原發(fā)性青光眼與中醫(yī)肝郁體質(zhì)關(guān)系的研究

孫 河 ，樊曉瑞 ,，董霏雪 ，蘇曉歡

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·厥論》中提出“此人者質(zhì)壯”，《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》提出“木形之人，比于上角，似于蒼穹，其為人蒼色，小頭，長(zhǎng)面……”，歸納了不同類型的體質(zhì)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖沒(méi)有明確提出“體質(zhì)”一詞，但對(duì)體質(zhì)的形成、影響因素、差異現(xiàn)象及其與疾病和治療的關(guān)系有著全面的認(rèn)識(shí)。至清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“體質(zhì)”一詞，如“木火體質(zhì)”“陽(yáng)微體質(zhì)”“濕熱體質(zhì)”等，之后經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的不斷擴(kuò)充和總結(jié)，形成了以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，研究人類體質(zhì)特征、體質(zhì)類型的生理、病理特點(diǎn)，分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)及發(fā)展趨勢(shì)，指導(dǎo)疾病預(yù)防、治療以及養(yǎng)生康復(fù)的一門(mén)學(xué)說(shuō)[1]。青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性，其中以原發(fā)性青光眼多見(jiàn)，其病理性高眼壓導(dǎo)致視神經(jīng)進(jìn)行性的萎縮，成為世界上的第2位致盲眼病[2]，嚴(yán)重威脅著人類的視覺(jué)健康。導(dǎo)師孫河教授多年來(lái)一直致力于青光眼視神經(jīng)保護(hù)的研究，發(fā)現(xiàn)肝郁證在青光眼的發(fā)生、發(fā)展中有重要的作用。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的研究表明原發(fā)性青光眼的發(fā)生、發(fā)展與A型性格、焦慮抑郁等因素直接相關(guān)[3-6]。中醫(yī)學(xué)肝郁證的癥狀與A型性格焦慮抑郁有很多相似之處，那么原發(fā)性青光眼是否存在某些特定的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)呢？本研究通過(guò)觀察原發(fā)性青光眼與中醫(yī)肝郁體質(zhì)特征的關(guān)系，確立原發(fā)性青光眼體質(zhì)及其內(nèi)涵，為原發(fā)性青光眼的早期預(yù)防和已發(fā)生青光眼視神經(jīng)保護(hù)的治療提供依據(jù)。本研究也進(jìn)一步支撐了國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目 《肝郁證慢性高眼壓大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞miRNAs表達(dá)特征及疏肝通竅法對(duì)其表達(dá)的影響》。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2014年3月—2017年3月期間就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科并確診為原發(fā)性青光眼患者265例，就診前均未接受過(guò)中醫(yī)辨證施治。其中65例為3年住院病志的回顧性分析；200例為2016年3月—2017年3月期間門(mén)診病例的前瞻性研究，門(mén)診病例經(jīng)確診后進(jìn)行原發(fā)性青光眼體質(zhì)問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 原發(fā)性青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（primary open angle glaucoma,POAG）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）高眼壓型 病理性高眼壓[一般認(rèn)為24 h眼壓峰值超過(guò) 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，眼底有青光眼的特征性損害 （視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤(pán)形態(tài)改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開(kāi)放，并排除引起眼壓升高的其他因素，診斷為POAG。（2）正常眼壓型 24 h眼壓峰值不超過(guò)正常值上限（眼壓≤21 mmHg），眼底有青光眼的特征性損害（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤(pán)形態(tài)改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開(kāi)放，并排除其他疾病引起的眼底及視野變化，診斷為正常眼壓型青光眼（normal tension glaucoma,NTG）。

原發(fā)性閉角型青光眼 （primary angle closure glaucoma,PACG）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性房角關(guān)閉，急性或慢性眼壓升高（＞21 mmHg），伴有或不伴有青光眼性視盤(pán)改變和視野損害，或閉角型青光眼激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為PACG。

1.2.2 肝郁證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》（新世紀(jì)第四版）[9]，肝郁證包括肝郁氣滯證和肝火熾盛證。肝郁氣滯證癥狀為情志抑郁、善太息、胸脅脹滿疼痛、走竄不定、舌苔薄白、脈弦。肝火熾盛證癥狀為頭暈脹痛、痛勢(shì)劇烈、面紅目赤、口苦口干、急躁易怒、耳鳴如潮、失眠多夢(mèng)、或脅肋灼痛、小便短黃、大便秘結(jié)、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。

1.2.3 原發(fā)性青光眼體質(zhì)特征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 本研究根據(jù)肝郁證的主癥進(jìn)行評(píng)分，性情急躁易怒、口干口苦、耳鳴、便干燥、舌紅苔薄黃、脈弦5項(xiàng)（舌脈為1項(xiàng)），每項(xiàng)2分，共10分。Ⅰ級(jí)：評(píng)分＜4分，為非肝郁；Ⅱ級(jí)：4分≤評(píng)分＜6分，為輕度肝郁；Ⅲ級(jí)：6分≤評(píng)分＜8分，為中度肝郁；Ⅳ級(jí)：8分≤評(píng)分≤10分，為重度肝郁。門(mén)診病例根據(jù)原發(fā)性青光眼調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分，住院病例根據(jù)病志記錄的中醫(yī)診察情況進(jìn)行評(píng)分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合原發(fā)性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者年齡25～85 歲；（3）男女性別均可；（4）患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患有其他眼部疾病；（2）患有腦卒中、心力衰竭、惡性腫瘤、精神疾患等嚴(yán)重的全身疾病；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）拒絕接受原發(fā)性青光眼體質(zhì)特征調(diào)查者。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）原發(fā)性青光眼的類型分布和肝郁程度的分布；（2）不同類型原發(fā)性青光眼的性別分布；（3）不同性別原發(fā)性青光眼肝郁程度分布；（4）不同類型原發(fā)性青光眼的年齡分布；（5）不同年齡的原發(fā)性青光眼肝郁程度分布；（6）原發(fā)性青光眼的性格因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性青光眼的類型分布和肝郁程度分布

本研究觀察原發(fā)性青光眼265例，其中PACG 216例，所占比例最大（81.51%），其次為 POAG 44例（16.60%），最少的是 NTG 5例（1.89%）。不同類型原發(fā)性青光眼均以肝郁證為主，符合肝郁證的比例依次為 PACG （81.02%）、POAG （79.55%）、NTG（60.00%）。各類型原發(fā)性青光眼的中、輕度肝郁證較多，重度肝郁證和非肝郁證較少，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=4.636，P=0.591（＞0.05），表明不同類型的原發(fā)性青光眼肝郁證癥狀的嚴(yán)重程度沒(méi)有差異性。 （圖1）

圖1 不同類型原發(fā)性青光眼肝郁程度分布

2.2 不同類型原發(fā)性青光眼的性別分布

本研究觀察的265例原發(fā)性青光眼中，男性84例（31.70%），女性 181 例（68.30%），男女比例為 1：2.15，女性較多。各類型原發(fā)性青光眼患病率均女性多于男性，其中PACG性別差異最大，NTG和POAG男女比例接近。 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=6.573，P=0.037（＜0.05），表明不同類型原發(fā)性青光眼的男女性別比例存在差異性。（圖2）

圖2 不同類型原發(fā)性青光眼的性別分布

2.3 不同性別原發(fā)性青光眼的肝郁程度分布

本研究觀察的265例原發(fā)性青光眼中，符合肝郁證的男性63例 （占男性總病例數(shù)的75.00%），按病例數(shù)排序，輕度肝郁＞中度肝郁＞非肝郁＞重度肝郁；符合肝郁證的女性150例 （占女性總病例數(shù)的82.87%），按病例數(shù)排序，中度肝郁＞輕度肝郁＞重度肝郁＞非肝郁。 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=16.477，P=0.001（＜0.05），表明不同性別的原發(fā)性青光眼肝郁程度存在差異性。（圖3）

圖3 不同性別原發(fā)性青光眼的肝郁程度分布

2.4 不同類型原發(fā)性青光眼的年齡分布

本研究的年齡分段方法采用聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，其中≤44歲為青年，45～59歲為中年，60～89歲為老年。265例原發(fā)性青光眼中，年齡最大82歲，最小 25 歲，平均年齡（52.41±18.56）歲。青年組共52例（19.62%），中年組共 79例（29.81%），老年組共134例（50.57%）。不同類型原發(fā)性青光眼的年齡段占比不同，PACG以老年人為主，POAG和NTG以中青年為主，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=34.879，P＜0.001，表明不同類型的原發(fā)性青光眼年齡存在差異性。（圖4）

圖4 不同類型原發(fā)性青光眼的年齡分布

2.5 不同年齡的原發(fā)性青光眼肝郁程度分布

本研究觀察的265例原發(fā)性青光眼中，青年組（≤44歲）符合肝郁證的有43例（占青年組總病例數(shù)的82.69%），中年組（45～59歲）符合肝郁證的有62例（占中年組總病例數(shù)的78.48%），老年組（≥60歲）符合肝郁證的有108例 （占老年組總病例數(shù)的80.60%）。 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=6.769，P=0.343（＞0.05），表明不同年齡的原發(fā)性青光眼肝郁程度沒(méi)有差異性，均以中輕度肝郁為主。（圖5）

圖5 不同年齡的原發(fā)性青光眼肝郁程度分布

2.6 原發(fā)性青光眼性格因素

本研究觀察的200例原發(fā)性青光眼調(diào)查問(wèn)卷中，符合肝郁證的166例（83.00%），其中自訴從小性格急躁易怒的151例 （占肝郁證病例總數(shù)的90.96%），不詳者15例 （占肝郁證病例總數(shù)的9.04%）。

3 討論

體質(zhì)是由先天稟賦和后天獲得共同形成的一種相對(duì)穩(wěn)定的生命狀態(tài)，具有個(gè)體差異性。體質(zhì)的差異表現(xiàn)為在生理狀態(tài)下對(duì)外界刺激的反應(yīng)和適應(yīng)不同，在病理狀態(tài)下對(duì)某些疾病存在易感性，并且疾病的轉(zhuǎn)歸也不同。體質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定但又具有可調(diào)性。因此，可以通過(guò)調(diào)整體質(zhì)偏頗預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生，同時(shí)在臨床中，若能掌握患者體質(zhì)差異，根據(jù)癥狀表現(xiàn)，辨證求因，辨證施治，將對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有重要意義。

肝郁證多由情志不暢引起，病情輕重與情志變化關(guān)系密切。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，可致肝郁氣滯證，肝郁日久化火，氣火上逆，肝經(jīng)實(shí)熱內(nèi)熾，導(dǎo)致肝火熾盛證，為肝郁證的進(jìn)一步加重表現(xiàn)。五臟中，肝與眼的關(guān)系最為密切，肝郁證導(dǎo)致多種眼病的發(fā)生。歷代醫(yī)家對(duì)肝郁證與青光眼的關(guān)系有較為深刻的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)眼科名著《審視瑤函·內(nèi)障》曰：“陰虛血少之人，及竭勞心思，憂郁忿恚，用意太過(guò)者，每有此患，”說(shuō)明情志不暢，肝郁氣滯可致青光眼的發(fā)病。自1979年—2010年關(guān)于青光眼的中醫(yī)治療相關(guān)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示“肝郁氣滯”證型占83.9%[10]。中醫(yī)體質(zhì)與原發(fā)性青光眼的相關(guān)研究也表明，原發(fā)性青光眼的發(fā)生和發(fā)展與體質(zhì)具有相關(guān)性[11]，不同體質(zhì)類型人群發(fā)病傾向及易感性不同[12]，氣郁質(zhì)和陰虛質(zhì)的人群容易罹患原發(fā)性閉角型青光眼[13]。

A型性格是由美國(guó)心臟病專家弗里德曼和行為醫(yī)學(xué)專家羅森曼發(fā)現(xiàn)的[14]。A型性格表現(xiàn)為性情急躁，情緒不穩(wěn)定，易產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，對(duì)外界刺激反應(yīng)強(qiáng)烈[15]。A型性格的表現(xiàn)與中醫(yī)肝郁證非常相似。近期有研究顯示，原發(fā)性青光眼的發(fā)生與患者A型性格構(gòu)成直接相關(guān)，其中原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作以性情急躁為主，慢性閉角型青光眼以精神抑郁為主[3]。彭清華的研究表明，原發(fā)性閉角型青光眼患者A型性格占比較多，其中肝膽火旺者占比最高。有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的抑郁情緒會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心理壓力嚴(yán)重的狀態(tài)下，交感神經(jīng)活動(dòng)被激活[16]。孫河[17]觀察原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者91%的患者具有口苦、咽干、耳鳴、便秘、心煩易怒等癥狀，發(fā)現(xiàn)這是一組交感神經(jīng)偏亢的癥狀，屬中醫(yī)的肝郁氣滯，肝火熾盛證。

本研究的結(jié)果表明：（1）原發(fā)性青光眼的類型分布比例為 PACG（81.51%）、POAG（16.60%）和 NTG（1.89%）。（2）肝郁證是原發(fā)性青光眼常見(jiàn)的中醫(yī)體質(zhì)類型：不同類型原發(fā)性青光眼均以肝郁證為主，符合肝郁證的比例依次為 PACG （81.02%）、POAG（79.55%）、NTG（60.00%）。 （3）原發(fā)性青光眼的肝郁程度與性別有關(guān)，不同類型原發(fā)性青光眼患病率均女性多于男性，其中PACG性別差異最大，NTG和POAG男女比例接近，且女性青光眼患者中肝郁證占比更大，不同性別的原發(fā)性青光眼肝郁程度不同，女性患者肝郁程度更重。（4）原發(fā)性青光眼的肝郁程度與年齡無(wú)關(guān)：PACG以老年患者多見(jiàn)，POAG和NTG以中青年患者多見(jiàn)，不同類型原發(fā)性青光眼各年齡段均以中、輕度肝郁證占比較多。（5）符合肝郁證的原發(fā)性青光眼患者中，90%以上從小性格急躁易怒，表明先有肝郁的體質(zhì)基礎(chǔ)，這是內(nèi)因，而后受到外因的影響，形成青光眼。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，亞洲PACG和POAG的患病率分別為1.09%和2.31%[18]；中國(guó)哈爾濱則為0.7%和1.6%[19]；中國(guó)南方為 1.5%和 2.1%[20]，均表明POAG的患病率大于PACG。在醫(yī)院進(jìn)行的原發(fā)性青光眼的構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)顯示，新疆某醫(yī)院PACG和POAG的患病率分別為64.42%和5.18%[21]；山東某醫(yī)院為51.21%和20.19%[22]，均表明PACG的患病率大于POAG，與本研究的結(jié)果相符。上述兩種分別基于人群和基于醫(yī)院的青光眼構(gòu)成比差異較大，可能是由于PACG有明顯的癥狀，患者就診率高，可以被眼科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，而POAG病情比較隱匿，發(fā)展緩慢，患者很少就診所致。

綜上所述，原發(fā)性青光眼與中醫(yī)肝郁體質(zhì)關(guān)系密切。肝郁證是青光眼人群的主流體質(zhì)。肝郁體質(zhì)是在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中逐漸形成的較穩(wěn)定的生命狀態(tài)，在受到一定的外界壓力或精神刺激時(shí)，會(huì)加重肝郁氣滯，形成亞健康狀態(tài)，久郁化火，上擾清竅，導(dǎo)致目竅不通，神水阻塞，視物模糊，視野縮窄。隨著年齡增長(zhǎng)，肝郁越發(fā)明顯，青光眼的患病率越高，全身癥狀越嚴(yán)重，視神經(jīng)萎縮越嚴(yán)重。由此，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的“體病相關(guān)、體質(zhì)可調(diào)”的理論[23]，我們提出假說(shuō)：是否可以通過(guò)對(duì)這種原發(fā)性青光眼肝郁體質(zhì)的界定，運(yùn)用中醫(yī)中藥的方法，疏肝解郁，預(yù)防高危人群發(fā)生青光眼；疏肝通竅，對(duì)已發(fā)生青光眼達(dá)到視神經(jīng)保護(hù)的作用。防止青光眼對(duì)視功能的進(jìn)一步損害，達(dá)到未病先防，既病防變的目的。