36例胸骨后甲狀腺腫的外科治療分析

張德言 董小娟 王西山

河南省許昌市建安區人民醫院外四科 461000

胸骨后甲狀腺腫是指甲狀腺腫下極低于胸骨上切跡3cm以上或甲狀腺腫體積的50%以上位于胸骨上緣以下，占所有甲狀腺手術的1%～15%，近年來發病率呈上升趨勢，現已引起人們的高度重視。回顧性分析我院普通外科2011年3月—2018年8月手術治療的胸骨后甲狀腺腫36例，均取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月—2018年8月我院普通外科手術治療胸骨后甲狀腺腫36例，男13例，女23例；年齡25～81歲，平均年齡53.11歲；發病時間1d～30年，平均發病時間3.72年；既往有甲狀腺手術史1例。臨床表現：發現頸前腫物26例，胸悶、氣促2例，體檢發現甲狀腺腫物3例，吞咽不適2例，頸部疼痛2例(伴聲音嘶啞1例)，心悸、乏力等甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)癥狀1例；體格檢查：36例均可觸及腫物，且腫物下緣超過胸鎖關節不能觸及，甲狀腺腫大程度：Ⅰ° 9例，Ⅱ° 20例，Ⅲ° 7例；病變位置：左側6例，右側11例，雙側19例；TI-RADS分級：3級及以下34例，4a級及以上2例。

1.2 輔助檢查 本組常規檢查甲狀腺功能，除1例甲亢，2例亞臨床甲亢外，余均在正常范圍；彩超測量腫物最大直徑5.5～10cm，包膜光滑，邊界清晰，10例可見甲狀腺腫向胸骨后延伸，敏感性為27.8%(10/36)；胸片和CT檢查顯示氣管受壓、移位或胸骨后腫塊影10例；術前均診斷為胸骨后甲狀腺腫，影像學檢查分型：Ⅰ型32例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例。

1.3 術前準備 1例甲亢和2例亞臨床甲亢患者，術前口服復方碘溶液，15滴/次，3次/d，靜脈滴注地塞米松針15～20mg/d，3～7d；將心率控制在90次/min以下；2例甲狀腺腫大明顯者，口服復方碘溶液15滴/次，3次/d，共3d；5例術前留置胃腸減壓管。

1.4 手術方法 36例均采用氣管內插管靜脈復合麻醉。(1)頸部低領弧形切口：如腫塊較大或粘連明顯，切斷帶狀肌，顯露甲狀腺，用手指觸摸氣管定位，分開氣管前筋膜，切斷峽部，向外牽拉，在氣管上松解固定，并切斷Betty韌帶，游離甲狀腺外側部分，然后處理上極，此時，甲狀腺內、外側及上極均游離，活動度增大，上提牽引，將胸骨后部分經胸廓入口處提出，處理下極，將一側腺葉完整切除，如果為雙側病變，同法將對側腺葉切除。2例乳頭狀癌同時行中央區淋巴結清掃術。(2)頸胸聯合切口：切口呈T形，頸部低領弧形切口切開后，顯露甲狀腺，根據其下極位置，于前正中線劈開胸骨，視腫物大小選擇部分或全部劈開胸骨，在直視下游離，將甲狀腺腫完整切除。術中均全程顯露并保護喉返神經。

2 結果

36例胸骨后甲狀腺腫均順利完成手術，無切口內大出血、呼吸困難及甲狀腺危象等并發癥。頸部低領弧形切口35例，其中3例因腫塊較大或粘連明顯，切斷帶狀肌完成，頸胸聯合切口1例；手術方式：腺葉切除術34例(單側13例，雙側21例)，甲狀腺近/全切除+患側中央區淋巴結清掃術2例；術后石蠟病理結果：結節性甲狀腺腫26例，腺瘤4例，結節性甲狀腺腫合并腺瘤3例，結節性甲狀腺腫合并微小癌3例；術后發生暫時性甲狀旁腺功能低下3例(8.33%)，予以補鈣處理后緩解，術后2周復查血鈣、甲狀旁腺激素正常，暫時性聲音嘶啞2例(5.56%)，術后1個月恢復正常；所有患者均獲順利隨訪，隨訪時間3個月～2.5年，平均隨訪時間13.5個月，替代或抑制治療24例(66.67%)，給予左旋甲狀腺素片處理。除1例于術后3個月死于“肺心病”外，無復發及其他死亡病例。

3 討論

3.1 胸骨后甲狀腺腫的特點 胸骨后甲狀腺腫根據其來源和墜入的程度可分為：不完全型胸骨后甲狀腺腫(Ⅰ型)，完全型胸骨后甲狀腺腫(Ⅱ型)和胸內異位甲狀腺腫(Ⅲ型)。Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲狀腺腫主要是由于受自身重力的影響，向下進行性生長，當其到達胸廓入口后，在胸腔負壓作用下，逐漸墜入胸腔而形成，因此，二者合稱為墜入性胸骨后甲狀腺腫，臨床上最為常見，占98%以上，通常為良性，惡性少見，本組中惡性占比為8.33%(3/36)；Ⅲ型完全位于胸腔，系胚胎期甲狀腺組織殘留于縱隔發育而成，又稱為原發性胸內甲狀腺腫，臨床上并不常見。本組中1例采用頸胸聯合切口完成。

3.2 胸骨后甲狀腺腫的術前評估 胸骨后甲狀腺腫可對周圍組織產生壓迫癥狀，且本身具有惡變的傾向，因此，如果沒有手術禁忌證，一經診斷，應盡早手術切除[1]。手術切除是胸骨后甲狀腺腫有效的治療方法[2]，而全面的術前評估則是手術順利切除的基礎。通常，CT被認為是胸骨后甲狀腺腫術前評估的最佳檢查方法，不僅能顯示腫物的大小、位置、形態、內部結構，還能提供周圍組織的解剖關系和淋巴結情況，為腫物準確定位和手術入路選擇提供重要的參考。Mckenzie等[3]認為CT顯示的腫塊密度是決定是否需要開胸手術最強烈的因素，高密度腫塊增加開胸手術的風險達47倍，而國內學者[2]則認為腫塊的包膜完整和邊界清晰更為重要。據報道，CT還能顯示血管變異，提示喉不返神經存在的可能，甚至還能預估甲狀腺最下動脈存在與否[4]。本組常規行頸部CT三維重建。

3.3 胸骨后甲狀腺腫的手術策略 胸骨后甲狀腺腫的手術難度和并發癥發生率高于頸部甲狀腺手術，因此，除按頸部甲狀腺手術常規準備外，還需要注意：(1)積極的術前準備。術前應進行充分的體位鍛煉，可提高患者手術耐受性，減少術后頸過伸腦循環紊亂綜合征的發生；對體積較大者，術前口服復方碘溶液，縮小腺體，減少充血，便于手術操作；左側胸骨后甲狀腺腫可常規留置胃管作為指示標志，避免術中損傷食管；術前常規做好開胸手術的準備，必要時備血。(2)選擇良好的麻醉。出于對喉返神經損傷的顧慮，以前多采用局麻或頸叢阻滯麻醉，不僅效果不理想，而且會加劇患者的恐懼感。隨著喉返神經顯露及神經監測技術[5]的廣泛應用，現采用氣管內插管靜脈復合麻醉，不僅可解決上述問題，還可避免手術操作壓迫氣管引起的刺激性咳嗽和窒息。(3)選擇合適的手術切口。胸骨后甲狀腺腫可經頸部、胸部和頸胸聯合切口三種入路完成[6]，在取得相同療效的前提下，盡可能減少手術創傷、降低并發癥是現代外科手術的發展趨勢，因此，創傷小、恢復快、并發癥少的經頸部切口成為了首選。由于Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲狀腺腫血供主要來自于甲狀腺上、下動脈，胸骨后部分血管較少，大部分均可經頸部切口完成[7]，本組36例患者，35例經頸部低領弧形切口順利完成。既往有頸部手術史、位置較深或高度懷疑惡性病變者，經術前評估無法經頸部切口完全切除或操作困難時，可選擇頸胸聯合切口完成；對于術前診斷不明、胸內或體積較大的胸骨后甲狀腺腫，可以直接經胸部切口手術，條件允許也可選擇胸腔鏡技術。因此，筆者認為，在切口選擇上應以手術安全為基礎，充分顯露為原則，全面評估，合理選擇。(4)運用適當的手術技巧。為確保手術順利完成，結合本組資料，筆者認為：氣管可作為一個重要的定位標志，在氣管前間隙進行分離是相對安全的，切斷峽部后，采取由淺入深、從內向外，自上而下的順序，將甲狀腺內、外側及上極游離，增加活動度，然后再向上牽拉腺體，將胸骨后部分提出胸腔外，在直視下處理下極血管并切除，這是手術的重點之一；甲狀腺真假被膜之間有疏松的乏血管間隙，在其間進行操作，出血較少，因此，要找準間隙，見縫插針進行操作；合并囊性變者可先穿刺抽液，縮小瘤體，增大手術空間；牽拉困難時，可用絲線“8”字縫合牽拉，避免過度用力，撕裂腺體出血，影響手術視野，導致誤傷；還可應用超聲刀進行手術，能明顯減少術中出血，縮短手術時間[8]。

綜上所述，胸骨后甲狀腺腫一經明確診斷，如果沒有手術禁忌證，應手術切除。通過全面的術前評估，采用一定的手術策略，絕大多數胸骨后甲狀腺腫可經頸部低領切口入路順利完成，但同時應做好開胸手術的準備。