胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機(jī)制和治療研究進(jìn)展

楊逸瀟，張 煒，戚思華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科，哈爾濱 150001)

隨著人們生活水平日益提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生了改變，胃腸道腫瘤的發(fā)病率逐年上升。目前，胃腸道腫瘤的首選治療方法為手術(shù)，但手術(shù)和麻醉會(huì)引起術(shù)后胃腸道功能障礙。正常情況下，胃腸道手術(shù)后胃動(dòng)力在24～48 h內(nèi)恢復(fù)，小腸運(yùn)動(dòng)在12～24 h內(nèi)恢復(fù)，而結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)在3～5 d才開(kāi)始恢復(fù)[1]。胃腸道運(yùn)動(dòng)速度減慢可引起術(shù)后胃腸道功能障礙，造成患者不適，如惡心、嘔吐、腹脹、排氣和排便延遲等，較嚴(yán)重者可能出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)甚至多器官功能障礙[2]。由于術(shù)后胃腸道功能障礙延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，給患者和醫(yī)院造成沉重負(fù)擔(dān)，故在臨床工作中應(yīng)予以重視，且重在預(yù)防，當(dāng)出現(xiàn)術(shù)后胃腸道功能障礙癥狀時(shí)應(yīng)積極治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療術(shù)后胃腸道功能障礙療效顯著，而祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療術(shù)后胃腸道功能障礙方面也有很好的療效，明顯降低了術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)生率。現(xiàn)就胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展予以綜述。

1 術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機(jī)制

1.1炎癥反應(yīng) 胃腸道除具有消化吸收的功能外，還是非特異性免疫系統(tǒng)的重要組成部分，具有抵御外來(lái)入侵生物和其他有毒化學(xué)物質(zhì)的作用。而手術(shù)操作破壞了胃腸道的機(jī)械屏障，胃腸道的黏膜特別是微絨毛尖端，對(duì)損傷非常敏感，故當(dāng)黏膜發(fā)生損傷時(shí)會(huì)引起局部和全身炎癥反應(yīng)。同時(shí)，胃腸道肌層充滿了巨噬細(xì)胞，這些巨噬細(xì)胞在受到刺激時(shí)會(huì)大量釋放并進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞因子、前列腺素等炎癥因子的釋放，形成腸道局部和全身性的炎癥反應(yīng)，從而引起術(shù)后胃腸道功能障礙[3]。

1.2神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動(dòng)和分泌方面發(fā)揮重要作用。神經(jīng)和內(nèi)分泌腺分泌的胃腸激素可單獨(dú)調(diào)控胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能，也可共同調(diào)控胃腸道的運(yùn)動(dòng)，且神經(jīng)反射常伴有腺體的分泌[4]。外科手術(shù)操作刺激胃腸道，激活下丘腦和迷走神經(jīng)背核神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，通過(guò)抑制迷走神經(jīng)反射來(lái)抑制胃腸道的運(yùn)動(dòng)。在手術(shù)過(guò)程中當(dāng)缺氧或低灌注造成胃腸道黏膜損傷時(shí)，可促進(jìn)5-羥色胺的釋放，而5-羥色胺能刺激嘔吐中樞并引起術(shù)后惡心和嘔吐[5]。

1.3麻醉方式及麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的影響 麻醉和鎮(zhèn)痛因素對(duì)術(shù)后胃腸道功能障礙的影響主要包括麻醉方式和麻醉藥物兩方面。與全身麻醉相比，硬膜外麻醉后胃腸道功能障礙的發(fā)生率低，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短[6]。研究表明，硬膜外麻醉能夠阻斷胸腰椎的交感神經(jīng)，減輕手術(shù)應(yīng)激，減少全身炎癥反應(yīng)，且能夠增加胃腸道的血流量，減輕手術(shù)造成的胃腸道缺血性損傷[6]。此外，硬膜外麻醉還可以提供充足的鎮(zhèn)痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量[7]。

目前，阿片類藥物是圍手術(shù)期最常用的鎮(zhèn)痛藥，阿片類藥物通過(guò)與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，人體主要有3種阿片受體，分別為κ、μ、δ阿片受體，它們除分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，還分布于胃腸道組織和交感神經(jīng)末端。由于阿片受體的激活可抑制興奮性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并刺激抑制性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，所以阿片類鎮(zhèn)痛藥可使胃腸道功能恢復(fù)減慢[8]。

1.4手術(shù)部位和手術(shù)方式的影響 不同部位的手術(shù)操作和不同的手術(shù)方式均會(huì)對(duì)胃腸道功能造成不同程度的影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，與胃腸道手術(shù)患者相比，非胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的時(shí)間明顯縮短[9]。同時(shí)，手術(shù)方式的選擇與術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)也有密切聯(lián)系。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可縮短術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，其恢復(fù)快的一個(gè)重要原因?yàn)闇p少了腹腔內(nèi)的空氣暴露[10]。腹腔作為一個(gè)相對(duì)密閉的空間，暴露于空氣后胃腸道的炎癥因子水平將升高，從而可引起全身性炎癥反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔空氣暴露時(shí)間的長(zhǎng)短與腸麻痹的程度和胃腸道炎癥的激活程度成正比[10]。

1.5血流灌注 在圍手術(shù)期當(dāng)血容量不足時(shí)，機(jī)體會(huì)首先減少皮膚、胃腸道的血流，以維持心、腦等重要臟器的灌注，胃腸道缺血引起胃腸道黏膜受損，導(dǎo)致胃腸道功能障礙。而液體超負(fù)荷會(huì)引起腸壁水腫，使胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能受損，造成術(shù)后胃腸道功能障礙[11]。研究顯示，圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能有效改善胃腸道血流灌注，從而促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[12]。

2 術(shù)后胃腸道功能障礙的西醫(yī)治療

2.1多模式鎮(zhèn)痛 圍手術(shù)期選擇不同的麻醉方式和麻醉藥物對(duì)術(shù)后胃腸道功能有不同程度的影響。P?pping等[13]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與單純?nèi)砺樽硐啾龋閺?fù)合硬膜外麻醉可降低腸梗阻和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，降低術(shù)后死亡率。在Lohsiriwat[14]的試驗(yàn)中，使用非甾體抗炎藥替代嗎啡進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用非甾體抗炎藥患者術(shù)后首次排便時(shí)間和首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間較使用嗎啡患者提前，提示非甾體抗炎藥能加速術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。因此在圍手術(shù)期，應(yīng)采取多模式鎮(zhèn)痛，避免單一用藥，在使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛或加用非甾體抗炎藥，以減少阿片類藥物的用量，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。

2.2腹腔鏡手術(shù) 與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可改善胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，且腹腔鏡手術(shù)有操作精準(zhǔn)、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[15]。Kim等[16]對(duì)242例胃癌患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示腹腔鏡組與開(kāi)腹組患者的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是腹腔鏡組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較開(kāi)腹組患者快。腹腔鏡手術(shù)加速術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)可能與其減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)有關(guān)，黃志堅(jiān)等[17]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)能縮短患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間，且白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平也下降。因此在條件允許的情況下，胃腸道手術(shù)患者應(yīng)盡可能地采取腹腔鏡手術(shù)。

2.3目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、氧供、氧耗等作為治療目標(biāo)的容量治療方法[18]。在圍手術(shù)期，采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療有助于改善組織氧合、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和切口愈合，縮短住院時(shí)間[19]。Nisanevich等[11]根據(jù)術(shù)中液體的輸入量將患者隨機(jī)分為兩組，其中正常輸液組患者術(shù)中的輸液量為12 mL/(kg·h)，目標(biāo)導(dǎo)向輸液組患者術(shù)中的輸液量為4 mL/(kg·h)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目標(biāo)導(dǎo)向輸液組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間縮短。Xu等[20]研究發(fā)現(xiàn)，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，且目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間和首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間縮短。

2.4術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食 以往認(rèn)為，胃腸道手術(shù)患者在術(shù)后需停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并用鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓直至胃腸道功能恢復(fù)，這樣可以降低惡心、嘔吐、吸入性肺炎和吻合口裂等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。但目前研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后24 h之內(nèi)盡早開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更為安全、患者花費(fèi)少[22]。Boelens等[23]的試驗(yàn)將直腸癌患者隨機(jī)分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩組，他們進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)與腸外營(yíng)養(yǎng)組相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者的首次排便時(shí)間縮短，吻合口瘺發(fā)生率降低，住院時(shí)間明顯縮短。這是因?yàn)樵缙诮?jīng)口進(jìn)食能避免靜脈輸液過(guò)多，所以其可降低術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)生率。

2.5術(shù)后咀嚼口香糖 van den Heijkant等[24]研究發(fā)現(xiàn)，嚼口香糖能加速結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后胃腸道的蠕動(dòng)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。嚼口香糖是假飼方法的一種，其機(jī)制為咀嚼時(shí)，食物會(huì)刺激口腔、舌頭和咽喉中的機(jī)械感受器和化學(xué)感受器，這些感受器將刺激轉(zhuǎn)化為沖動(dòng)傳到位于延髓、下丘腦、邊緣葉和大腦皮質(zhì)的神經(jīng)中樞，神經(jīng)中樞發(fā)出的沖動(dòng)由迷走神經(jīng)傳出，引起胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和腺體分泌，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[25-26]。因此，嚼口香糖可能是一個(gè)促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)安全簡(jiǎn)單且費(fèi)用少的方法，可以減少藥物的使用及其帶來(lái)的不良反應(yīng)。

2.6μ阿片受體拮抗劑 雖然阿片類藥物被認(rèn)為是緩解中重度疼痛的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但它會(huì)與胃腸道的μ阿片受體結(jié)合延緩胃腸道功能的恢復(fù)。愛(ài)維莫潘是一種高選擇性的外周μ阿片受體拮抗劑，其不會(huì)透過(guò)血腦屏障，所以愛(ài)維莫潘可與胃腸道中的外源性和內(nèi)源性阿片競(jìng)爭(zhēng)μ阿片受體，既不會(huì)減弱阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果又可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)[27]。愛(ài)維莫潘能減輕術(shù)后胃腸道功能障礙已在臨床得到證實(shí)，但其劑量一直是研究的熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是6 mg還是12 mg的愛(ài)維莫潘均可促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，但12 mg的愛(ài)維莫潘效果更好[28]。

3 術(shù)后胃腸道功能障礙的中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)消耗人體元?dú)猓g(shù)后經(jīng)絡(luò)血脈紊亂，氣機(jī)郁結(jié)，故導(dǎo)致氣滯血瘀，術(shù)后胃腸氣機(jī)升降失常，脾氣不升，胃氣不降。通化受阻，氣機(jī)不暢，則可出現(xiàn)噯氣、腹脹、胃腸蠕動(dòng)減慢等癥狀。我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)術(shù)后胃腸道功能障礙有顯著的防治作用，其治療方法包括內(nèi)治法和外治法兩種。

3.1中醫(yī)內(nèi)治法 中醫(yī)中藥在治療術(shù)后胃腸道功能障礙方面療效顯著，胃腸道手術(shù)患者術(shù)后通過(guò)胃管服用中藥湯劑，可促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，如大承氣湯、四物湯、樸排氣湯等方劑具有攻里通下的作用，能夠加快胃腸道蠕動(dòng)。其中，大承氣湯是臨床治療術(shù)后胃腸道功能障礙最常用的湯劑，Jin等[29]觀察了大承氣湯對(duì)術(shù)后胃腸道功能的影響發(fā)現(xiàn)，服用大承氣湯可使術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間提前。四物湯由當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃組成，有研究顯示，在術(shù)后口服四物湯并將新斯的明注射到足三里穴，可加快胃腸道功能的恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)[30]。耿建軍[31]給腹部手術(shù)患者服用厚樸排氣湯，結(jié)果顯示服用厚樸排氣湯可促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。但由于中藥方劑成分復(fù)雜，所以中醫(yī)中藥在臨床應(yīng)用受限。

3.2中醫(yī)外治法

3.2.1針刺 術(shù)后胃腸道功能障礙的針刺治療方法包括毫針針刺、電針刺激、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位埋線、耳穴壓豆。根據(jù)腧穴選擇的基本原則，胃腸道手術(shù)患者可選取位于腹部的中脘穴、天樞穴，也可根據(jù)血脈經(jīng)絡(luò)，選擇位于大腸經(jīng)上的足三里、上巨虛、上巨虛等腧穴。多項(xiàng)研究表明，毫針針刺[32]、電針刺激[33]、經(jīng)皮穴位電刺激[34]、穴位埋線[35]、耳穴壓豆[36]對(duì)術(shù)后胃腸道功能障礙均有明顯療效。針刺皮膚及皮下組織，可使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、痛的感覺(jué)，此方法在中醫(yī)稱之為“得氣”。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋為針灸刺激了軀體的感覺(jué)神經(jīng)，并將沖動(dòng)傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種細(xì)胞，包括孤束核、背部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、延髓腹外側(cè)的細(xì)胞。孤束核、背部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、延髓腹外側(cè)細(xì)胞的激活調(diào)節(jié)了交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活動(dòng)，刺激迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[37]。

3.2.2其他 穴位敷貼利用藥物經(jīng)穴位滲透入經(jīng)脈，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)平衡，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。劉滿君等[38]在腹部手術(shù)患者的足三里穴位外用敷貼，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，在術(shù)后48 h測(cè)得足三里敷貼組患者的血清胃動(dòng)素水平明顯升高，術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間提前，說(shuō)明此方法能促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。穴位按摩是一種在臨床應(yīng)用十分廣泛的治療方法，其操作簡(jiǎn)單，可疏通經(jīng)絡(luò)氣血。有研究指出，術(shù)后按摩足三里穴位能促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)，使首次排氣、排便時(shí)間提前，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[39]。夏穎和章茶琴[40]選擇腹部手術(shù)患者，在術(shù)后艾灸足三里和三陰交，每個(gè)穴位施灸約20 min。結(jié)果顯示，艾灸可使術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間提前，并能緩解患者的腹脹程度。

4 小 結(jié)

上述治療術(shù)后胃腸道功能障礙的措施，其有效性已在多年臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中得以證實(shí)。將中醫(yī)方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效結(jié)合在一起用于治療術(shù)后胃腸道功能障礙，對(duì)促進(jìn)患者快速康復(fù)具有很好的效果和應(yīng)用前景。但目前有關(guān)術(shù)后胃腸功能障礙的研究仍存在以下問(wèn)題：①術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其具體發(fā)病原因尚不清楚；②祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療術(shù)后胃腸功能障礙有很好的療效，但中藥成分復(fù)雜，限制了其在臨床的應(yīng)用；③目前中醫(yī)外治法的介入時(shí)間和治療時(shí)長(zhǎng)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，穴位的組合尚未得到統(tǒng)一。未來(lái)，應(yīng)進(jìn)一步深入研究術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機(jī)制，從而針對(duì)病因采取相應(yīng)的防治措施，這對(duì)加速術(shù)后康復(fù)具有重要意義。