以臨床思維能力培養(yǎng)為導(dǎo)向住培制度的探索與實(shí)踐*

杜躍亮 周 偉 梁 冰 郭 敏 李耀軍

1 河南省漯河市中心醫(yī)院 462000； 2 漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校； 3 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委近年來政策及改革要求，醫(yī)學(xué)生走出校門后，將進(jìn)入畢業(yè)后再教育的重要階段——住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，住培制度對(duì)年輕住院醫(yī)師臨床能力及綜合素質(zhì)培養(yǎng)將起到至關(guān)重要的作用。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是住培醫(yī)師完成學(xué)校基本教育后，通過嚴(yán)格的規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作訓(xùn)練，掌握臨床工作所必需的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、 操作技能和臨床思維方法，從而具備臨床工作的基本素質(zhì)、基本能力以及職業(yè)道德，成為合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，是畢業(yè)后再教育的一種重要形式和內(nèi)容[1]。

作為一名從臨床一線中走過來的臨床大夫，在近年來的臨床帶教中對(duì)年輕醫(yī)師暴露出來的臨床問題有切身體會(huì)，比如他們往往缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，操作不規(guī)范，溝通欠到位，特別是臨床思維能力方面差距較大。在張孝騫教授、施桂英教授、劉鐘明教授等前輩思想指引下，結(jié)合個(gè)人臨床工作體會(huì)，本人在臨床思維方面有了一些總結(jié)思考，提出在住培工作中運(yùn)用觀察—思考—閱讀—對(duì)照的臨床思維方法以及臨床思維特性，在此著文暢談，以助住培工作提高之力。

1 目前住培醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)的不足

經(jīng)過本人數(shù)年來的觀察發(fā)現(xiàn)，住培醫(yī)師初入臨床一線后，往往表現(xiàn)出各種不適應(yīng)，從而不能很好地融入臨床實(shí)踐中。如不懂得如何與患者溝通，不明白如何對(duì)患者問診查體，不能正確開具檢查單據(jù)并閱讀檢查結(jié)果，不能獨(dú)立思考臨床現(xiàn)象與疾病的聯(lián)系等，導(dǎo)致住培醫(yī)師在臨床上往往顧此失彼，張冠李戴，把握不住重點(diǎn)和主要矛盾，分不清輕重緩急，理論與實(shí)踐脫節(jié)，突出表現(xiàn)在：用藥不考慮禁忌，查體不細(xì)致，詢問病史不全面，無菌操作不規(guī)范，缺乏院感防護(hù)意識(shí)，危重患者沒有簽字溝通等。不難發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)以上問題的根本原因在于學(xué)習(xí)過程中沒有培養(yǎng)出良好的臨床思維能力，這直接導(dǎo)致其臨床工作能力低下[2]。

分析住培工作中出現(xiàn)的這些問題，可以看到住培醫(yī)師普遍缺乏正確的臨床思維能力，究其原因有以下幾種情況：(1)國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育重理論，輕實(shí)踐；(2)醫(yī)學(xué)生在校期間缺乏臨床思維培訓(xùn)這門課程，也缺乏規(guī)范的臨床思維培訓(xùn)內(nèi)容；(3)我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀和住培工作同樣缺乏具體成文的、完善的臨床思維能力培養(yǎng)體系和方法標(biāo)準(zhǔn)；(4)住培師資力量的臨床思維能力和教學(xué)方法內(nèi)容缺陷；(5)醫(yī)學(xué)生本身原因，如為了考研犧牲臨床實(shí)習(xí)時(shí)間；(6)研究生期間大部分時(shí)間在做實(shí)驗(yàn)，與臨床脫節(jié)，科研學(xué)位研究生基本沒有臨床實(shí)踐經(jīng)歷等。

2 臨床思維在住培工作中的重要性和概念

臨床醫(yī)學(xué)不僅是經(jīng)驗(yàn)科學(xué),更是思維和決策的科學(xué)，養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維方式是每位醫(yī)生的首要目標(biāo)[3]。臨床思維是臨床能力的核心和基礎(chǔ)，是成為一名合格醫(yī)生的前提條件，是住培醫(yī)師走向臨床醫(yī)生的橋梁。住培制度對(duì)臨床思維能力提出了明確要求，在住培醫(yī)師出科和畢業(yè)測(cè)試中占有相當(dāng)大的比重。住培醫(yī)師臨床技能和經(jīng)驗(yàn)可以逐步塑造，但是臨床思維能力的培養(yǎng)卻是先決條件。具備了正確的臨床思維能力，就好像船在大海航行中有了航線圖和指南針，否則，將漫無目的漂泊。

臨床思維指醫(yī)生在疾病診治過程中，將所獲得的感性資料，如病史、體征、輔助檢查等，結(jié)合專業(yè)理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，用一定的思維方法來分析、綜合、判斷、推理，最終達(dá)到正確診治疾病的理性過程[4]。無疑，臨床思維是臨床醫(yī)生應(yīng)用科學(xué)思維方式在臨床診治中掌控疾病內(nèi)在本質(zhì)與規(guī)律的過程。

臨床思維是醫(yī)務(wù)工作者分析疾病、診斷疾病和治療疾病的重要技能[5-7]。這一能力不僅需要臨床醫(yī)師具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) ，而且還需要靈活掌握和運(yùn)用哲學(xué)、邏輯學(xué)、認(rèn)識(shí)論、方法論等思維科學(xué)方面的知識(shí)，并以此為指導(dǎo)，合理地應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)行臨床實(shí)踐[5-7]。

所以，住培基地應(yīng)把培養(yǎng)具備科學(xué)臨床思維、規(guī)范診治能力的規(guī)培醫(yī)師作為住培工作的核心之一。

3 闡述探索觀察—思考—閱讀—對(duì)照臨床思維方法及其特性

一般來說，臨床思維的基礎(chǔ)有三個(gè)要素：醫(yī)學(xué)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)和思維方法。隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)也進(jìn)入了快速更新的時(shí)代。一方面向?qū)I(yè)縱深發(fā)展，另一方面學(xué)科間又橫向聯(lián)系，相互滲透，甚至多學(xué)科構(gòu)成新的邊緣學(xué)科[8]。培養(yǎng)住培醫(yī)師持續(xù)的理論知識(shí)學(xué)習(xí)能力始終重要。而臨床經(jīng)驗(yàn)取決于平日的一點(diǎn)一滴地積累與沉淀。其中，科學(xué)的思維方法無疑是極重要的。本人在實(shí)際住培帶教中，強(qiáng)調(diào)從臨床思維三要素打造住培醫(yī)師臨床思維能力，首先從臨床實(shí)踐入手，其次強(qiáng)化醫(yī)學(xué)知識(shí)，特別以科學(xué)思維為重。培養(yǎng)住培醫(yī)師成為一名具備優(yōu)秀臨床診治能力的合格醫(yī)生，掌握正確的臨床思維方法顯得尤為必要。本人結(jié)合近年來的臨床帶教和教學(xué)經(jīng)歷，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為觀察—思考—閱讀—對(duì)照思維方法對(duì)住培醫(yī)師的能力培養(yǎng)有至關(guān)重要的作用。

觀察—思考—閱讀—對(duì)照思維方法，顧名思義，指從觀察臨床現(xiàn)象入手，進(jìn)而思考現(xiàn)象間的聯(lián)系，結(jié)合閱讀相關(guān)書籍文獻(xiàn)，運(yùn)用邏輯思維，得出初步結(jié)論(診斷)，再回到床邊，解釋臨床現(xiàn)象，對(duì)照診療對(duì)與錯(cuò)，了解疾病轉(zhuǎn)歸，這個(gè)過程可以反復(fù)循環(huán)，循序漸進(jìn)，最終達(dá)到臨床工作規(guī)范正確診療的目的。該思維方法內(nèi)在規(guī)律歸納如下：(1)獨(dú)立認(rèn)真的觀察是臨床思維的重要基礎(chǔ)；(2)科學(xué)思維方式是關(guān)鍵，臨床思維是分析、綜合、比較、聯(lián)想、推理、概括等多種邏輯思維的結(jié)合。臨床思維必須遵循相應(yīng)的邏輯規(guī)律[9]。(3)閱讀是知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的源泉。思維能力的形成必須以一定的知識(shí)為基礎(chǔ)[10]。(4)對(duì)照是臨床診療的標(biāo)尺。觀察—思考—閱讀—對(duì)照思維方法是一個(gè)有機(jī)完整的科學(xué)思維過程，在住培工作臨床帶教中顯現(xiàn)了卓越的生命力。

如果把臨床思維比作一個(gè)人，那么臨床思維的概念是人的骨架，臨床思維方法卻是人的器官和血脈，而臨床思維的特性是人的精神與靈魂。結(jié)合住培工作要求，在觀察—思考—閱讀—對(duì)照思維方法基礎(chǔ)上，本人總結(jié)出臨床思維多項(xiàng)特性：如科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、時(shí)間性、辯證性、邏輯性、經(jīng)驗(yàn)性、實(shí)踐性、知識(shí)性、規(guī)范性、批判性、風(fēng)險(xiǎn)性、人文性等。臨床思維常見特性舉例闡述如下，(1)辯證性：所有的臨床活動(dòng)都是一把雙刃劍，臨床思考要注重把握個(gè)性與共性、局部與整體、現(xiàn)象和本質(zhì)的區(qū)別，抓住主要矛盾。(2)經(jīng)驗(yàn)性：所謂經(jīng)驗(yàn)，就是從已發(fā)生的事件中獲取的知識(shí)，醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)比科學(xué)復(fù)雜，醫(yī)學(xué)的局限性，需要靠醫(yī)生用經(jīng)驗(yàn)來解決；臨床經(jīng)驗(yàn)培養(yǎng)從一點(diǎn)一滴做起；經(jīng)驗(yàn)也有錯(cuò)誤的時(shí)候。(3)人文性：當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式進(jìn)展為生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，溝通和人文顯得尤為重要，住培醫(yī)師應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)敬畏生命、尊重患者、注意溝通、具備愛傷意識(shí)，明白醫(yī)生的真諦——有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰。此處不再一一展開闡述。只有把臨床思維的概念、方法、特性三個(gè)關(guān)鍵因素結(jié)合起來，才能掌握正確臨床思維的完整內(nèi)涵。住培工作中強(qiáng)調(diào)這些特性可以讓住培醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到正確臨床思維的重要性及其深刻內(nèi)涵，有助于更好掌握正確的臨床思維。同時(shí)，對(duì)于師資力量培訓(xùn)，同樣要重視培訓(xùn)正確的臨床思維方法和掌握臨床思維的重要特性。

另外，在住培工作臨床帶教中，本人也提倡把各個(gè)專業(yè)的專科臨床思維特點(diǎn)方法傳授給住培醫(yī)師，這樣才能更好更快地提高住培醫(yī)師臨床思維和實(shí)踐能力，同時(shí)也讓臨床思維教學(xué)更為完善。比如腎臟內(nèi)科的獨(dú)特臨床思維模式——腎臟疾病診斷四部曲：第一步，判斷是否為腎臟疾病；第二步，歸類臨床綜合征；第三步，鑒別原繼發(fā)病因；第四步，明確腎臟病理。在腎臟內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住培醫(yī)師，經(jīng)過科室?guī)Ы汤蠋熛到y(tǒng)帶教，在臨床工作中學(xué)會(huì)按照腎臟專科思維方法診治患者，泌尿系統(tǒng)疾病的診治能力大大提高。

4 對(duì)住培醫(yī)師臨床思維能力的評(píng)估

對(duì)住培醫(yī)師臨床思維能力的評(píng)估，需要綜合進(jìn)行評(píng)價(jià)，首先，應(yīng)該評(píng)估住培醫(yī)師在學(xué)習(xí)過程中的參與情況及效果，參與越積極，越有利于臨床思維形成；其次，根據(jù)住培醫(yī)師在臨床實(shí)踐活動(dòng)中的解決問題的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括病例答辯、迷你臨床演練、臨床考試等，通過在一系列真實(shí)與虛擬的臨床情景中觀察測(cè)試住培醫(yī)師的表現(xiàn)，評(píng)估其臨床思維能力。評(píng)估資料要書面化，并歸檔。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的在于臨床能力訓(xùn)練，其中良好的臨床思維能力是核心[11]。從認(rèn)識(shí)到治療疾病的全部過程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動(dòng)，如何使我們主觀思維符合客觀實(shí)際，這是一個(gè)從學(xué)習(xí)診斷學(xué)開始,畢生努力的漫長(zhǎng)過程,也是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、探索的最高境界。

5 在住培工作中積極貫徹宣教正確的臨床思維方法

在日常住培工作中，把臨床思維能力培養(yǎng)作為重要的帶教內(nèi)容。臨床思維能力的培養(yǎng)是個(gè)循序漸進(jìn)的過程，應(yīng)該滲透到住培臨床教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)。本人把觀察—思考—閱讀—對(duì)照思維方法和臨床思維的重要特性講解作為住培教學(xué)重點(diǎn)，切實(shí)貫徹在內(nèi)科基地日常教學(xué)中，比如教學(xué)查房、大小講課、疑難病例討論、大查房、日常查房等，制作了臨床思維教學(xué)PPT,甚至于推廣到全院與全市住培宣講以及師資培訓(xùn)中，并多次受邀到省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)班講學(xué)，對(duì)住培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)起到了很好的效果，在住培醫(yī)師中反響強(qiáng)烈，并得到了全市及全院同行的高度評(píng)價(jià)。

目前，臨床思維能力培養(yǎng)面臨多樣化標(biāo)準(zhǔn)化高科技化趨勢(shì)，我院也購置了先進(jìn)的臨床思維電腦教學(xué)軟件。我院住培基地通過一系列提高臨床思維能力培訓(xùn)考核方法，使廣大住培醫(yī)師臨床思維能力大大提高。從而提高了臨床診治能力，培養(yǎng)了臨床勝任力，住培醫(yī)師普遍感覺收獲很大，對(duì)以后從醫(yī)之路有重要幫助及指導(dǎo)意義。

實(shí)踐證明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于加快年輕臨床醫(yī)師成長(zhǎng)，提升醫(yī)院診療、科研、教學(xué)和管理能力，最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平的普遍提高具有重要的意義。相信在以后的住培工作中，明確醫(yī)學(xué)臨床思維的哲學(xué)本質(zhì)和組成的關(guān)鍵要素[12]，不斷完善，不斷創(chuàng)新，住培工作的臨床思維探索一定會(huì)有更好的未來！下一步也盼望把我院科學(xué)的臨床思維理念推廣到更多的住培基地，以幫助更多住培醫(yī)師，并推動(dòng)我國(guó)住培工作不斷走向進(jìn)步。