孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估影響因素分析

張榮寬 楊 芹

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院超聲科,天津市 300480

孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估是指導(dǎo)臨床決定分娩時(shí)機(jī)、分娩方式的重要參考依據(jù)，也是決定分娩過程難易程度的重要因素。作為臨床的重要幫手，產(chǎn)前超聲能否協(xié)助臨床盡可能準(zhǔn)確評估孕晚期胎兒體質(zhì)量至關(guān)重要。然而不能否認(rèn)產(chǎn)前準(zhǔn)確評估胎兒體質(zhì)量自始至終存在各種各樣的困難。面對孕婦腹壁過厚、子宮張力過大、羊水量偏多或過少、胎位不正等多種因素影響時(shí)，臨床大夫簡單的腹部觸診和宮高腹圍測量就不夠準(zhǔn)確[1-2]。超聲相對于臨床檢測具有直觀、無損傷的特點(diǎn), 即便孕婦腹壁厚度、子宮形狀等因素干擾，超聲這項(xiàng)診斷技術(shù)可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察胎兒在母體內(nèi)狀況的特點(diǎn)，為胎兒體質(zhì)量準(zhǔn)確評估提供了可能。然而超聲大夫必須面對孕晚期胎兒體質(zhì)量評估中存在的問題：諸多因素均會(huì)給孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估的準(zhǔn)確性帶來影響[3]，產(chǎn)后胎兒真實(shí)體質(zhì)量與臨產(chǎn)前超聲評估值絕對誤差>250g則記為不符合評估，當(dāng)誤差較大時(shí)會(huì)給臨床工作帶來很大被動(dòng)，筆者結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)概括造成孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估較大誤差原因如下。

1 非正常羊水量對孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估的影響

1.1 羊水少 孕晚期超聲通過測量四個(gè)象限測量羊水指數(shù)<8cm而>5cm者稱為羊水偏少；羊水指數(shù)<5cm或于妊娠分娩時(shí)，臨床評估羊水量<300ml者稱為羊水過少[4]。有研究報(bào)道孕晚期羊水偏少的新生兒體質(zhì)量會(huì)比正常羊水指數(shù)的新生兒體重偏低[5]，羊水過少絕對是反應(yīng)胎兒在宮內(nèi)存在危險(xiǎn)的重要信號。羊水過少除了可以提示臨床分娩過程中可能會(huì)面對很多危險(xiǎn)，還提示超聲大夫新生兒體質(zhì)量會(huì)偏低。研究發(fā)現(xiàn)：孕晚期羊水指數(shù)與新生兒體質(zhì)量呈顯著正相關(guān)，孕晚期羊水過少的新生兒體質(zhì)量比正常羊水指數(shù)的新生兒體質(zhì)量明顯低[4]。羊水量的多少影響孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估的原因如下：孕晚期胎兒皮下脂肪的增長是胎兒體質(zhì)量增加的主要來源；羊水少，羊膜腔內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)就減少，胎兒體質(zhì)量的增長速度就會(huì)減慢甚至停滯。

1.2 羊水多 孕晚期超聲測量最大羊水池深度>8cm或者于分娩中臨床評估羊水量≥2 000ml者稱羊水過多[5]。羊水過多除了提示臨床查找原因例如：染色體異常、胎兒先天畸形、妊娠期糖尿病、母兒Rh血型不合、胎盤結(jié)構(gòu)或功能異常等；還提示超聲大夫新生兒體質(zhì)量會(huì)偏高。近年有諸多報(bào)道指出羊水過多與巨大胎兒的發(fā)生密切相關(guān)，孕晚期超聲評估羊水過多的新生兒體質(zhì)量高于正常羊水的新生兒體質(zhì)量[6]。

孕晚期羊水指數(shù)的測量對于孕晚期胎兒體質(zhì)量的超聲評估有一定提示作用。有研究表明：孕晚期超聲測量的羊水指數(shù)與新生兒體質(zhì)量呈顯著正相關(guān)，將羊水指數(shù)值加入到胎兒體質(zhì)量評估公式中后,孕晚期超聲評估的胎兒體質(zhì)量與新生兒體質(zhì)量的偏差明顯減小[7]。

2 不同生理參數(shù)的選擇對孕晚期胎兒體重超聲評估的影響

2.1 單參數(shù)評估法 例如：雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨以及肱骨長度等單獨(dú)參素均可用來評估孕晚期胎兒體質(zhì)量，然而此種方法雖然能夠初步反映胎兒的生長發(fā)育情況，但由于孕晚期胎兒的個(gè)體發(fā)育問題使得單參數(shù)與全面反映胎兒體質(zhì)量之間存在較大差距，所以利用任何一個(gè)單參數(shù)來評估孕晚期胎兒體質(zhì)量不夠準(zhǔn)確、全面，容易以偏概全，造成較大的誤差。

2.2 雙參數(shù)評估法 例如：雙頂徑+腹圍、腹圍+股骨長度、頭圍+腹圍、股骨長度+大腿橫斷面面積等，伴隨雙參數(shù)多種選擇組合不斷更改，胎兒體質(zhì)量誤差依然在波動(dòng)。

2.3 多參數(shù)評估法 作為孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估的經(jīng)典組合公式：雙頂徑+頭圍+腹圍+股骨長度，是Hadlock等在1985年通過研究總結(jié)出來的，相較于之前的單參數(shù)、雙參數(shù)評估法，該方法不僅對體質(zhì)量在正常范圍的孕晚期胎兒超聲評估準(zhǔn)確性提高，而且對巨大兒及體質(zhì)量偏小兒的孕晚期胎兒超聲評估誤差也偏小。Hadlock等還提出：在孕晚期時(shí)，如果胎位、頭顱形態(tài)正常情況下，使用雙頂徑+頭圍+腹圍+股骨長度這一組合公式來評估胎兒體質(zhì)量最準(zhǔn)確；如果胎位不正、頭顱形態(tài)發(fā)生偏差時(shí)，可用腹圍+股骨長度這一組合公式來替代。

整體而言多參數(shù)評估法較單參數(shù)、雙參數(shù)評估法能普遍提高孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估的準(zhǔn)確性，這與Siemer等[8]對目前比較普遍應(yīng)用的胎兒體質(zhì)量評估公式的準(zhǔn)確性所進(jìn)行的研究結(jié)果相同。然而將多參數(shù)評估法應(yīng)用于我國孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估中，誤差仍然存在，尤其是應(yīng)用于巨大兒和低體質(zhì)量兒的孕晚期超聲評估中誤差更大，所以我們必須認(rèn)識到不同國家的人群間著明顯的個(gè)體差異是客觀存在的[9-11]。近幾年國內(nèi)很多學(xué)者也不斷嘗試推出諸多針對我國胎兒的體質(zhì)量評估公式，就目前而言結(jié)果尚不盡如人意。合理選擇適合的參數(shù)評估法，努力提高孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估的準(zhǔn)確性仍待不斷檢驗(yàn)和改善。

3 性別對孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估的影響

性別會(huì)影響胎兒出生體質(zhì)量：Schild等[12]率先推導(dǎo)出介入性別因素的相關(guān)公式，男性：EFW=孕(d)[9．36+0.262+0.000 237×孕婦身高(cm)×孕婦孕26周時(shí)體質(zhì)量(kg)+4．81× 孕婦晚孕期體質(zhì)量增長速度(kg/d)×(已產(chǎn)次數(shù)+1)]；女性：EFW=孕周(d)[9．36+0．262-0.000 237×孕婦身高(cm)×孕婦孕26周時(shí)體質(zhì)量(kg)+4．81×孕婦晚孕期體質(zhì)量增長速度(kg/d)×(已產(chǎn)次數(shù)+1)]。Siemer等[13]針對Schild的公式進(jìn)一步研究結(jié)果顯示：孕晚期超聲評估體質(zhì)量在2 500～3 999g的胎兒出生體質(zhì)量相對誤差約6.8%，而超聲評估考慮低體質(zhì)量及巨大兒的胎兒出生體質(zhì)量相對誤差會(huì)明顯增大；新生兒體質(zhì)量較孕晚期超聲評估胎兒體質(zhì)量男孩組平均偏大，而女孩組平均偏小；在新生兒體質(zhì)量與孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估絕對誤差<250g的比例上女孩組要明顯高于男孩組。

4 孕婦個(gè)體情況對孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估的影響

孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估時(shí)應(yīng)考慮到孕婦個(gè)體情況。近年來孕婦的體質(zhì)量隨著人們生活水平的不斷提高而多有超標(biāo)、腹壁脂肪過厚、圖像質(zhì)量差、胎兒解剖結(jié)構(gòu)顯示不佳、測量切面不標(biāo)準(zhǔn)、孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估誤差增大[14]。作為造成孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估誤差增大的重要原因之一，妊娠糖尿病的孕婦近年來逐年增多, 發(fā)病率可高達(dá)0.15%～15%[15]。妊娠糖尿病可給孕婦引起一系列并發(fā)癥, 若處理方式不得當(dāng), 對孕婦及胎兒均可造成嚴(yán)重的后果[16]。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦所產(chǎn)胎兒腹圍(AC)指標(biāo)值明顯較正常血糖孕婦所產(chǎn)胎兒的AC指標(biāo)值高, AC值這一指標(biāo)對孕晚期胎兒體質(zhì)量的差異非常明顯，對胎兒體質(zhì)量起決定作用。超聲是監(jiān)測患有妊娠期糖尿病孕婦宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育情況的最簡便、有效技術(shù)手段[17]，面對糖尿病孕婦胎兒體質(zhì)量的評估，要充分考慮該胎兒可能偏大的情況，并以此采取必要的干預(yù)、防護(hù)策略, 確保母嬰的安全性[18]。

5 胎兒皮下軟組織厚度對孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估的影響

胎兒皮下軟組織厚度與孕晚期胎兒體質(zhì)量密切相關(guān)，在孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估中應(yīng)考慮到胎兒皮下軟組織厚度的問題。Abramowicz等將雙頰徑列入孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估的生理參數(shù)中，結(jié)果胎兒體質(zhì)量評估的準(zhǔn)確性明顯提高。Sood等將肱骨皮下軟組織厚度列入孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估中，研究結(jié)果提示：肱骨皮下軟組織厚度與胎兒體質(zhì)量呈正相關(guān)，尤其是與巨大胎兒的發(fā)生呈顯著正相關(guān)；肱骨皮下軟組織厚度13mm可作為預(yù)測巨大胎兒發(fā)生的臨界值，其敏感度及特異度分別為88%和75%。有學(xué)者在研究胎兒宮內(nèi)發(fā)生營養(yǎng)缺乏時(shí)，皮下軟組織的消耗順序時(shí)發(fā)現(xiàn)：腹部是最先受累部位，其次為軀干、臀部、四肢，最后才是面頰部，所以胎兒腹部皮下軟組織厚度較其他部位的變化更加敏感。最早將胎兒腹部皮下軟組織厚度列入孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估中的是Gardeil等[19-20]，我國學(xué)者鹿卿、孫穎等[21]又對孕晚期胎兒腹部皮下軟組織的厚度與胎兒出生體質(zhì)量展開更深入研究，研究結(jié)果提示：孕晚期胎兒腹部皮下軟組織厚度與新生兒體質(zhì)量呈顯著正相關(guān)。所以孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估中應(yīng)該注意觀察胎兒腹部皮下軟組織的厚度，對更準(zhǔn)確評估胎兒體質(zhì)量有幫助，但目前階段相關(guān)研究中尚無明確數(shù)值能夠提示巨大兒或低體重兒的發(fā)生。

6 胎位不正、檢查者操作不規(guī)范對孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估的影響

孕晚期伴隨胎位的不同，胎頭可處于懸浮、半入盆或者完全入盆等多種狀態(tài)，胎頭如果受到擠壓變形勢必會(huì)導(dǎo)致測量切面不夠標(biāo)準(zhǔn)，以至影響孕晚期胎兒體質(zhì)量的超聲評估結(jié)果；超聲大夫操作手法不標(biāo)準(zhǔn)、不熟練以及儀器設(shè)備調(diào)試不佳亦可影響孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估的準(zhǔn)確性。作為一名產(chǎn)科超聲工作者在不能改變孕晚期胎頭位置，亦不能選擇儀器設(shè)備的前提下應(yīng)該在產(chǎn)科超聲崗前系統(tǒng)培訓(xùn)中嚴(yán)格訓(xùn)練胎兒體質(zhì)量評估中各標(biāo)準(zhǔn)平面掃查技術(shù)及儀器設(shè)備的調(diào)試技術(shù)，以期達(dá)到提高孕晚期胎兒體質(zhì)量超聲評估準(zhǔn)確性的目的。

綜上所述，超聲準(zhǔn)確評估孕晚期胎兒體質(zhì)量仍是學(xué)者們不斷完善、改進(jìn)的課題。作為一名產(chǎn)科超聲工作者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守操作流程，盡可能避開影響胎兒體質(zhì)量評估的因素，盡量減少評估誤差，積極為臨床服務(wù)。