急性腦卒中后呃逆治療進展

李秋河，趙 敏

(中國醫科大學附屬盛京醫院急診科，沈陽 110004)

急性腦卒中是突發的腦血管阻塞或腦血管破裂引起腦內局部血液循環障礙和腦組織結構功能紊亂的疾病，屬于急診科常見病。目前，急性腦卒中發病率和致殘率均較高，并發癥多，可導致嚴重的運動、感覺、言語等功能異常，甚至危及生命，近年來發病率有逐漸增加的趨勢。呃逆是膈肌、膈神經、迷走神經或中樞神經等受到刺激后引起的不自主的反復膈肌痙攣，伴吸氣期聲門突然關閉，并可發出特有的響亮聲音。

臨床上，急性腦卒中患者有一定的呃逆發生率。陳天佑和周黎艷[1]對468例急性腦卒中患者的研究發現，有11.1%(52/468)的患者發生呃逆。Park等[2]對51例腦干梗死所致的瓦倫堡綜合征患者的研究發現，有7例并發呃逆，占13.7%，且延髓中部的背側區域與呃逆的發生密切相關。急性腦卒中后并發呃逆多屬于中樞性呃逆，常表現為頑固性呃逆，具有持續時間長、不易緩解、易復發的特點，且加重和緩解趨勢無明顯規律。呃逆的發生增加患者痛苦，影響進食，易引發嗆咳和疲勞，嚴重可引起吸入性肺炎、營養不良、水電解質紊亂、抑郁等，可在很大程度上延誤患者的急性期治療以及后續的康復治療過程。目前，臨床治療多屬于經驗性治療，包括物理治療、藥物治療、中醫治療、神經阻滯等多種手段，但臨床應用和治療效果均有其局限性。現對急性腦卒中后呃逆的治療進展予以綜述。

1 解除病因

去除原發病是治療頑固性呃逆的首要環節。呃逆是一種反射活動，外界刺激引發的興奮，沿迷走神經傳導至延髓呼吸中樞，可沿網狀脊髓束到達膈神經，使膈肌產生強烈的節律性痙攣，所有影響此反射弧傳導的因素均可能引起呃逆。呃逆按病因分類可分為功能性呃逆和器質性呃逆。功能性呃逆可因進食過快、過飽、食物過硬、寒冷刺激、情緒緊張焦慮等原因引起，此外，用藥的不良反應及其相互作用也可能導致呃逆。Kohse等[3]發現，抗生素、化療藥、激素類藥、鎮痛藥、催眠藥物可能誘發頑固性呃逆。臨床上，很多疾病可引起器質性呃逆，器質性呃逆又分為中樞性呃逆和周圍性呃逆。中樞性呃逆可使呃逆反射弧的抑制功能喪失，可見于急性腦卒中、顱內腫瘤、中樞神經系統感染、腦積水、頭部外傷或術后、酒精中毒等。而胃食管反流病[4]、膈疝、縱隔腫瘤、胸主動脈瘤等疾病，因刺激迷走神經與膈神經可導致周圍性呃逆。呃逆可抑制正常食管運動，降低食管下括約肌壓力，改變食管-胃交界處的正常解剖結構，導致胃食管反流，故認為胃食管反流病可能是呃逆的病因，也可能是呃逆的結局。有文獻報道，某些膈肌周圍病變(如心肌缺血、心包炎、膈下膿腫等)也可能引起頑固性呃逆[5]。

急性腦卒中后發生呃逆，可見于延髓外側綜合征、腦干出血、腦室出血和小腦出血等延髓附近病變，亦可見于基底節區等部位卒中的病例。急性腦卒中患者的頑固性呃逆，常受到多種因素的共同影響，很少由單一自然病因引起。呃逆是由膈肌強烈收縮引發的癥狀，膈肌受膈神經運動纖維支配，急性腦卒中可能通過刺激膈神經傳導過程中的某一環節引起呃逆。急性期腦卒中患者多伴有意識不清或吞咽困難，需鼻飼飲食補給腸內營養，鼻飼管久置或位置不當也可能刺激呃逆的神經傳導，誘發呃逆。

呃逆的治療首先應循證回顧病史，尋找可能的病因，并完善體格檢查，重點檢查神經、消化和呼吸系統以及提示系統功能障礙的癥狀；完善電解質、腎功能、肌鈣蛋白等實驗室檢查和心電圖檢查，爭取找出并解除呃逆的原發病因。

2 物理治療

迄今為止，人們已總結出多種治療呃逆的物理辦法，包括深呼吸后屏氣(Valsalva動作)、拉拽舌頭、將膝蓋靠近前胸(實際為推動膈肌)、按壓眼球、按摩頸動脈竇、快速飲水(一大杯)或吞咽干面包以及大口吞咽白糖等[6]。冰水口咽刺激和熱敷上腹部等方法亦可通過溫度改變的刺激產生療效[7]。飲溫水時，彎腰至90°可能通過內臟對膈肌的壓迫按摩作用緩解膈肌痙攣，從而治療呃逆。刺激鼻黏膜(如使用醋)使患者打噴嚏，由輕及重，直到呃逆停止。此外，我國穴位壓迫法的使用較為廣泛，按壓雙手大拇指甲根部橈側面的“少商穴”可起到治療呃逆的作用[8]。

對于病因不明或短期內原發病因不能迅速糾正的呃逆患者，目前普遍行經驗性治療，一般以物理方法為主。急性腦卒中患者的頑固性呃逆不易糾正，且易反復發作，應用物理治療方法不能緩解時，可給予嘗試性藥物治療。

3 藥物治療

目前，對于急性腦卒中導致的頑固性呃逆，尚未有系統性的用藥指南或共識，主要是針對多巴胺能和γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)能受體的經驗性治療藥物。Steger等[7]對341例頑固性呃逆患者進行的系統回顧，分析歸納了部分藥物治療呃逆的有效性和安全性，并將頑固性呃逆的用藥分為一線用藥(巴氯芬、加巴噴丁和普瑞巴林)、二線用藥(甲氧氯普胺和多潘立酮)和三線用藥(氯丙嗪)。

3.1巴氯芬、加巴噴丁和普瑞巴林 巴氯芬(baclofen)是GABA的衍生物，通過刺激GABA受體抑制興奮性氨基酸的釋放，抑制脊髓內單突觸和多突觸傳遞，緩解肌肉痙攣狀態，降低肌張力[9]。巴氯芬具有終止呃逆的作用，馮青鋒和李莎莎[10]對比56例神經外科疾患后頑固性呃逆患者使用甲氧氯普胺、氯丙嗪等常規治療與巴氯芬治療的研究發現，巴氯芬治療效果較優。Zhang等[11]對比巴氯芬和安慰劑治療30例卒中后呃逆患者的研究發現，巴氯芬的積極治療效果明顯。在臨床應用中，大多數巴氯芬治療患者僅出現輕微短暫的不良反應。但由于巴氯芬可能導致共濟失調、意識障礙和鎮靜等不良反應，故老年患者和腎衰竭患者需慎用。

抗驚厥藥加巴噴丁是神經科最常使用的治療呃逆的藥物之一，通常也作為一種新型抗癲癇藥物。加巴噴丁屬于GABA的衍生物，結構與GABA類似，但并非GABA受體的激動劑，其作用機制是減少中樞神經系統興奮性神經遞質的釋放。已有研究證明，加巴噴丁對中樞性呃逆具有良好療效[12]。加巴噴丁的不良反應相對較少，主要為嗜睡和眩暈等，繼續用藥一般不良反應可減輕，長期療效滿意。

3.2甲氧氯普胺和多潘立酮 甲氧氯普胺屬多巴胺(D3受體)阻滯劑、5-羥色胺4受體激動劑，具有中樞性鎮吐和外周促進胃及上部腸段運動的作用。對36例持續性呃逆患者分別給予甲氧氯普胺和安慰劑治療的隨機對照試驗表明，甲氧氯普胺可促進胃排空、改善胃脹、緩解胃食管反流等，對治療頑固性呃逆有效[13]。臨床建議甲氧氯普胺10 mg，每日3次，肌內注射或口服[7]。甲氧氯普胺的主要不良反應是易引發神經系統的錐體外系反應。

多潘立酮可治療由胃排空減緩和胃食管反流等引起的消化不良及各種原因引起的惡心嘔吐。多潘立酮屬外周多巴胺受體阻斷劑，與甲氧氯普胺具有共同的外周作用，但不通過血腦屏障，故很少造成神經系統的不良反應，長期治療可能更具安全性，但尚缺少臨床資料的證實[14]。用藥期間需注意，大劑量多潘立酮可能延長QT間隔而引發危險性心律失常[15]。

3.3氯丙嗪 氯丙嗪為吩噻嗪類藥物，臨床多用于鎮靜，屬多巴胺受體阻滯劑，曾經是美國食品藥品管理局推薦的治療頑固性呃逆的唯一藥物，后因不良反應被撤回。氯丙嗪通過抑制延髓催吐化學敏感區的多巴胺受體，阻斷網狀結構上行激活系統及邊緣系統，被認為是治療呃逆的主要作用機制。

我國應用氯丙嗪治療頑固性呃逆很普遍。通常采用氯丙嗪50 mg肌內注射，間隔6 h癥狀未緩解，重復給藥至呃逆停止，若連續應用5次仍無效，應停止使用[7]。楊樹茂等[16]采用鼻腔內點滴氯丙嗪的方法治療60例腦出血后呃逆患者，并與38例氯丙嗪肌內注射治療呃逆的患者進行對比發現，氯丙嗪鼻腔黏膜的吸收緩解率更高，見效更快。氯丙嗪的主要不良反應為嗜睡、視物不清和直立性低血壓等。氟哌啶醇、奧氮平等類似的神經抑制劑也能有效地控制呃逆，但其使用也受到頭暈、乏力、情緒紊亂和嗜睡等不良反應的限制[17]。

3.4其他藥物 解痙藥、抑酸藥和促胃腸動力藥也用于頑固性呃逆的治療。楊新榮[18]對比西沙必利和山莨菪堿治療50例腦卒中后呃逆患者的研究發現，西沙必利治療呃逆的效果顯著，其可直接作用于胃多巴胺受體，增強胃蠕動，加速胃排空，間接調節內臟神經和膈神經，使膈肌舒張，從而消除呃逆。另有文獻報道，右美托咪定可起到終止頑固性呃逆的作用[19]。

4 中醫治療

中醫治療是我國常見的腦卒中后康復治療手段。中醫歷史悠久，但缺乏臨床的大數據研究，其臨床療效存在很大程度的不確定性，導致其應用受限。高培陽等[20]對50例腦卒中并發呃逆患者進行中西醫結合治療(給予中藥口服及針灸)與西醫治療(給予氯丙嗪肌內注射)的對照研究發現，治療早期兩種方法均有療效，治療后期中西醫結合方法的緩解率更高。

4.1穴位針灸治療 在中醫學的角度，呃逆癥狀的發生可能與胃失和降、情志不和相關，中醫針灸可理氣和胃，消除呃逆癥狀。高培陽等[20]使用毫針從攢眉穴透至魚腰穴，再用毫針從陽白穴透至魚腰穴，采用平補平泄法，出針后取雙側風池穴進針，每12小時針刺治療1次，與單獨使用氯丙嗪25 mg肌內注射比較發現，呃逆改善明顯。趙敏明[21]將56例頑固性呃逆患者隨機分為中醫針灸治療觀察組(28例)和物理治療(吸氣后屏氣)對照組(28例)的試驗研究發現，中醫針灸治療可有效改善頑固性呃逆患者的臨床癥狀，降低不良反應的發生率，觀察組治療的有效率(92.86%，26/28)顯著高于對照組(67.86%，19/28)。

此外，穴位注射藥物亦可有效終止呃逆。彭景拾和朱豫徽[22]采用內關穴注射氯丙嗪的方法治療53例腦出血后呃逆患者的研究發現，與肌內注射氯丙嗪相比，內關穴注射氯丙嗪的方法見效快，且早期應用效果更佳。張建忠等[23]采用足三里、膈俞穴注射山莨菪堿和維生素B6的方法治療4例頑固性呃逆患者的研究發現，呃逆全部治愈，且未有復發。張穎和劉麗媛[24]分別采用足三里穴位注射氯丙嗪和肌內注射氯丙嗪的方法治療46例腦出血術后呃逆患者的研究發現，足三里穴位注射氯丙嗪的患者癥狀改善較明顯。

4.2中藥方劑治療 中醫認為，呃逆為胃氣上逆動膈而成，治療以和胃、降氣、平呃為主[25]。因卒中患者多挾有氣逆、痰阻、血淤，故認為卒中呃逆應在和胃、降氣、平呃的基礎上，佐以化痰，活血之品，方能標本兼治。程英銳和劉愛萍[26]使用旋覆代赭湯加味治療呃逆，服用3劑后，82.6%的患者痊愈，治療效果明顯。崔瑞亭等[27]使用竹葉石膏湯加味治療腦出血呃逆的控制率達93%。朱雪娟[28]采用和胃降逆柿蒂湯治療25例重型腦損傷后頑固性呃逆，取得了良好的治療效果。藍雪霞等[29]發現，王不留行籽(麥蘭菜種子)耳穴貼壓對頑固呃逆亦有療效。

5 神經阻滯治療

對經驗性治療及中西醫結合治療無效的頑固性呃逆患者，可考慮行有創的神經阻滯治療。近年來，超聲引導下的有創神經阻斷可治愈急性腦卒中后的頑固性呃逆，但受技術水平、患者狀態、經濟條件等因素的制約，臨床實施尚有較大局限。Zhang等[30]嘗試在超聲引導下進行膈神經阻斷，成功治愈了頑固性呃逆。Kim等[31]發現，連續性硬腦膜外阻滯亦有較好的療效。超聲引導下的神經阻滯治療阻斷了呃逆的傳導通路，但常表現為暫時性效果，不能從根本上抑制呃逆的發生。

6 小 結

急性腦卒中呃逆是一種多因素、難處理、易復發的疾病，目前多為經驗性治療。物理治療無創且實施簡便，對暫時性呃逆有抑制作用，但治療效果缺乏特異性，且易復發。藥物治療易發生不良反應，應謹慎選擇藥物種類和劑量，臨床應用尚有局限。中醫治療在我國急性腦卒中后呃逆以及其后續康復治療的臨床應用非常普遍，主要包括穴位針灸和中藥方劑，但見效較緩慢，尚需要更多科學研究的證實。近年來，國內外相繼報道了神經阻滯療法對急性腦卒中后呃逆的治療效果，但尚未廣泛開展。綜上所述，目前治療急性腦卒中后呃逆的手段較多，但各種治療手段各有弊端，仍需進一步探究其機制及病因，完善診療共識，總結治療方法，尋找更有針對性的治療手段。