右美托咪定聯合丙泊酚對胸腔鏡下肺葉切除術患者單肺通氣肺損傷的影響

張劍榮， 謝 恬， 林 群

隨著微創外科技術以及胸腔鏡技術的發展，單肺通氣為胸外科手術提供了良好的視野[1]。單肺通氣(one lung ventilation，OLV)是一種為隔離患側肺，防止液性分泌物流入健側肺的胸科手術通氣方法[2-3]。OLV已應用60多年，可追溯到發明雙腔氣管導管的時代。OLV時灌注無通氣肺的血液如果未得到氧合會造成靜脈血摻雜，從而引起因肺組織缺氧、牽張所造成的肺損傷，嚴重時還會引起呼吸機相關性肺損傷(ventilator associated lung injury，VALI)[4-6]，由于其并發癥和死亡率高，受到臨床醫師的高度重視。本研究應用右美托咪定聯合丙泊酚對胸腔鏡下肺葉切除術患者OLV肺損傷的影響展開研究，旨在發現一種更好的方法以達到減輕患者肺損傷、保護患者肺部的目的，現報道如下。

1 對象及方法

1.1對象 收集2017年2月-2018年7月行肺葉切除術的患者84例(切除的肺葉均為1個)，男性66例，女性18例，年齡(63.3±5.2)歲(41～70歲)。納入標準：(1)ASA(美國麻醉師協會)分級Ⅰ，Ⅱ級，心功能Ⅰ，Ⅱ級；(2)未合并高血壓病、糖尿病和血液系統疾病等基礎疾病；(3)既往無肺部慢性疾病，無竇性心動過緩、房室傳導阻滯或病態竇房結綜合征。排除標準：(1)肝腎功能不全；(2)術前2周有肺部感染史；(3)合并嚴重哮喘病史，有精神及神經系統疾病史；(4)長期服用對肺功能有影響的藥物。

按照隨機數字表法將84例患者分為4組(n=21)，即對照組(A組)、丙泊酚組(B組)、右美托咪定組(C組)及右美托咪定聯合丙泊酚組(D組)。4組患者在性別、年齡和體質量指數(body mass index，BMI)方面比較，差別無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 各組一般資料比較Tab 1 The comparison of general data in groups

BMI：體質量指數. A組：對照組； B組：丙泊酚組； C組：右美托咪定組； D組：右美托咪定聯合丙泊酚組.

1.2診斷標準 依據《原發性肺癌診療規范(2018年版)》[7]：(1)常以陣發性、刺激性干咳為首發癥狀，無痰或僅有少量的白色泡沫狀黏液痰。(2)咯血，間斷或持續性痰中帶血，大咯血少見。如病變累及胸膜或胸壁則可出現持續、固定而劇烈的胸痛。(3)中心型肺癌引起氣道阻塞時可有胸悶、氣促。(4)可有消瘦、乏力、食欲減退和體質量減輕體征。

1.3方法 (1)術前準備：通過X線檢查，確定病變部位，了解健側肺情況；用肺功能檢測儀(RSFJ1000，成都日升電氣有限公司)對患者行肺功能檢查，用血氣分析儀(GEM Premier 3500，美國Instrumentation Laboratory公司)進行血氣分析測定；糾正心臟功能，改善全身營養等。(2)麻醉：依次給予舒芬太尼0.4 μg/kg(批號：180366，宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規格：50 μg/mL)、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg(批號：18467033，貝朗藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20093542，規格：10 mg/mL)、順阿曲庫銨0.2 mg/kg(批號：1811041，浙江仙琚制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20090202，規格：每瓶5 mg)，行左側雙腔支氣管導管插管，以纖維支氣管鏡(F1-16RBS，日本HOYA株式會社)確定雙腔氣管導管位置，接麻醉機(Aestiva/5 790，美國Datex Ohmeda公司)行機械通氣(通氣參數：雙肺通氣時潮氣量VT6～12 mL/kg，通氣頻率12～20 min-1，吸氣時間0.8～1.2 s，吸氧濃度50%～80%)，麻醉誘導后行橈動脈穿刺置管，用于檢測有創動脈壓和采集血樣。麻醉維持予吸入七氟烷1.0%～2.5%(批號：09030131，上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：每瓶100 mL)，靜脈維持泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1(批號：80A11161，江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113508，規格：每瓶1 mg)，術中每隔1 h間斷給予順阿曲庫銨2～5 mg。(3)體位：麻醉誘導及雙腔氣管導管定位完成之后體位改為側臥位。(4)B組和D組誘導插管后均予靜脈泵注丙泊酚至手術結束，D組和C組于麻醉誘導前經靜脈泵注1 μg/kg負荷劑量的右美托咪定注射液(批號1811111，四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20110297，規格：100 μg/mL)，10 min內輸注完畢，然后調整劑量至0.2 μg·kg-1·h-1持續泵注，至手術結束前大約30 min。(5)術中維持血壓和心率平穩，使其波動幅度不超過術前水平的20%，維持腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)為40～65[8-9]。(6)術后處理：充分給氧；保持呼吸道順暢；觀察體征，防治心律失常；觀察胸腔引流情況，注意氣管位置，聽診雙肺呼吸音。

1.4觀察指標 (1)于T1～T4各時間點采集橈動脈血1 mL，采用血氣分析儀進行血氣分析，計算氧合指數(oxygenation index, OI)和呼吸指數(respiratory index, RI)。OI正常值為400～500 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，≤300 mmHg表示呼吸衰竭，≤200 mmHg表示患急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[10]；RI評價ARDS：>1表示氧合功能明顯減退，>2常需機械通氣[11]。(2)采用酶聯免疫法檢測T1～T4時血清髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)、血清黃嘌呤氧化酶(xanthine oxidase,XOD)活性[12-13]；采用全自動血細胞儀行全血中性粒細胞(polymorphonuclear, PMN)計數。(3)計算肺部感染和低氧血癥的發生率。

OI=PaO2(動脈血氧分壓)/FiO2(吸入氧濃度)

RI=A-aDO2(肺泡與動脈氧壓差)/PaO2(動脈氧分壓)

肺部感染發生率=n肺部感染/n總

低氧血癥發生率=n發生低氧血癥/n總

2 結 果

2.1T1～T4各時間點的OI和RI值比較 T1時，4組的OI和RI值差別無統計學(P>0.05)；T2～T4時，4組的OI升高，RI降低，且D組的變化幅度最大，差別具有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.2T1～T4各時間點PMN計數及MPO,XOD活性比較 與T1比較，T2～T4時4組全血PMN計數、血清中MPO濃度、XOD活性均明顯升高，且D組變化幅度最小(P<0.05，表3)。

2.3術后肺部感染和低氧血癥發生率比較 D組術后肺部感染和低氧血癥發生率均較A～C組顯著降低，差別具有統計學意義(P<0.05，表4)。

3 討 論

肺癌是發病率和死亡率增長最快、對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[14]。肺葉切除術是肺癌首選的治療方法。

胸腔鏡下肺葉切除術具有創傷小、患者痛苦輕、恢復快、更加符合美容效果等優點[15]。但該術式的并發癥之一是OLV造成的肺損傷，進一步加重還會引發ARDS和呼吸衰竭等，嚴重危害患者的生命健康。為降低或避免OLV肺損傷，目前多采用靜脈全身麻醉藥與吸入性麻醉藥聯用，可在一定程度上降低該并發癥的發生率，但效果并不十分理想[16]。丙泊酚是一種用于全身麻醉的誘導和維持的麻醉鎮靜劑，通過下調tLR4基因水平達到減輕炎癥反應對肺的損傷，因而對氧化應激中自由基介導的脂質過氧化以及細胞內鈣離子超載等病理生理變化均有阻斷作用，可用于肺葉切除術患者OLV的肺保護。右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜作用，臨床上適用于重癥監護治療期間使用呼吸機患者的鎮靜及手術麻醉中復合用藥。本研究結果顯示，T4時，D組OI>400，處于正常范圍，RI<1，表明氧合功能正常。另外，右美托咪定聯合丙泊酚還具有血管穩定的作用，可改善患者因OLV肺萎縮所造成的缺血狀態，還可抑制氧化應激反應。D組術后肺部感染和低氧血癥發生率均較其他3組顯著降低，表明二者聯合用藥能有效降低胸腔鏡下肺葉切除術患者OLV所造成的肺損傷，起到肺保護作用。

表2 T1～T4各時間點的OI和RI比較Tab 2 Comparison of OI and RI at T1, T2, T3 and T4

n=21. OI:氧合指數； RI：呼吸指數. 表中數據單位為mmHg(1 mmHg=133.3 Pa). A組：對照組； B組：丙泊酚組； C組：右美托咪定組； D組：右美托咪定聯合丙泊酚組. 與A組比較，☆：P<0.05；與T1比較，△：P<0.05.

表3 T1～T4各時間點PMN計數及MPO，XOD活性比較Tab 3 Comparison of PMN count, MPO and XOD activity at T1, T2,T3 and T4

n=21. PMN：中性粒細胞； MPO：髓過氧化物酶； XOD：黃嘌呤氧化酶. A組：對照組； B組：丙泊酚組； C組：右美托咪定組； D組：右美托咪定聯合丙泊酚組. 與A組比較，☆：P<0.05；與T1比較，△：P<0.05.

表4術后肺部感染和低氧血癥發生率比較
Tab 4Comparisons of incidence of pulmonary infection and hypoxemia after operation

分 組n肺部感染(%)n低氧血癥(%)A組9(42.86)10(47.62)B組6(28.57)☆8(38.10)☆C組8(38.10)☆9(42.86)☆D組0☆1(4.76)☆

n=21. A組：對照組； B組：丙泊酚組； C組：右美托咪定組； D組：右美托咪定聯合丙泊酚組. 與A組比較，☆：P<0.05.

右美托咪定能抑制IL-6的釋放，減輕機械通氣相關性肺損傷，而丙泊酚對肺組織具有抗氧化損傷作用。因此，右美托咪定聯合丙泊酚能有效降低胸腔鏡下肺葉切除術患者OLV所造成的肺損傷，對肺炎癥的發生發展有強大的抑制作用，具有很好的肺保護作用，值得臨床推廣。