(fù)發(fā)腰背部疼痛，不得不再次治療，短時間內(nèi)給患者增加了經(jīng)濟和心理負擔。因此，骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折引起許多學(xué)者的重視。現(xiàn)就骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折的相關(guān)因素研究進展予以綜述。

1 手術(shù)因素

1.1 骨水泥注入量 骨水泥強化術(shù)是指在G臂輔助下向病變椎體注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。李軍科等[4]在15個尸體椎體標本上制作椎體壓縮骨折模型模擬骨水泥強化術(shù)，注射不同劑量的骨水泥，隨著注入骨水泥量的增加椎體剛度隨之增加，但骨水泥注到一定水平后，剛度就不再明顯增加；他們認為，恢復(fù)受傷椎體剛度最小的骨水泥注入量為手術(shù)椎體體積的10%，其中胸腰段椎體最合適的骨水泥量為2～4 mL。但臨床許多醫(yī)師為了確保手術(shù)療效，盡可能多地注入骨水泥。Al-Ali等[5]對357例行PVP治療患者的臨床數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，有12%的患者在PVP后發(fā)生了鄰近椎體骨折，但注入骨水泥量的多少并不是鄰近椎體骨折發(fā)生的相關(guān)危險因素。而Borensztein等[6]通過對比骨水泥強化術(shù)后繼發(fā)再骨折與術(shù)后無此并發(fā)癥的患者認為，術(shù)中注入的骨水泥百分比越高，越容易發(fā)生術(shù)后鄰近椎體骨折。劉建等[7]通過回顧性研究126例行單節(jié)段PVP治療的OVCF患者發(fā)現(xiàn)，骨水泥注入傷椎會使鄰近的椎間盤受到的壓力增大，從而引起鄰近節(jié)段椎體終板壓力和椎體負荷增加，故認為注入骨水泥量的多少與鄰近椎體骨折的風險相關(guān)。Chen等[8]通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，注入傷椎的骨水泥量越多，鄰近椎體發(fā)生骨折的風險越高。可見，術(shù)中過多的骨水泥注入量會導(dǎo)致術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生率增加，對此部分學(xué)者意見不同，可能與個體差異有關(guān)，故需進一步研究證實。

1.2 單側(cè)、雙側(cè)椎弓根穿刺 在骨水泥強化術(shù)中，通常有單側(cè)椎弓根穿刺和雙側(cè)椎弓根穿刺兩種手術(shù)入路。有學(xué)者對單、雙側(cè)穿刺路徑行骨水泥強化術(shù)的臨床療效進行比較發(fā)現(xiàn)，采用兩種穿刺路徑均可獲得滿意的手術(shù)效果，且兩者在短期內(nèi)的手術(shù)療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9-10]。對于這兩種入路對骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折的影響，也有學(xué)者做了相關(guān)研究。張斌和尚詠[11]對103例行PKP治療的OVCF患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，27例患者繼發(fā)鄰近椎體骨折；且通過Logistic多因素回歸分析各危險因素與鄰近椎體骨折的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，單側(cè)、雙側(cè)手術(shù)入路與術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折無相關(guān)性。Cheng等[12]通過分析PKP單側(cè)入路手術(shù)組51例患者和雙側(cè)入路手術(shù)組48例患者的術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)得出，采用兩種穿刺入路方式分別進行手術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，應(yīng)用骨水泥強化術(shù)治療OVCF患者是采用單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根穿刺入路與術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折沒有明確的相關(guān)性。

1.3 骨水泥椎間盤滲漏 骨水泥椎間盤滲漏是骨水泥強化術(shù)后的一個常見并發(fā)癥，但由于大多數(shù)椎間盤的滲漏量不大，短時間在患者身上并不會表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，故容易被忽視。然而，骨水泥椎間盤滲漏與骨水泥強化術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折的相關(guān)性一直是學(xué)者關(guān)注的重點。Kim等[13]通過研究認為，骨水泥椎間盤滲漏增加了鄰近椎體骨折的發(fā)生風險。曲道奎等[14]對157例椎體骨水泥強化術(shù)患者隨訪12～30個月發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有19例患者出現(xiàn)了鄰近椎體繼發(fā)骨折；通過多因素Logistic回歸分析表明，骨水泥椎間盤滲漏是PKP后鄰近椎體骨折發(fā)生的重要危險因素。Rho等[15]的研究表明，骨水泥椎間盤滲漏是骨水泥強化術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折的一項重要影響因素。椎間盤在脊柱椎體結(jié)構(gòu)中的一個重要作用為緩沖應(yīng)力，骨水泥滲漏到椎間盤后改變了椎間盤周圍環(huán)境，其會加速椎間盤的退行性變，導(dǎo)致椎間盤緩沖應(yīng)力作用減弱，進而增加鄰近椎體的應(yīng)力，增大繼發(fā)鄰近椎體骨折的概率。故認為，骨水泥椎間盤滲漏是影響骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折的一大因素。

1.4 椎體高度的過度恢復(fù) 骨水泥強化術(shù)的一大作用為恢復(fù)傷椎高度，糾正后凸畸形。理論上，在術(shù)中應(yīng)盡可能恢復(fù)傷椎高度至受傷前高度。但隨著近年人們對骨水泥強化術(shù)的進一步研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥強化術(shù)后椎體高度的過度恢復(fù)會導(dǎo)致術(shù)后鄰近椎體繼發(fā)骨折[16]。Kim等[17]通過對PVP治療后的106例患者進行3年隨訪發(fā)現(xiàn)，有72例患者鄰近椎體繼發(fā)骨折，而這些患者的平均傷椎前柱高度恢復(fù)率明顯高于未發(fā)生骨折的患者，故認為傷椎高度過度恢復(fù)是鄰近椎體骨折的一個影響因素。Li等[18]通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，鄰近椎體骨折組的椎體前緣恢復(fù)高度明顯高于未骨折組。這可能由于過度恢復(fù)傷椎高度增加了椎體周圍軟組織的牽張力，從而增加了鄰近椎體的應(yīng)力負荷，最終導(dǎo)致鄰近椎體繼發(fā)骨折。Yang等[19]將接受PKP的139例OVCF患者納入研究，隨訪平均(19.56±3.92)個月，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生鄰近椎體繼發(fā)骨折分為A組(繼發(fā)骨折)和B組(未骨折)。結(jié)果顯示，A組的椎體高度恢復(fù)率明顯高于B組。故他們認為，骨水泥強化術(shù)中椎體高度恢復(fù)適度即可，不必追求恢復(fù)至初始高度。塌陷椎體高度的過度恢復(fù)一方面會加劇周圍的張力，導(dǎo)致鄰近椎體的負荷增加；另一方面，由于骨折碎片的位移，骨水泥在術(shù)中擴張塌陷椎體時集中在前柱上，很容易引起骨水泥泄露，從而增加術(shù)后發(fā)生鄰近椎體繼發(fā)骨折的概率。以上研究表明，術(shù)中椎體高度的過度恢復(fù)會對術(shù)后鄰近節(jié)段椎體骨折產(chǎn)生很大影響，這就要求手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中操作時傷椎高度恢復(fù)適度即可，不要過分追求外觀美。

2 非手術(shù)因素

2.1 骨質(zhì)疏松進程 OVCF是骨質(zhì)疏松癥的最常見并發(fā)癥，雖然骨水泥強化術(shù)治療可以顯著緩解臨床癥狀，但并不能治愈骨質(zhì)疏松癥，不會阻斷骨質(zhì)疏松的自然進程。Kaufman等[20]研究表明，OVCF發(fā)生率與骨密度值低密切相關(guān)，患者的骨密度值每增加一個百分點，OVCF風險下降3%。同時，骨密度的T評分在一定程度上反映了骨質(zhì)疏松的嚴重程度。當骨密度的T值≤-2.5時，患者根據(jù)世界衛(wèi)生組織骨質(zhì)疏松癥診斷原則診斷為骨質(zhì)疏松癥。在Yang等[19]的研究中，鄰近椎體繼發(fā)骨折患者的骨密度值明顯低于未骨折患者，這表明鄰近椎體繼發(fā)骨折的風險隨PKP后骨密度值的降低而顯著上升。類似的研究結(jié)果在許多學(xué)者的報道中可以看到。Klazen等[21]通過線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，鄰近椎體骨折和骨質(zhì)疏松進程有很大關(guān)聯(lián)，而與PVP治療與否沒有關(guān)系。Sun等[22]通過回顧性分析認為，骨質(zhì)疏松的自然進程是繼發(fā)椎體骨折的一項重要因素。可見，骨質(zhì)疏松進程與術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生有密切聯(lián)系，這也是許多專家學(xué)者研究的重點。

2.2 初始骨折的位置、數(shù)目 OVCF可能發(fā)生在脊柱的所有節(jié)段，但多發(fā)生在脊柱的胸腰段，這主要由解剖結(jié)構(gòu)特點決定，胸腰段處于胸椎和腰椎交界處，兩處的應(yīng)力負荷集中于此，容易引起骨折。初始骨折的位置與椎體再發(fā)骨折有很大關(guān)系，與其他節(jié)段相比，胸腰段骨折骨水泥強化術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)骨折的概率大[23]。Kim等[13]通過回訪統(tǒng)計得出，胸腰段PVP后鄰近椎體繼發(fā)骨折的概率顯著高于其他部位脊柱。初次椎體壓縮骨折可能是單個椎體骨折，也可能是多個椎體同時骨折。研究表明，骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體發(fā)生骨折的概率與初次骨折的數(shù)目成正比。Ren等[24]研究認為，初次骨折的椎體數(shù)目每增加一個，鄰近椎體發(fā)生骨折的概率增加2.5倍。覃裕等[25]對接受骨水泥強化治療的132例OVCF患者進行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中強化的椎體個數(shù)越多，術(shù)后越容易發(fā)生鄰近椎體再骨折。可見，初始骨折的位置和數(shù)目對術(shù)后鄰近椎體骨折的影響確實存在。

2.3 椎體內(nèi)裂隙樣變(intravertebral vacuum clefts，IVC) IVC是OVCF中的一種特殊征象，其在影像學(xué)中表現(xiàn)為椎體內(nèi)真空現(xiàn)象。有關(guān)骨水泥強化術(shù)治療伴有IVC的OVCF早有報道。陳繼良等[26]通過臨床研究證明，骨水泥強化術(shù)治療伴有IVC的OVCF患者療效顯著。據(jù)此，有學(xué)者就IVC的存在是否會對術(shù)后鄰近椎體骨折產(chǎn)生影響進行了研究。Wang等[27]對385例椎體骨水泥強化術(shù)患者進行回顧性研究，他們將患者分為骨水泥強化術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折組和無鄰近椎體骨折組，比較兩組患者術(shù)前、圍術(shù)期參數(shù)及術(shù)后療效，并采用Logistic回歸分析評估潛在風險因素。結(jié)果顯示，IVC是骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折的主要危險因素。Trout等[28]回顧性分析了362例接受PVP治療的OVCF患者，分為伴有IVC組和不伴有IVC組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴有IVC組患者骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生率是不伴有IVC組的2倍以上。因此，雖然IVC與鄰近椎體骨折發(fā)生的具體機制尚不明確，但可以肯定的是伴有IVC會增加OVCF骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生風險。

2.4 其他部位骨折史 有許多椎體壓縮骨折患者既往有其他部位的骨折病史，這是否會影響骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體二次骨折引起了許多學(xué)者的關(guān)注。黃天霽等[29]回顧性分析了148例因單節(jié)段椎體壓縮骨折行PVP或PKP的患者，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有16例患者發(fā)生鄰近椎體繼發(fā)骨折；他們對可能的相關(guān)因素進行多因素Cox回歸分析得出，合并有其他部位骨折病史是骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折的獨立危險因素。這可能由于OVCF患者本身存在骨質(zhì)疏松癥，易合并有其他部位骨折病史，而其他部位骨折后由于長時間制動、臥床等原因會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加重，這樣會形成惡性循環(huán)。還有一種可能是平時活動量多的老年人群，更容易受外傷，也更容易導(dǎo)致既往的其他部位骨折和本次的椎體壓縮骨折。

3 其他因素

除上述相關(guān)因素外，許多學(xué)者還對患者體質(zhì)指數(shù)、脊柱側(cè)凸畸形、藥物長期使用史、術(shù)后腰圍保護等進行了分析，認為其與骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折有關(guān)[16,30-31]。但由于樣本量、個體差異及地域分布等不同，并沒有公認的確切結(jié)論，更多相關(guān)因素有待脊柱領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者進一步研究探討。

4 鄰近椎體骨折的預(yù)防和治療

骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折的預(yù)防措施包括規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，定期復(fù)查，預(yù)防性檢測可能致再骨折因素，適當康復(fù)鍛煉，避免劇烈運動等。此外，制訂術(shù)后預(yù)防骨質(zhì)疏松措施、避免再次外傷、全社會科普骨質(zhì)疏松知識也有助于減少再次骨折的發(fā)生。骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折的治療主要有保守治療和手術(shù)治療兩種途徑。其中，保守治療包括服用鎮(zhèn)痛消炎藥、臥床制動休息、理療、適當康復(fù)鍛煉，但對于大多數(shù)老年患者保守治療的遠期效果不佳，且常引起其他并發(fā)癥。手術(shù)治療主要指再次行骨水泥強化術(shù)(PVP或PKP)。Zhu等[32]對52例PVP或PKP后繼發(fā)鄰近椎體骨折的患者再次采用PVP或PKP治療，結(jié)果顯示均使患者疼痛緩解，椎體高度恢復(fù)，取得了顯著而滿意的臨床效果。然而，無論是保守治療還是再次手術(shù)治療，上述抗骨質(zhì)疏松治療均必不可少。尤瑞金等[33]對22例骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折患者進行PVP、抗骨質(zhì)疏松和康復(fù)功能鍛煉的綜合治療，結(jié)果顯示疼痛癥狀明顯緩解，椎體形態(tài)得到改善，且減少了其他鄰近椎體繼續(xù)骨折的發(fā)生。因此，大多數(shù)學(xué)者對于骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折的治療主要采取再次行骨水泥強化術(shù)(PVP或PKP)結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療及功能康復(fù)鍛煉的綜合治療措施。

5 小 結(jié)

目前，骨水泥強化術(shù)微創(chuàng)治療OVCF已被臨床廣泛認可和應(yīng)用，但其術(shù)后鄰近椎體骨折對手術(shù)療效和患者預(yù)后的影響不容忽視。雖然許多學(xué)者對骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折越來越重視，但各研究結(jié)果不統(tǒng)一，甚至有一部分研究結(jié)果相反。這可能與研究方法、隨訪時間段長短、樣本量大小、研究對象個體差異、術(shù)者經(jīng)驗等有關(guān)。總體來看，骨水泥椎間盤滲漏、椎體高度的過度恢復(fù)、骨質(zhì)疏松的自然進程、初次骨折的位置和數(shù)目、IVC、合并其他部位骨折史是OVCF骨水泥強化術(shù)后鄰近椎體骨折的主要相關(guān)因素。臨床上，骨水泥強化術(shù)主要使用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，也有的使用碳酸鈣骨水泥、硫酸鈣骨水泥等骨水泥材料。不管何種骨水泥材料對人體均是異物，因此如何增加骨水泥和人體骨組織的相容性，減少其毒性，減少其和人體骨組織生物力學(xué)方面的差距，是今后研究治療OVCF和繼發(fā)鄰近椎體骨折的發(fā)展方向。