品管圈活動在外周淺靜脈留置針靜脈炎發生率中的應用研究

趙曉翔　戴安　左吉玲　李素梅　馮滿芝　祖偉

[摘要] 目的 探討品管圈活動對住院患者外周淺靜脈留置針靜脈炎發生率的影響。 方法 于2018年11月15日～2019年3月15日運用戴明循環和品管圈10大基本步驟對重癥醫學科、神經外科、心胸腫瘤外科、普外科、血液風濕免疫科5個科室住院淺靜脈留置針患者，以2周為時間節點觀察干預后靜脈炎發生率、活動目標達成率、進步率及圈員的綜合能力改善狀況。 結果 通過干預，住院患者外周淺靜脈留置針靜脈炎的發生率由20.00%逐漸降至9.70%，差異有統計學意義（P<0.05），活動目標達成率114.70%，進步率51.50%。圈員整體綜合能力雷達圖評分得到提高。 結論 實施品管圈活動，可有效降低住院患者外周淺靜脈留置針靜脈炎發生率，并無形中提升圈員的責任感、團隊凝聚力、個人自信心、交流溝通能力、發現問題能力、組織協調能力、QCC手法運用能力。

[關鍵詞] 淺靜脈留置針;靜脈炎;品管圈;整體綜合能力

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）35-0135-05

Influence of quality control circle activities on incidence of peripheral venous indwelling needle phlebitis

ZHAO Xiaoxiang1? ?DAI An1? ?ZUO Jiling2? ?LI Sumei3? ?FENG Manzhi1? ?ZU Wei1

1.Department of Intensive Care Medicine， Xishuangbanna People's Hospital in Yunnan Province， Xishuangbanna 666100， China; 2.Center of Thoracic Pain， Xishuangbanna People's Hospital in Yunnan Province， Xishuangbanna 666100， China; 3.Department of Outpatient， Xishuangbanna People's Hospital in Yunnan Province， Xishuangbanna 666100， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of quality control circle activities on the incidence of peripheral venous indwelling needle phlebitis. Methods From November 15th， 2018 to March 15th， 2019， ten basic steps of Deming cycle and quality control circle were used for the patients with peripheral venous indwelling needle in the department of Intensive Care Medicine， department of neurosurgery， department of cardiothoracic surgery， department of general surgery and department of rheumatology and immunology. After 2 weeks of intervention， the probability of phlebitis， goal achievement rate and improvement rate of activities and improvement of circle members' comprehensive ability were observed. Results Through intervention， the incidence of peripheral venous indwelling needle phlebitis of hospitalized patients was decreased from 20.00% to 9.70% gradually， with statistically significant difference（P<0.05）， the goal achievement rate was 114.70%， and the improvement rate was 51.50%. The overall comprehensive ability radar chart score of the circle members was improved. Conclusion The implementation of quality control circle activities can effectively reduce the incidence of peripheral venous indwelling needle phlebitis of hospitalized patients and invisibly improve the sense of responsibility， team cohesion， personal self-confidence， communication skills， problem recognition ability， organizational coordination ability and QCC techniques using ability.

[Key words] Peripheral venous indwelling needle; Phlebitis; Quality control circle; Overall comprehensive ability

1962年，石川馨率先提出了“品管圈”管理模式，其在實踐過程中取得了不俗的成績，因此品管圈（Quality control circle，QCC）活動開始在全國各地蔓延開來。在同一工作現場、工作性質相類似的基層人員，自動自發地進行質量管理活動而組成的團隊即為QCC[1，2]。以往的管理方法大多以“自上而下”的形式開展，而QCC則是“由下而上”進行，使基層醫療工作人員得到參與決策的良好機會，促使員工積極參與醫院日常事務。提升全院解決問題的能力，使醫院團結一致、上下一體，創造出良好的醫院人文環境。靜脈輸液是醫院日常工作的基礎之一，張鳳等[3]的研究結果指出外周靜脈置管靜脈炎的發生率高達2.30%～60.00%，不僅延長患者住院時間，增加護士工作量，降低患者住院治療滿意度[4]，甚至會引起敗血癥，增加病死率，造成醫療不良事件的發生。而開展QCC活動對降低淺靜脈留置針靜脈炎有持續改進的作用[2，5]。2018年11月～2019年3月，我組開展以“降低外周淺靜脈留置針靜脈炎發生率”為主題的QCC活動取得了不錯的臨床實施效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年11月1～14日，查檢重癥醫學科、神經外科、心胸腫瘤外科、普外科、血液風濕免疫科共5個臨床科室患者170例，其中發生外周淺靜脈留置針靜脈炎34例，發生率為20.00%。于2018年11月15日～2019年3月1日開展QCC活動，統計開展QCC活動后2019年3月2～15日的靜脈炎發生率，進行數據對比分析。本研究通過醫院倫理委員會的審查批準。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈? 在醫院靜脈治療小組指導下，全院范圍內通過自愿報名的方式，擇優選拔人員成立“血脈圈”活動小組，最終7人入選，其中包括主管護師3人，護師4人。民主投票選舉圈長1人，為圈的代表人，統一全體圈員的意志、觀念和做法，負責整個圈活動的計劃擬定與執行。靜脈治療小組核心骨干、門診部護士長擔任輔導員，對QCC活動進行協助、指導、監督，促進活動的標準化和持續性，協調日常護理工作和品管圈之間的關系。項目主管為醫院護理部。本次活動周期為2018年11月1日～2019年3月15日，時間段具體分為3個時期：2018年11月1～14日為改善前;2019年1月4～17日為改善中;2019年3月2～15日為改善后。圈內每周召開1次圈會，每次30～45 min，全體圈員積極參與發言，服從群體安排，遵守圈內標準。

1.2.2 主題選定? 運用QC手法，確立主題類型為問題解決型。提出5個在外周淺靜脈留置針置管期間存在需要解決的問題：①降低實習生針刺傷發生率;②提高化療患者中心靜脈置管認可率;③降低外周淺靜脈留置針靜脈炎發生率;④提高化療患者中心靜脈置管率;⑤提高老年患者淺靜脈留置針穿刺成功率。最終圈員采用問題選定評價表，從上級政策（30.00%）、可行性（30.00%）、迫切性（20.00%）、圈能力（20.00%）4個方面最終“降低外周淺靜脈留置針靜脈炎發生率”評分31.4分位列第1位，確立為最終的活動主題。圈長根據結果填寫申報表，輔導員審核后上報醫院護理部進行審批，通過后立即進行活動的開展。相關衡量指標及計算公式界定：①靜脈炎分級標準[6，7]：0級，沒有癥狀;1級，輸液部位發紅伴或不伴疼痛;2級，輸液部位疼痛伴發紅或（和）水腫;3級，輸液部位疼痛伴發紅或（和）水腫，有條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈;4級，輸液部位疼痛伴發紅或（和）水腫，有條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度大于2.54 cm，有膿液流出。②外周淺靜脈留置針靜脈炎發生率（%）=（統計期間外周淺靜脈留置針患者發生靜脈炎人數/統計期間使用外周淺靜脈留置針患者總人數）×100.00%，統計時間為14 d。

1.2.3 現狀調查? 圈組根據需要查檢的項目設計調查表，并對所收集的資料進行整理分析，匯總后進行探討。2018年11月1～14日，血脈圈在5個科室收集外周淺靜脈留置針輸液患者共170例，其中發生靜脈炎34例，發生率為20.00%。發生靜脈炎影響因素中與藥物相關14例，占41.18%;與輸液工具相關13例，占38.24%;與患者自身相關4例，占11.76%;與醫務人員相關2例，占5.88%;與環境相關1例，占2.94%。繪制柏拉圖確定改善重點，見封三圖5。

1.2.4 目標設定? 根據圈能力評價標準和1、3、5評分法進行目標值的計算，共7名圈員對圈能力進行打分，最終計算得出圈能力為56.54%，并結合80/20法則，最終確定改善重點為藥物因素和輸液工具相關因素。目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=20%-（20%×79.42%×56.54%）=11.02%。

1.2.5 解析? 圈組根據確定的2個改善重點，7個成員均積極參與通過心智圖法及頭腦風暴的方式圍繞人、物、法、環4個方面提出自己的觀點，最終根據所提意見尋找出和改善重點相關的因果關系，整理成魚骨圖，見圖1。要因確定：根據特性要因圖中的原因，依照1、3、5評分原則進行單項計算評分，結合80/20法則最終確定：淺靜脈留置針使用及維護不規范（31分）、輸注藥物種類多（31分）、輸注特殊藥物（35分）、24 h輸液量>1500 mL（29分）、連續輸液時間過長（29分）5項為靜脈炎的要因。

1.2.6 對策擬定? 根據最終確定的5個核心要素，7名成員采用“5W1H”、“WHY法”及頭腦風暴等方法，利用1、3、5評分法最終敲定對策方案。方案在3次校對的基礎上，最終在圈會時形成終稿，全員同意后上報護理部審核。審查通過后，對所有需要實施的參與者進行理論實踐培訓考核，合格后立即實施。

1.2.7 對策實施? （1）不建議淺靜脈留置針進行輸注的藥物 制定基本原則，采用2016版《輸液治療實踐標準》[7]關于外周靜脈留置針使用建議：僅限于短期輸液治療或單次給藥，不宜持續輸注腐蝕性藥物、腸外營養液、pH<5或pH>9的液體或藥物，以及滲透壓>600 mOsm/L的液體，不宜用于常規采血。并結合5個科室常用藥的現況調查及尋求藥學科的協助制定出《不建議外周淺靜脈留置針輸注藥物一覽表》[8]供科室相關人員使用，一覽表具體從以下5個方面進行扼要概述：①pH值對血管的影響;②滲透壓對血管的影響;③常用靜脈治療藥物的pH值與滲透壓;④常用的刺激性大、易損傷血管的藥物;⑤常用溶媒的選擇。（2）淺靜脈留置針使用及維護不規范 針對留置外周淺靜脈留置針的患者，所有的護士均根據以下原則并結合臨床真實情景進行日常護理工作的操作。①適用于短期輸液治療，一般成人使用不超過72～96 h（可根據評估標準延長留置時間），每天需對置管部位進行評估，如出現靜脈炎、局部感染、導管故障應立即更換穿刺部位。留置針不作為常規采集血標本通路。②在滿足臨床治療的情況下選用最小型號，最短留置針，以減少機械性摩擦對血管壁的損傷，減少靜脈炎的發生，延長留置時間。③選擇粗直、富有彈性、血流量豐富、穿刺處無靜脈瓣的血管;通常從患者非慣用手臂開始穿刺，避開關節、觸診疼痛，受損血管、靜脈瓣位置、計劃手術區域;成年人中下肢靜脈不應作為常規穿刺部位。④規范沖管，采用脈沖式的方法進行。一次性預充式沖洗劑是沖管首選，推薦使用0.90%的氯化鈉溶液。不限制水鹽攝入的患者取0.90%的氯化鈉溶液5～10 mL，小兒或限制水鹽攝入的患者取0.90%的氯化鈉溶液3～5 mL，最小沖洗量為導管內部容積的2倍。在輸注2種有配伍禁忌的藥物之間及停止輸液或停止輸液后6～8 h沖管1次。⑤封管，封管液的選擇首選一次性預充式沖洗器。成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導管后均應使用0.90%的氯化鈉溶液封管，其次可選用稀釋的肝素鈉溶液。肝素溶液稀釋至50～100 U/mL，用量2～3 mL，小兒或有肝素禁忌證患者禁用。正壓封管，將針尖斜面留在肝素帽內，脈沖式沖管余0.50 mL封管液邊推注邊拔針。⑥留置后護理，嚴格無菌操作，防止感染。嚴密觀察留置針有無脫出、斷裂、局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表現，有無滲血、滲液、腫脹等發生，及時處理置管并發癥，及時更換敷料，保持穿刺部位清潔干燥及穿刺點無菌。卷邊松脫、受潮、不粘或污染隨時更換。固定牢固、防止管道扭曲、斷裂及針管脫出。使用正確的封管方法，保持管道通暢。（3）QCC實施過程質量控制 血脈圈成員每月對靜脈治療過程及結果指標進行質量評估，并提出整改建議。將原標準修改為新標準，根據新標準制定新計劃和措施，并將改善結果應用到下一個循環中，將未解決或出現的問題轉移到下一個PDCA循環中。整個質量控制過程采用圈員-圈長-輔導員-護理部4級標準對QCC活動進行質量控制。

1.2.8 效果評價? （1）有形成果 對比QCC活動實施前后的目標達成率和進步率。目標達成率=（改善后數據-改善前數據）/（目標設定值-改善前數據）×100.00%;進步率=（改善前數據-改善后數據）/改善前數據×100.00%。（2）無形成果 制作雷達圖，從以下7個方面：責任感、團隊凝聚力、個人自信心、交流溝通能力、發現問題能力、組織協調能力、QCC手法運用，采用1～5評分法進行組員評分，分數越高表示能力越強。

1.3 統計學方法

采用SPSS24.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

血脈圈干預后，住院患者外周淺靜脈留置針靜脈炎發生率由20.00%逐漸下降至9.70%，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。目標達成率=（9.70%-20.00%）/（11.02%-20.00%）×100%=114.70%;進步率=（20.00%-9.70%）/20.00%×100%=51.50%。

2.2 無形成果

QCC活動開展以后，血脈圈所有成員在責任感、團隊凝聚力、個人自信心、交流溝通能力、發現問題能力、組織協調能力、QCC手法運用7個方面均有改善，見封三圖6。

3 討論

3.1 住院患者外周淺靜脈留置針管理趨于高質

余勝娣等[2]利用品管圈活動對100例靜脈留置針穿刺患者進行干預后，靜脈炎發生率從16.00%下降至2.00%，并且提高了輸液有效率，同時提高護士的穿刺水平，減少輸液外滲的發生，減輕患者的痛苦，本研究結果與其一致。實施品管圈活動，加強了臨床護士對患者穿刺前的健康教育[9，10]，并給留置針的穿刺進一步鞏固理論和操作準備，減少患者對穿刺的擔心與緊張心理，促使患者積極配合穿刺，從而提高護士的穿刺成功率及留置針使用的整體效果，因為及時有效的查檢，不僅可以及時了解患者病情變化及輸液相關的不良反應、并發癥等[11]，而且預防靜脈炎發生的效果顯著[12，13]。針對2016版INS的《輸液治療護理實踐標準》、《靜脈治療護理技術操作規范》及藥學科在藥物、輸液方面的探討和學習，促使血脈圈根據科室和醫院具體情況制作適合本院的《淺靜脈留置針使用及維護規范》、《不建議外周淺靜脈留置針輸注藥物一覽表》理論知識的總結。通過此次QCC活動，調整了護士在淺靜脈留置針護理工作中的順序和負責的重點，加強了對陪護家屬相關理論知識的指導，通過制作簡潔、重點突出的材料等一系列有效措施，改善了留置針護理管理的落實情況。提高護士工作時輸液檢查的便捷性和科學性，提高其健康教育的有效性。同時根據總結結果，優化護理工作流程和環節，提高患者對護理服務的整體滿意度，提升醫務人員及醫務團隊的臨床質量自控，調動醫務人員對臨床常見問題的思索[14]，從而有效提升醫務團隊及個體人員的主動探索學習精神和團隊理念，進一步促進科室和醫院的整體發展[15]。

3.2 圈員整體綜合能力明顯提升

品管圈活動提高了小組成員的主動意識，讓圈員自動自發地參與到品管圈活動的管理中，做到自我糾正、自我完善。一方面提高圈員解決問題的能力，另一方面增加團隊的合作力，促進了血脈圈質量管理的提高，有效地挖掘圈內每個人解決問題的潛力，實現了所有成員在個人責任感、個人自信心、交流溝通能力、發現問題能力、組織協調能力、質量管理手法運用能力的顯著持續提升。在整個活動實施過程中，由于真實現況和理論計劃之間出現的一些不完善的地方，步驟7最適策實施與檢討和步驟8效果確認的過程經常出現返回上一步驟進行工作完善的狀況，這一過程促進了交流溝通和發現問題尋找對策的良性循環。促成了圈員在思考臨床護理問題中的科學性、邏輯性及理論實踐關聯性的聯結。整個QCC活動不僅讓圈組成員從個人方面得到了提高，而且整個團隊也在解決主題問題的過程中有了穩步的提升。在整個QCC實施過程中不僅提升了護士對工作的滿意度，與此同時還培養了圈員護士發現問題、解決問題的能力，也提高了其他科室參與到該活動中的工作積極性。與梁艷[16]、張沁青[17]等的研究結果相一致。

綜上所述，品管圈活動運用于外周淺靜脈留置針患者，能顯著降低靜脈炎的發生率，提升參與實施者的個人綜合能力。本研究僅在一家三甲醫院進行了研究，存在一定的局限性，未來可擴展到其他科室和醫院，把QCC活動運用于其他護理業務內容，進行工作質量改進。

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（收稿日期：2019-08-12）