前輪轉彎手柄裝反典型差錯的要素分析

張宏陽

（Ameco華北航線中心，北京 101300）

0 引言

某航空公司B777飛機在大修產品部執行C檢后，首班執行航班機組TLB（Technical Log Book，技術記錄本）報左、右兩側前輪轉彎手柄裝反。機務重新安裝后檢查正常，飛機放行[1]。

1 差錯調查

B777飛機在大修產品部執行C檢期間，某技術員按照工卡CAMP（Continuous Airworthiness Maintenance Program，持續適航維修方案）項目“對駕駛艙導線束連接系統（EWIS）進行目視檢查”。工卡要求拆下駕駛艙211DW和212DW面板，而接近工作需拆下左右前輪轉彎手柄。按照程序拆下手柄需填寫地面故障故處理單，并掛零件標識掛簽，放入零件架保存。

2 差錯要素分析

（1）程序執行問題。技術員未按程序拆下手柄后填寫地面故障處理單。

（2）手冊執行問題。技術員未按照AMM（Aircraft Maintenance Manual，飛機維修手冊）要求進行間距測量，導致轉彎手柄裝反后未被發現。

（3）組織管理問題。大修產品部對非例行工作填寫地面故障故處理單的要求強調不足，檢查不到位；在落實嚴格按照工卡/手冊執行維修工作的方面存在疏漏；對前輪轉彎手柄可能裝反的風險評估不足。

（4）人為因素問題。技術員認為手柄恢復工作比較簡單，且有過多次同類工作經歷，對左右手柄可能裝反的風險認知不足，安全警覺性差，主觀認為只要手柄箭頭一致即為安裝正確，忽視了對手柄方向的檢查。

這4個原因都屬于人為因素范疇，隨著民航維修技術和新方法設備的運用，飛機系統設計差錯越來越少，人為因素造成的維修差錯隨著上升，對人為因素的研究顯得越來越重要，通過對人為因素理論的研究，進行要素分析，制定糾正措施，減少差錯。

3 人為因素情景要素分析

3.1 安全管理

從硬件設計角度分析，左右轉彎手柄沒有防錯機制，即左右轉彎手柄的安裝口完全一樣，容易裝錯。左右轉彎手柄上沒有L或R標志表明是左邊還是右邊。

設計缺陷是造成這次人為差錯事件的最直接原因。因此硬件的防錯設計非常重要。典型案例是1992年中國西北航空公司的圖-154的空難事故，電纜插頭沒有防錯設計，機械員將傾斜阻尼插頭和航向阻尼插頭插反造成飛機空中解體墜毀。

1.3 物理覆蓋 用作物秸稈或塑料地膜進行地表覆蓋是旱作農業中一種常用的保墑耕作方式。地面覆蓋可有效降低土體的無效蒸發，秸稈覆蓋能夠增加對降雨的攔蓄，促進水分就地入滲，地膜覆蓋能夠促進下層水分向上移動，提高土壤水分的利用率。秸稈覆蓋可穩定土壤溫度，使土壤微生物數量及活性提高[9-12]。Tebrugge等[13]在西班牙進行的試驗表明，秸稈覆蓋后0～30 cm土層含水率比常規耕作提高了1%～5%。魯向暉等[14]在寧南山區進行研究，結果表明，與不覆蓋處理相比，秸稈覆蓋可使春玉米產量和水分利用效率分別提高了3.5%和16.5%。

在安全管理上充分發揮安全警示作用，即使對小概率事件也不能麻痹大意，心存僥幸。具體到該事件，沒有進行風險評估，沒有采取預防控制的安全警示職能，使事件發生的概率大大提升。

要求通過風險分析，采取主動預防措施，變被動管理為主動管理，提高全員參與安全管理的主動性。該事件中，技術員沒有受過風險評估，安全管理方面的培訓，工卡上沒有對手柄安裝的風險提示，現場沒有按手冊執行的安全警告，造成差錯事件的發生。

3.2 作風管理和風險管理

在該典型人為差錯的事件中，人起著關鍵作用。SHEL（Software，Hardware，Environment，Liveware，軟件、硬件、環境、人）模型認為差錯容易在以人為中心的與硬件、軟件、環境 及其人之間的接點上發生。

（1）人與硬件的關系。技術員在拆卸左右手柄時，沒有認真觀察左右安裝口，沒有引起警覺，因此沒有填寫地故單，也沒有在零件掛簽上標明左右。歸納為3個問題：①沒有養成和保持良好的工作習慣。②監管人員對員工工作習慣的監督提醒不到位。③機務優良的“傳幫帶”作風執行不得力。

（2）人與軟件的關系。技術員在拆卸左右手柄時，沒有讀懂工卡，沒有了解程序。程序要求非例行工作開地面故障報告單。

（3）人與環境的問題。工作環境分硬環境和軟環境。硬環境指硬件條件的配備，指工作時的燈光，環境噪聲，設備完好使用等是否影響工作質量，造成人為差錯。這個因素在該事件中影響很小。軟環境指人與人的配合，工作氣氛和組織文化。根據互惠心理學原理，工作中同事間力所能及地互相幫助，在可能產生差錯的時候互相提醒，從而避免差錯。在錯誤安裝到事件發生，中間有9 d的時間,期間駕駛艙有沒有其他工作人員出入，區域工程師有沒有檢查，監管人員有沒有對工作進行審核，因此該部門的組織氛圍值得商榷，員工的配合、提醒及相互關系需要改進。

（4）人和人的問題。事故技術員問題：①認為拆裝轉彎手柄的工作比較簡單，不用看手冊，犯了“想當然”的錯誤。②以前有過多次拆裝工作經歷，是否都進行過間隙測量，是偶然形錯誤還是習慣性錯誤，反映出沒有自我反省的習慣。③認為該項工作沒有風險，沒有接受風險管理方面的培訓，對風險的識別沒有概念。

SHEL模型強調的是以人為本，通過正確處理人際關系，合理配置和利用人力資源，最大限度地開發人的潛能，調動人的積極性。正確對待和處理個人利益得失，注意研究和掌握員工的心理特征及活動規律，對癥下藥，即實現個性化服務和管理；在用人方面，應堅持“用人之才，記人之功，容人之過，解人之難”的原則，善于捕捉每個人的閃光點，提供廣闊的空間和充足的機遇，創造一種和諧的人際關系，樹立企業強大的向心力和凝聚力。

3.3 事故鏈管理

REASON模型的內在邏輯是事故的發生不僅有一個事件本身的反應鏈，還同時存在一個被穿透的組織缺陷集，事故促發因素和組織各層次的缺陷（或安全風險）是長期存在并不斷自行演化的。REASON模型事故反應鏈分析見圖1。圖1中18個節點可以發現問題并提醒或者糾正，但都沒有，是一個被穿透的組織缺陷集。

圖1 REASON模型事故反應鏈分析

從組織管理角度分析，該組織的監督和預防體系薄弱，反映在區域工程師履行檢查職能不細致；監管人員監管不到位，沒有預防措施等。再就是組織資源分配、組織氣氛和管理過程有缺陷。

過程管理強調的3要素“目標，跟進，反饋”，在事件中均未得到體現。組織的安全管理目標，管理措施的實行，管理節點的跟進和結果的反饋，在該體系中都沒有得到很好的實施。

3.4 預防管理

在處理差錯的同時，要及時對同類事故癥候進行排查，建立糾正措施可以從5個方面著手。

（1）建設優良的團隊風氣，從新型班組的建設開始，提倡成員之間“從小事開始幫助”的習慣，鄙視事不關己，高高掛起的風氣。有時一個小小的提醒，就可以避免一次重大的人為差錯。

（2）加強對技術員良好工作習慣培養和風險識別的培訓，提高對風險的敏銳感。

（3）加強監管人員對工作環節，工作場所，工作人員風險的評估，如風險高的環節，配備風險識別敏銳的人員。

（4）工程師從技術角度評估各個工作的風險等級，并標明風險源。

（5）從技術角度設計防差錯措施，減少或消除差錯發生的概率。

4 結語

人為差錯已經占到目前航空安全事故的70%～80%，人為因素的研究尤其重要而且必要。從防錯糾錯，人員管理，組織安全管理和風險管理等方面分析，探討事件發生的根源，建立主動預防措施，抑制人為差錯的發生。利用科學的方法，從細微處發現事故苗頭并及時預防切斷，保證機組飛行安全。