膠囊內(nèi)鏡聯(lián)合Lewis評(píng)分在診斷小腸型克羅恩病中的價(jià)值

鄭瑋瑋, 陳金通, 黃燕妮, 徐雙雙, 劉益娟, 王承黨

克羅恩病(Crohn′s disease，CD)是一種非特異性慢性炎性肉芽腫性疾病，可累及全消化道，其中70%患者可累及小腸[1]。目前CD小腸部位病變的診斷和評(píng)估主要依靠CT小腸成像(computed tomography enterography,CTE)、MR小腸成像(magnetic resonance enterography,MRE)、膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)、小腸鏡等。小腸鏡風(fēng)險(xiǎn)大，難以完成全段小腸檢查。CTE和MRE對(duì)于診斷黏膜增厚和腔外病變有其優(yōu)勢性，但對(duì)于黏膜早期病變不敏感。CE對(duì)于黏膜病變更敏感[2]，其作為一種可視的、無痛苦的檢查手段，易被患者所接受。近來研究表明，相較于MRE，患者更優(yōu)選和接受CE[3]。本研究對(duì)懷疑小腸CD患者進(jìn)行CE檢查，旨在評(píng)估CE在小腸CD診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2016年1月—2018年6月符合本研究納排標(biāo)準(zhǔn)的可疑小腸CD患者121例。其中2例患者最終發(fā)生膠囊滯留于小腸，退出研究，共119例患者最終完成全部小腸檢查，納入進(jìn)行回顧性分析。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料懷疑小腸CD診斷：臨床疑診CD但結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變；(2)行CE檢查有陽性發(fā)現(xiàn)；(3)能全部完成CE檢查；(4)檢查前4周無服用NSAIDs等可能導(dǎo)致小腸潰瘍的藥物。CD的診斷參照WHO的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：確定或懷疑腸梗阻及狹窄癥狀、懷孕、胃腸道手術(shù)史、植入起搏器、生命體征不平穩(wěn)等情況。根據(jù)上述WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，119例患者結(jié)合完善的結(jié)腸鏡、病理、CTE(或MRE)，部分患者最終根據(jù)臨床治療后的觀察隨訪最終診斷為CD的66例，非CD的53例。

1.2方法 采用重慶金山公司OMOM膠囊系統(tǒng)。檢查前一晚予聚乙二醇電解質(zhì)行腸道準(zhǔn)備，檢查前30～60 min一次性口服甲硅油20 mL、莫沙必利10 mg。吞服膠囊后 2 h內(nèi)禁食、禁水，并實(shí)時(shí)監(jiān)測膠囊動(dòng)態(tài)直至完成檢查。所有圖片由兩位CE閱片經(jīng)驗(yàn)豐富的消化內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行相互獨(dú)立雙盲閱片，做出一致性診斷，并對(duì)小腸型CD的內(nèi)鏡表現(xiàn)進(jìn)行描述。若兩位醫(yī)師描述或診斷不一致，經(jīng)雙方共同商議后確定。CE閱片內(nèi)容包括：(1)病變的類型及數(shù)目：糜爛、圓形潰瘍、不規(guī)則潰瘍、縱行潰瘍、環(huán)形潰瘍、卵石征、息肉樣增生；(2)病變的部位：按膠囊通過時(shí)間將小腸平分3等分為上、中、下段；(3)內(nèi)鏡下病變活動(dòng)度評(píng)分參照Lewis評(píng)分系統(tǒng)[5]：<135分為正常或無臨床意義的小腸黏膜炎癥(非活動(dòng)期)，135分790分為重度炎癥。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料分析 CD組中，男性46例，女性20例，年齡(26.47±8.61)歲；非CD組中，男性30例，女性23例，年齡(29.01±7.03)歲，兩組間性別、年齡分布比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CD組中小腸潰瘍數(shù)的中位數(shù)為39.5個(gè)(22.75～62.75個(gè))，高于非CD組[3個(gè)(1～18.5個(gè))(P<0.05)]。CD組的Lewis評(píng)分為441分(191～638分)，也高于非CD組[101分(56～219分)(P<0.05)]。

2.2膠囊圖像分析 兩組病變分布比較結(jié)果顯示，CD組在中段異常率81.82%，高于非CD組(P<0.05)；而兩組在上、下段小腸異常率比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。潰瘍類型按上述方法分類(圖1)，兩組間圓形潰瘍、不規(guī)則型潰瘍、縱行潰瘍、卵石征比較；CD組均高于非CD組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組間環(huán)形潰瘍、息肉樣增生、糜爛比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1兩組間膠囊圖像比較結(jié)果
Tab 1Comparisons of capsule images between the two groups

n(%)

CD：小腸型克羅恩病.

2.2Lewis評(píng)分評(píng)價(jià)CD的ROC分析 Lewis評(píng)分評(píng)價(jià)CD的AUC為0.799(P<0.05)，95%的置信區(qū)間為0.718～0.880，AUC>0.7，表明Lewis評(píng)分評(píng)價(jià)CD的診斷價(jià)值高，計(jì)算得出其最佳界值為257.5分(圖2)。

2.3各種類型小腸潰瘍和Lewis評(píng)分對(duì)診斷小腸CD的效能 不同類型小腸潰瘍對(duì)診斷小腸CD的靈敏性分別為：不規(guī)則型潰瘍77.3%、Lewis評(píng)分72.7%，圓形潰瘍72.2%和環(huán)形潰瘍11.1%；CE表現(xiàn)對(duì)診斷小腸CD的特異性分別為：卵石征98.1%、息肉樣增生90.6%、縱行潰瘍84.9%、圓形潰瘍和糜爛均為39.6%。各種CE表現(xiàn)中，陽性預(yù)測值最高的為卵石征93.3%和縱行潰瘍81.4%，最低為環(huán)形潰瘍36.8%和糜爛46.7%。陰性預(yù)測值最高為Lewis評(píng)分70%，最低為糜爛35.6%。其中Lewis評(píng)分的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均在70%以上(表2)。

圖2 Lewis評(píng)分在小腸型克羅恩病診斷中的ROC圖Fig 2 ROC chart of lewis score in CD diagnosis

表2不同潰瘍類型診斷CD的效能
Tab 2Effectiveness of different ulcer types in the diagnosis of CD

%

CD：小腸型克羅恩病.

3 討 論

目前CD病因仍未明，缺乏診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像以及病理等綜合性診斷。近端小腸累及是影響CD預(yù)后的負(fù)性影響因素[6]，CD患者特別是近端小腸是否受累對(duì)診斷及治療方案的確定至關(guān)重要。在小腸病變的評(píng)估中，Kopylov等研究發(fā)現(xiàn)，與MRE比較，CE在CD診斷上有更高的靈敏度和特異度[7]。Dario提出在CD的診斷和分期中若省略CE檢查會(huì)導(dǎo)致典型小腸病變的漏診，從而影響治療和預(yù)后[2]。

本研究中，CD組的潰瘍數(shù)顯著高于非CD組，與國外研究結(jié)果一致。Tukey等研究發(fā)現(xiàn)，未服用NSAIDs藥物情況下行CE檢查，發(fā)現(xiàn)≥3個(gè)的潰瘍對(duì)于診斷CD有意義，且發(fā)現(xiàn)≥3個(gè)潰瘍?cè)\斷CD可以達(dá)到50%的陽性預(yù)測值[8]。在分析CD組和非CD組CE下病變類型發(fā)現(xiàn)，縱行潰瘍、卵石征、不規(guī)則型潰瘍、圓形潰瘍?cè)贑D組中發(fā)現(xiàn)率高于非CD組，其中以縱行潰瘍、不規(guī)則潰瘍?yōu)橛葹槊黠@。縱行潰瘍、卵石征是WHO診斷CD的標(biāo)準(zhǔn)之一，可解釋CD組中發(fā)現(xiàn)率高；而圓形潰瘍、不規(guī)則潰瘍?cè)贑D組亦高于非CD組，推測有些圓形或阿弗他樣潰瘍是早期CD的表現(xiàn)，隨病程進(jìn)展這些潰瘍可能逐漸融合或加深成不規(guī)則或縱行潰瘍，這在我國2018年炎癥性腸病共識(shí)意見中亦有提及[9]。另外，對(duì)各類型病變?cè)\斷CD效能進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)卵石征、縱行潰瘍、息肉樣增生診斷CD有很高的特異性，但敏感性欠佳，結(jié)果與Motohiro等的研究類似[10]。上文提及卵石征、縱行潰瘍是典型的CD內(nèi)鏡下表現(xiàn)，因此可以解釋特異性高。CD是慢性腸道非特異性炎癥，臨床上常常活動(dòng)期緩解期交替，緩解期可表現(xiàn)為息肉樣增生。特異性高代表以此表現(xiàn)篩選非CD患者的能力較高，敏感性低考慮與納入的對(duì)照組為疑似CD患者有關(guān)，其內(nèi)鏡下均有陽性表現(xiàn)，而非健康對(duì)照組。因此，若單以縱行潰瘍、卵石征作為診斷CD的依據(jù)易增加漏診率，故本研究增加了Lewis評(píng)分在診斷CD中的研究。Lewis評(píng)分包括了黏膜水腫、潰瘍數(shù)量和分布、狹窄情況。多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不同觀察者中Lewis評(píng)分一致性較高，說明該評(píng)分能較客觀反映小腸黏膜炎癥情況[11-12]。Cotter等發(fā)現(xiàn)，Lewis評(píng)分可用于孤立性小腸CD的診斷、分期、隨訪和治療評(píng)估[11]；國內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為，Lewis評(píng)分與CD活動(dòng)度具有相關(guān)性[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，Lewis評(píng)分在CD組顯著高于非CD組。另根據(jù)CE下表現(xiàn)和Lewis評(píng)分對(duì)CD診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，采用Lewis評(píng)分相較于病變類型，前者敏感性、特異度、PPV、NPV均>70%，提示在小腸型CD中Lewis評(píng)分>257.5分可作為一項(xiàng)較均衡的診斷依據(jù)。

綜上所述，CE可以顯著提高小腸CD的診斷率，小腸縱行潰瘍、卵石征、息肉樣增生對(duì)診斷小腸CD的特異性較高，結(jié)合Lewis評(píng)分能更全面的鑒別CD和非CD。