以胃底靜脈曲張為主要表現(xiàn)的胰腺腫瘤20例臨床分析

陳傳杰，王艷巧，游旭東

胃底靜脈曲張是區(qū)域性門靜脈高壓的一種臨床表現(xiàn)，區(qū)域性門靜脈高壓癥是一種因脾靜脈回流受阻所致的門靜脈高壓癥，大量的脾臟血流通過胃短靜脈，經(jīng)胃粘膜下血管至胃冠狀靜脈，繼而反流至門靜脈系統(tǒng)，造成門靜脈小循環(huán)壓力增大，而門靜脈壓力正常，為區(qū)域性門靜脈高壓癥的典型表現(xiàn)，是肝外型門靜脈高壓癥的一種特殊類型，約占肝外型門靜脈高壓癥的5%[1]。在臨床工作中，隨著對該病認(rèn)識水平的逐年提高和影像檢查手段的不斷進(jìn)步，表現(xiàn)為胃底靜脈曲張為主要表現(xiàn)的胰腺腫瘤也在不斷增多，為胰腺腫瘤的早期診治提供了思路。本文總結(jié)分析我院自2008年1月-2015年6月共收治20例胃底靜脈曲張為主要表現(xiàn)的胰腺腫瘤的臨床診治情況，進(jìn)行匯報。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月-2018年6月我院共收治20例胃底靜脈曲張為主要表現(xiàn)的胰腺腫瘤患者，其中男13例，女7例；年齡24～68歲，平均42歲。胰頭腫瘤4例，重癥胰腺炎伴胰腺假性囊腫5例，胰腺體尾部癌11例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[1]進(jìn)行：(1)無肝臟基礎(chǔ)疾病，影像學(xué)檢測結(jié)果顯示門靜脈直徑及血流正常；(2)具有門靜脈高壓臨床癥狀，包括胃底靜脈曲張、脾大；(3)增強(qiáng)CT、B型超聲等影像學(xué)證據(jù)表明脾靜脈回流受阻。所有病例均經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查、治療后隨診、穿刺或手術(shù)等證實(shí)為區(qū)域性門靜脈高壓。臨床觀察患者在住院期間經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)胃底靜脈曲張，而食管靜脈不曲張或輕度曲張，脾大，脾靜脈增寬。

1.2 診斷方法 胰腺腫瘤是消化系統(tǒng)常見腫瘤，早期無明顯癥狀，晚期可出現(xiàn)腹痛，消瘦，腹部腫塊等。區(qū)域性門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)為脾大，上消化道出血，有時表現(xiàn)為腹痛，部分患者伴有復(fù)發(fā)性胰腺炎或胰腺腫瘤的癥狀。解剖學(xué)上脾靜脈走行于胰腺體部，大部分區(qū)域性門靜脈高壓是脾靜脈受外壓導(dǎo)致脾靜脈回流受阻時則可引起脾腫大，部分患者可伴有脾功能亢進(jìn)，但肝功能正常，多由于胰腺體部病變引起，胃鏡可見孤立性胃底靜脈曲張，部分少見患者有胃底及食管靜脈曲張，但食管靜脈曲張相對較輕。

1.3 結(jié)果 本觀察組包括15例上消化道出血、2例脾功能亢進(jìn)、3例胰腺占位就診。所有患者入院后完善相關(guān)化驗(yàn)及上腹部CT及MRI等影像學(xué)檢查，必要時行CT引導(dǎo)下胰腺占位穿刺病理學(xué)檢查確診為胰腺惡性腫瘤12例，胰腺假性囊腫5例，一次性確診率85%，3例手術(shù)證實(shí)為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，誤診率15%。本觀察組所有患者肝功能正常，行胃鏡檢查；均有胃底伴(不伴)有食管下端靜脈曲張，其中合并消化道出血患者的靜脈曲張程度較重，具有典型的孤立性胃底靜脈曲張者14例。所有患者入院后進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，顯示肝大小、形態(tài)、回聲正常，20例脾臟增大，1l例在脾門及胰脾區(qū)可見曲張的呈蜂窩狀的靜脈團(tuán)。7例有明顯的脾靜脈阻塞征象。進(jìn)一步行血管造影提示有脾靜脈阻塞。14例行64排螺旋CT或MRA三維血管重建，均顯示脾靜脈回流受阻、阻塞或狹窄。

2 預(yù) 后

對于本觀察病例20例胰腺腫瘤患者，良性病變(5例胰腺囊腫)行穿刺引流后門靜脈高壓恢復(fù)正常，胃底靜脈曲張緩解，預(yù)后較好，2例為重癥胰腺炎胰腺囊腫形成給予囊腫穿刺引流后，胃底靜脈曲張仍無消失，慢性貧血，后給予胃底靜脈曲張組織膠栓塞治療后貧血改善，半年后隨訪胃鏡檢查輕度胃底靜脈曲張，生活質(zhì)量基本正常。而另外15例為惡性腫瘤病變則生存率短。

3 討 論

對于部分胰腺腫瘤早期癥狀不典型，可能會表現(xiàn)為消化道出血，胃鏡檢查見孤立性胃底靜脈曲張，且孤立性胃底靜脈曲張為區(qū)域性門靜脈高壓癥的一種，臨床醫(yī)師診斷時通常把孤立性胃底靜脈曲張作為診斷 “胰源性門靜脈高壓”的有力證據(jù)，對于“區(qū)域性門靜脈高壓”最常見的消化道出血部位是胃底粘膜下靜脈曲張，胰源性門靜脈高壓癥上消化道大出血與肝硬化性門脈高壓最常見的出血部位-食管下端不同。區(qū)域性門脈高壓是門靜脈小循環(huán)壓力增大，而門靜脈壓力正常，胰腺源性為區(qū)域性門靜脈高壓癥最常見的一種。本觀察組發(fā)現(xiàn)4例為胰頭部腫瘤，檢查確診為晚期胰腺癌，侵犯脾靜脈致血栓形成，因?yàn)榫W(wǎng)膜上的側(cè)枝循環(huán)建立不充分而發(fā)生區(qū)域性門靜脈高壓及上消化道出血。該類患者在超聲下表現(xiàn)為脾靜脈完全或不完全的的堵塞或狹窄：脾靜脈增寬，管腔內(nèi)出現(xiàn)絮狀或不規(guī)則狀或條索狀低弱回聲或增強(qiáng)回聲；脾靜脈管腔內(nèi)血流信號減少，甚至消失；變細(xì)或粗細(xì)不均，血流靠邊，頻譜所示血流減慢，嚴(yán)重者血流信號消失；頻譜形態(tài)低平、高尖，正負(fù)雙相或消失[2]。因此，對于該類患者，影像學(xué)方法對本病的診斷有重要意義，超聲的提示作用至關(guān)重要，為進(jìn)一步檢查確診奠定基礎(chǔ)，超聲和CT可發(fā)現(xiàn)脾靜脈血栓，同時證實(shí)一些伴隨的病理情況，孤立性脾靜脈閉塞的側(cè)支循環(huán)常有特征性的CT表現(xiàn)；系膜血管造影靜脈相是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

從解剖可知:胃短靜脈、胃冠狀靜脈及胃網(wǎng)膜左靜脈匯集胃底、胃左壁層大彎側(cè)及前后壁靜脈血液，注入脾靜脈。脾靜脈沿胰腺上緣走行，由左向右進(jìn)行，血液注入門靜脈。區(qū)域性門靜脈高壓時脾功能亢進(jìn)是逐漸發(fā)展的，早期脾臟腫大，嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)并不多見，況且胰腺癌引起的區(qū)域性門靜脈高壓到疾病后期因脾動脈閉塞使得脾功能亢進(jìn)程度能夠自行減輕。而胃底、食管靜脈曲張破裂出血時往往病情危急，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者死亡。

孤立性胃底靜脈曲張形成是區(qū)域性門靜脈高壓另一個重要的臨床特點(diǎn)，本組7例患者均有重度胃底靜脈曲張，只有2例合并輕度食管靜脈曲張。該類胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療效果差，本組4例接受胃底曲張靜脈組織膠注射治療的患者療效均較差，雖能暫時止血，但之后仍均出現(xiàn)黑便、嘔血等，這一現(xiàn)象可由其血液供應(yīng)來解釋。脾臟由脾動脈供血，正常情況下通過脾靜脈回流至門靜脈，經(jīng)肝臟后流人下腔靜脈；當(dāng)脾靜脈血栓形成、外源性壓迫等各種原因使脾靜脈回流障礙患者，脾門區(qū)血流壓力明顯增大，導(dǎo)致脾臟淤血腫大，同時脾臟血液會經(jīng)過靠近胃底的胃短靜脈、胃后靜脈回流至胃底，導(dǎo)致胃底靜脈曲張。胃底曲張靜脈回流一般通過胃腎靜脈分流匯人腎靜脈，從而流回至下腔靜脈；另一條回流途徑是經(jīng)胃冠狀靜脈匯入門靜脈，從而降低胃底曲張靜脈壓力。但當(dāng)脾靜脈栓塞超過一定程度后，胃底靜脈壓力會迅速增大，導(dǎo)致破裂出血，且發(fā)展趨勢明顯比肝硬化相關(guān)胃底靜脈曲張迅猛，因此如不及時診斷清楚及合理治療，患者一般很快因曲張靜脈破裂大出血死亡。該類患者胃冠狀靜脈為一條重要的分流胃底靜脈血流渠道，如果斷流或栓塞胃冠狀靜脈，會進(jìn)一步加重患者胃底靜脈曲張。因此脾靜脈血栓形成患者的治療，主要以脾切除、脾動脈栓塞、狹窄脾靜脈安放支架恢復(fù)脾靜脈血流[3，4]。

通過我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于胃底靜脈曲張表現(xiàn)的區(qū)域性門靜脈高壓癥患者來說，及早明確診斷，認(rèn)識到胰腺腫瘤壓迫導(dǎo)致區(qū)域性門靜脈高壓癥的根本病因，并治療原發(fā)病，如發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張破裂出血可給予胃鏡下治療(如進(jìn)行組織膠栓塞)，短期作為防止致命性大出血的風(fēng)險，為后續(xù)進(jìn)行脾切除、脾動脈栓塞、狹窄脾靜脈安放支架恢復(fù)脾靜脈血流做準(zhǔn)備，以期改善患者的預(yù)后，提高治愈率及生存率。作為食管-胃底靜脈曲張破裂出血的二級預(yù)防，在預(yù)防胃底、食管靜脈曲張破裂出血上可以采取進(jìn)軟質(zhì)飲食和使用非選擇性β受體阻滯藥物等措施[5]。

在臨床工作中，隨著超聲儀器性能的改善，超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)及對此疾病認(rèn)識的提高，超聲診斷對區(qū)域性門靜脈高壓癥的診斷有長足的進(jìn)步和拓展。理論上提示區(qū)域性門靜脈高壓均存在脾靜脈回流受阻，脾胃區(qū)血流逆流入胃底。本觀察組發(fā)現(xiàn)彩超檢查僅發(fā)現(xiàn)7例脾靜脈受阻，可能與胰腺本身的疾病有關(guān)，胰腺腫瘤患者不同程度的存在腹腔脹氣，胃腸擴(kuò)張及小網(wǎng)膜區(qū)腫脹，不同程度的影響脾靜脈及門靜脈的顯示，加上疾病期間脾靜脈較深或受癌腫浸潤，使超聲檢查難以全面觀察，從而出現(xiàn)漏診或誤診，本觀察組雖彩超提示7例脾靜脈回流受阻，但進(jìn)行腹腔血管CTA檢查發(fā)現(xiàn)14例均存在不同程度的脾靜脈回流受阻、阻塞或狹窄，另6例患者拒絕進(jìn)行繼續(xù)檢查，未能確定是否存在脾靜脈回流受阻、阻塞或狹窄?？傊?，彩色多普勒超聲檢查對區(qū)域性門靜脈高壓的篩查及診斷有一定價值，但需要結(jié)合其它相關(guān)影像學(xué)檢查和相關(guān)臨床病史，以進(jìn)一步提高其診斷準(zhǔn)確率[6]。

對于該類患者，應(yīng)認(rèn)真詢問病史，如有胰腺炎病史，先行上腹部及血管彩超檢查門靜脈及脾靜脈有無增寬及血栓形成，在有條件的醫(yī)院應(yīng)行腹部增強(qiáng)CT及門靜脈系統(tǒng)血管三維重建，注意脾靜脈有無回流受阻及是否有血栓形成，使該類疾病能夠得到及時診斷。

胃底靜脈曲張多見于肝硬化門靜脈高壓患者，且食管-胃底靜脈曲張多同時存在，而孤立性胃底靜脈曲張臨床較為少見，但孤立性胃底靜脈曲張可能給我們提供了早期診斷胰腺腫瘤的線索。我們要加強(qiáng)對于胃底靜脈曲張為主要表現(xiàn)的區(qū)域性門靜脈高壓的認(rèn)識，本觀察組發(fā)現(xiàn)患者入院后完善相關(guān)化驗(yàn)及上腹部彩色多普勒超聲、CT及MRI等影像學(xué)檢查，必要時行CT引導(dǎo)下胰腺占位穿刺病理學(xué)檢查確診為胰腺惡性腫瘤12例，胰腺假性囊腫5例，一次性確診率85%，3例手術(shù)證實(shí)為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，誤診率15%，通過提高早期診斷率，降低誤診率，及時治療胰腺腫瘤，消除了胃底靜脈曲張的原發(fā)因素，以期獲得更好的臨床預(yù)后。胰腺腫瘤(包括良性腫瘤及惡性腫瘤)是消化內(nèi)科的臨床常見病，早期常無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)腹痛，消瘦及黃疸等癥狀多屬中晚期，有些患者可能以區(qū)域性門靜脈高壓導(dǎo)致的胃底靜脈曲張為主要表現(xiàn)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。雖然我們觀察組的一次性確診率偏低，一方面與胰腺腫瘤早期不典型不易確診，另一方面與我們觀察的樣本量偏少有關(guān)，有待于擴(kuò)大樣本量。我們要充分認(rèn)識到胰腺腫瘤亦是胃底靜脈曲張的重要因素，以期提高對胰腺腫瘤的一次性確診率。