AIDS合并馬爾尼菲青霉菌感染的胸部CT表現(xiàn)

石秀東， 黃詩雯， 詹藝， 何欣源， 周粟， 宋鳳祥， 沈杰，陸陽，單飛， 施裕新

馬爾尼菲青霉菌病(penicilliosis marneffei，PSM)是一種由馬爾尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)感染引起的少見深部真菌病，主要發(fā)生于免疫功能低下患者。隨著人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者的增加，PM感染率有升高趨勢，約為10%～18%[1-3]，現(xiàn)已成為獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者死亡的主要原因之一[4]。PSM起病較為隱匿，總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)特點對疾病的診斷有一定意義。本文旨在探討AIDS合并PSM的胸部CT表現(xiàn)特征。

材料與方法

1.病例資料

收集2010-2016年上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的確診為AIDS合并PSM患者共77例，排除合并感染結(jié)核或既往結(jié)核病史14例、外院治療期間立即轉(zhuǎn)入7例、合并卡波西肉瘤1例、復(fù)查無好轉(zhuǎn)2例、無胸部CT資料1例，最終納入本組52例。52例中，男50例，女2例，年齡21～67歲，平均34.8歲。

2.確診依據(jù)

AIDS患者的HIV抗體陽性均經(jīng)疾病預(yù)防控制中心確認(rèn)實驗確診。AIDS的診斷依據(jù)國家法定診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。PSM的確診依據(jù)血液或骨髓培養(yǎng)，52例中，血培養(yǎng)51例，骨髓培養(yǎng)1例。

3.檢查方法

采用Siemens 16層螺旋CT掃描儀，掃描范圍為肺尖至肺底膈面，于深吸氣末閉氣進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：電流120 mA，層厚5 mm，螺距1.35，準(zhǔn)直0.75 mm。掃描圖像分別在肺窗和縱隔窗上進(jìn)行觀察。

4.影像評價

CT掃描圖像由2位高年資影像醫(yī)師進(jìn)行觀察分析，主要觀察內(nèi)容：病灶的累及部位、范圍及影像學(xué)特征(結(jié)節(jié)影、斑片影、磨玻璃密度影、實變影、肺間質(zhì)病變、胸腔積液、胸膜增厚、心包積液、縱隔淋巴結(jié)腫大等)。結(jié)節(jié)的判定標(biāo)準(zhǔn)：短徑與長徑比>2/3，直徑>5 mm且≤3 cm為結(jié)節(jié)；直徑≤5 mm為粟粒結(jié)節(jié)；直徑>3 cm為腫塊。磨玻璃密度影為病變密度高于正常肺組織并低于血管密度。淋巴結(jié)腫大為淋巴結(jié)短徑>10 mm。心包積液為心包厚度>4 mm。肺間質(zhì)病變包括小葉間隔增厚及粟粒樣病變。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)

52例患者的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(>38℃)、咳嗽、咳痰、氣促或呼吸困難、畏寒或寒戰(zhàn)、皮疹及體重下降等，其中以發(fā)熱最為常見(表1)。本組52例患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)為1～93個/μL，平均為13.8個/μL，中位數(shù)為9個/μL。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

病變分布特點：6例肺部無病變(臨床表現(xiàn)均異常，4例縱隔淋巴結(jié)腫大)，46例肺部出現(xiàn)病變，病變分布以雙肺、多肺段受累為主(表2)。雙肺彌漫性病變17例，其中雙肺彌漫性粟粒結(jié)節(jié)11例(圖1)，雙肺彌漫性磨玻璃密度影5例(圖2)，雙肺彌漫分布的磨玻璃、斑片影且伴實變1例。

表1 52例AIDS合并PSM患者的臨床表現(xiàn) n(%)

病變表現(xiàn)特點：以磨玻璃密度影或斑片影(圖3)、結(jié)節(jié)(圖4)、間質(zhì)改變及縱隔淋巴結(jié)腫大(圖5)等表現(xiàn)為主，部分伴有支氣管擴(kuò)張、實變、空洞(圖6)、胸膜增厚以及胸腔積液(表3)。

表2 52例AIDS合并PSM患者雙肺病變的分布特點 n(%)

表3 52例AIDS合并PSM患者胸部病變表現(xiàn)特點 n(%)

討 論

PSM是一種少見的由青霉菌感染引起的深部真菌感染性疾病，隨著HIV感染者的增加，該病的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。近年來，隨著臨床及放射診斷工作者對該病認(rèn)識的提高，國內(nèi)對PSM的報道也逐年增加[6-10]，以廣東、廣西、云南等省份為主。

1.AIDS合并PSM的病原學(xué)及臨床特征

PM侵入人體后以具有致病能力的酵母相存在于宿主細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)分生孢子進(jìn)入宿主體內(nèi)后，可被宿主巨噬細(xì)胞所吞噬[11]，如果人體巨噬細(xì)胞不能清除PM，則可導(dǎo)致PSM。AIDS患者由于CD4+T細(xì)胞數(shù)目明顯下降，機(jī)體免疫功能低下，因此成為PM的易感人群。PSM常累及肺、肝、脾、腸系膜、骨髓、皮膚等多個系統(tǒng)或器官。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見[12]，多高于38℃，常反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)。本組52例AIDS患者中，42例(占80.8%)出現(xiàn)發(fā)熱(高于38℃)，提示在診治持續(xù)高熱的AIDS患者時，應(yīng)考慮PM感染的可能。皮膚損害也是PSM的臨床特征之一，本組病例中有21例(占40.4%)出現(xiàn)皮疹，多表現(xiàn)為面部、軀干及耳廓等部位為主的散在皮疹，其中以壞死性“臍凹”樣皮疹較為特異。胸部是PSM最易侵犯的臟器之一，以咳嗽、氣促或呼吸困難為主要表現(xiàn)。本組病例中有27例(占51.9%)出現(xiàn)咳嗽，22例(42.3%)出現(xiàn)氣促或呼吸困難。病變累及消化系統(tǒng)常表現(xiàn)腹痛、腹瀉。此外，四肢無力、貧血、體重下降等也是PSM患者的常見癥狀。部分患者還可出現(xiàn)骨受累，表現(xiàn)為溶骨性損害。

圖1 男，37歲，皮損20余天，HIV抗體陽性1天，胸部PSM，CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)為4個/μL。胸部CT(肺窗)示雙肺彌漫分布的粟粒結(jié)節(jié)影，背側(cè)胸膜下可見融合結(jié)節(jié)影(箭)。 圖2 男，28歲，反復(fù)發(fā)熱咳嗽2月，HIV抗體陽性3天，胸部PSM，CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)為4個/μL。胸部CT(肺窗)示雙肺彌漫性磨玻璃密度影，并可見散在分布的粟粒結(jié)節(jié)影(箭)。 圖3 女，25歲，間斷發(fā)熱3月余，HIV抗體陽性1天，胸部PSM，CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)為3個/μL。胸部CT(肺窗)示雙肺下葉散在分布的磨玻璃密度影及斑片影。圖4 男，31歲，乏力、消瘦2月余，抗HIV治療1月，胸腹部PSM，CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)為11個/μL。胸部CT(肺窗)示右肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)影(箭)。 圖5 男，31歲，乏力、納差伴腹脹4月，HIV抗體陽性3月，胸腹部PSM，CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)為5個/μL。胸部CT(縱隔窗)示縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大(箭)。 圖6 男，30歲，咳嗽、皮疹半月，HIV抗體陽性1月，胸部PSM，CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)為37個/μL。胸部CT(肺窗)示右肺下葉背段空洞(箭)。

2.AIDS合并PSM的胸部CT表現(xiàn)特征

本組病例中，大部分AIDS合并PSM患者的胸部CT表現(xiàn)異常(占88.5%)，且具有以下特征：①病變多累及雙側(cè)肺(占73.1%)并呈多肺段(占80.8%)分布，并以粟粒結(jié)節(jié)(占48.1%)、磨玻璃密度影或斑片影(占36.5%)為主，腫塊少見(本組病例僅1例)；②肺間質(zhì)性病變(占59.6%)多見，包括小葉間隔增厚及粟粒樣病變；③雙肺彌漫性病變常見，以彌漫性粟粒結(jié)節(jié)(占21.2%)和彌漫性磨玻璃密度影(占9.6%)為主；④空洞病變(占13.5%)少見，其中4例(占7.7%)表現(xiàn)為多發(fā)群聚空洞，與李宏軍等[13]的報道相符，表明群聚性空洞可能是PM肺炎的特點；⑤縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大(占61.5%)較常見；⑥可伴有胸膜增厚及胸腔積液。腹部CT的主要特征有：肝臟、脾臟體積增大，可伴有多發(fā)低密度灶；腹腔腸系膜間及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)[14]。

3.鑒別診斷

①肺結(jié)核：AIDS合并彌漫性粟粒性肺結(jié)核的病變呈“三均勻”分布特點，較為密集，近肺尖區(qū)病灶較多[15，16]；臨床表現(xiàn)以低熱多見，無特異性“臍凹”樣皮疹。而PSM患者的彌漫性粟粒結(jié)節(jié)在大小、分布方面相對欠均勻，分布較稀疏，且結(jié)節(jié)相對較大，背側(cè)胸膜下可見結(jié)節(jié)融合影；臨床表現(xiàn)以高熱、皮疹多見，部分可出現(xiàn)特異性“臍凹”樣皮疹。②新型隱球菌感染：AIDS合并隱球菌的胸部表現(xiàn)以結(jié)節(jié)或腫塊多見，多位于肺組織外帶近胸膜處，結(jié)節(jié)周圍可見特征性“暈征”表現(xiàn)，結(jié)節(jié)伴空洞者相對多見[17,18]，且合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染較為多見，皮膚無特異性“臍凹”樣皮疹表現(xiàn)。③淋巴瘤：AIDS合并淋巴瘤的胸部表現(xiàn)以結(jié)節(jié)或腫塊多見，多位于胸膜下，常無縱隔淋巴結(jié)腫大，高熱、咳嗽及皮疹少見[19]。④卡波西肉瘤：為雙肺多發(fā)沿支氣管血管束周圍分布的斑片狀實變影，形態(tài)不規(guī)則，典型者呈“火焰狀”分布[20]，臨床表現(xiàn)以皮膚損害最常見，發(fā)熱少見，與PSM易鑒別。

綜上所述，AIDS合并PSM患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)極低，機(jī)體免疫力差，早期診斷對降低病死率、提高預(yù)后有重要價值[21]。對于AIDS患者，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)較低并出現(xiàn)可疑PSM臨床表現(xiàn)時，應(yīng)結(jié)合胸部CT表現(xiàn)，考慮合并PSM的可能并及時行真菌培養(yǎng)，進(jìn)行早期診斷和治療。