脊柱結核的發病機制、診斷及治療相關進展

呂貴何，宗治賢，陳祝明，李華杰，楚佳奇

1.廣東醫科大學附屬醫院骨科中心，廣東 湛江 524001；2.廣東醫科大學附屬醫院干細胞研發與臨床轉化中心，廣東 湛江 524001

脊柱結核是由于機體被結核桿菌感染后造成脊柱骨質、椎間盤的破壞，并可進一步累及周圍附件及椎旁肌肉，引起病變組織的變性、壞死。壞死組織液化后可形成結核性膿腫，若病灶進一步加重，局部形成的巨大膿腫常常向后壓迫脊髓，同時骨質的破壞引起脊柱后凸畸形，導致椎管容積變小，使椎管內壓力進一步增大。再加上病灶自身所引起的炎癥反應，導致機體相應神經節段的損傷，從而出現神經功能受損的癥狀，嚴重時可導致截癱、大小便失禁等嚴重并發癥[1]。同時膿腫可因重力作用沿椎旁間隙蔓延，在遠隔部位形成寒性膿腫。

1 脊柱結核的發病機制

脊柱結核的發病率位于全身骨與關節結核的首位，約占50%～75%以上，早期病變多位于椎體，可能是因為椎體以松質骨為主，滋養動脈為終末動脈，從而使結核桿菌更容易停留。脊柱結核常常繼發于肺結核或消化道結核，好發于體弱、營養狀態差的兒童、青少年及老年人。 在肺結核或消化道結核的活動期，80%～91%患者是由結核桿菌經血液循環到達椎體，少部分患者可經淋巴循環到達，但仍有極少部分患者的感染途徑目前不明。結核桿菌到達椎體后，可急性發病，引起相應癥狀，與原發病灶的癥狀并存。 但當機體免疫力較強時，此時到達椎體的結核桿菌可潛伏下來，當機體存在營養不良、過度勞累或外傷等誘因時，會促使先前潛伏的結核桿菌繁殖從而出現臨床癥狀。在脊柱結核中不同椎體的發病率也不同，腰椎發生率最高，胸椎次之，頸椎位于第三位，而骶尾椎則罕見。

2 脊柱結核的診斷依據

2.1 臨床表現

脊柱結核起病緩慢，早期主要癥狀為疼痛，程度較輕，勞累后加重，休息可緩解，不影響睡眠；若患者出現夜間疼痛，影響睡眠，往往提示病程較長，但需注意排除脊柱腫瘤的可能。同時可伴有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振及貧血等全身癥狀，兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。 病變于頸椎的結核，可因明顯的疼痛，患者常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，還可有四肢乏力、麻木等表現；如形成咽喉壁膿腫則會影響呼吸及吞咽，部分患者可在頸旁觸摸到柔軟的包塊。胸椎結核容易引起脊柱后突畸形，但患者多主訴胸背部疼痛，四肢癥狀少見，下胸椎結核有時表現為腰骶部疼痛。 腰椎結核會引起明顯腰痛，患者在站立或行走時，為減輕疼痛，常常出現頭及軀干向后傾、雙手托住腰部的姿勢。并且患者從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物實驗陽性。后期患者可有腰大肌膿腫形成，可在腰三角或腹股溝處觸及膿腫。

2.2 實驗室檢查

實驗室檢查包括ESR、CRP、結核抗體、結核菌素試驗、T-SPOT-TB 技術及病灶結核桿菌培養+藥敏、Xpert 實驗、基因芯片法等[2-4]。 ESR 和CRP 為臨床上常用的治療和研究參考指標，但ESR 變快，病因非常復雜，缺乏特異性。研究表明可有多種因素引起血沉發生變化：例如月經、妊娠、高齡等生理性因素，以及細菌性感染、自身免疫性疾病、外傷引起的組織壞死、貧血、惡性腫瘤等病理性因素。 CRP 是在機體遭受感染、損傷等應激狀態所出現的蛋白質，于20 世紀30 年代被發現。 脊柱結核的早期病變中CRP 即可升高，并在判斷脊柱結核的活動與否具有一定意義。結核抗體是由相關研究者[5]首先報道，在脊柱結核的發病期間，由于人體自身免疫系統的啟動，機體會產生不同的免疫球蛋白，先是IgM，隨后出現大量IgG。 但結核抗體檢測的陽性率與試劑、儲存、人員技術水平等有關。 PPD皮膚試驗方便經濟，患者易于接受，常用于進行某地區的大面積普查，可作為發現結核患者的一種有效手段。T-SPOT-TB 技術[6]是通過檢測外周血中受結核特異抗原刺激釋放干擾素y(IFN-y)的T 細胞，該檢測的敏感性、特異性較高，若檢測到效應T 淋巴細胞，則高度提示結核病的可能。須指出的是，雖臨床上對于病灶結核桿菌的抗酸檢測及培養陽性率較低，但取病灶范圍多處組織作結核桿菌培養、結核桿菌菌型檢測仍是目前診斷脊柱結核的金標準，同時藥敏結果也是治療脊柱結核及預防復發的關鍵。其外，近幾年新出現的Xpert 實驗和基因芯片法為早期診斷脊柱結核和治療注入了新的活力，可指導手術時機的選擇，但檢測的成本及技術要求較高。

2.3 影像學檢查

DR 片可以顯示脊柱結核所造成的骨質破壞、椎間隙狹窄或消失。CT 因其優良的高密度分辨率，在脊柱結核的骨質征象顯示上表現出了更大的優勢。 CT不僅能準確顯示脊柱骨質改變(如破壞、增生、硬化、鈣化灶)及病灶邊界，還能顯示椎間盤和椎體附件結構受累情況。同時CT 更能顯示脊柱結核病變突入椎管的范圍及狹窄程度，并對脊柱結核分型有一定幫助(椎體型、前緣型、附件型)。 MRI 能準確顯示炎癥所造成的骨髓水腫、椎間盤及椎旁軟組織的破壞程度、范圍；同時對于可疑的軟組織損害，可進一步行增強掃描以明確[7]。 B 超主要用于脊柱結核的椎旁或腰大肌膿腫的診斷及定位，對于明確為脊柱結核但有手術禁忌癥的患者，全身用抗結核藥療效不甚好時，甚至可考慮用B 超定位引導穿刺抽膿，局部注射抗結核藥物治療[8]。

3 脊柱結核的化學藥物治療

3.1 化學藥物的分類

治療脊柱結核的化學藥物主要分為一線藥物、二線藥物和其他類別抗結核藥物。一線藥物包括異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)、氨硫脲(TB1)，因其療效好、毒性低，且聯合使用時對各類結核桿菌療效明確，故成為國際防結核聯合會推薦使用的常規藥物。二線藥物主要包括對氨水楊酸、乙硫異煙胺、卷曲霉素、利福定、卡那霉素等，但因其或療效較差、或毒性較大，主要用于對一線抗結核藥產生抗藥性或不能耐受的患者。目前其他類別的藥物主要包括利福霉素和氟喹諾酮這兩大類，但目前國內應用較少。

3.2 化學藥物的治療方案

目前國內抗骨關節結核常用的藥物主要是INH、RFP、EMB 和SM 聯合應用。常規治療方案(3SHRE/6～15HRE)為四者先聯合強化治療3 個月，后停用SM，再繼續用INH、RFP、EMB 治療6～15 個月，總療程9～18 個月。 具體藥物劑量和途徑：INH 300 mg、RFP 450 mg、EMP 750 mg，1 次/d(均晨起空腹頓服)，SM 750 mg，1 次/d（肌肉注射）。 常規治療方案療效肯定，但鑒于療程長，患者不易堅持用藥，以致影響療效，故有學者提出短療程治療方案(3SHRE/3～6HRE)，總療程6～9 個月。 也有學者應用手術聯合總療程為4.5 個月的超短療程方案(2SHRE/2.5HRE) 治療脊柱結核同樣取得滿意的效果[9]。 但是，無論采取那種治療方案，應用藥物抗結核治療期間，要定期監測藥物的不良反應及病灶范圍的變化。如患者因年老、體弱，或因藥物過敏反應、骨髓抑制、肝腎疾病等不良反應，或者出現耐藥。則需①重新制定個體化、合理的化療方案。②對合理用藥后效果仍不佳者可采用調整劑量、督導治療、選擇新的抗結核藥物及增加免疫調節劑，開展血藥濃度監測等。 ③對有手術條件者，采用手術切除耐多藥結核病灶，提高治愈率。 需要接受外科手術治療的脊柱結核患者，在圍手術期可以考慮給予靜脈用藥，亦可根據病情術后適當延長靜脈用藥的時間。

4 脊柱結核的手術治療指征及手術方式

4.1 脊柱結核的手術治療指征

并非所有脊柱結核的患者都需手術治療，對于臨床癥狀輕，且無脊柱畸形、不穩和神經功能受損，影像學檢查示骨質破壞范圍小、膿腫不大，并且對抗結核藥物敏感的患者，可單純予化學藥物治療[10]。 郝蓉美等[11]認為影像學檢查符合以下條件的脊柱結核患者可考慮行單純藥物治療：①單椎體中央型結核，椎體丟失高度小于1/2 椎體高度。②雙椎體邊緣型結核，每個椎體丟失高度小于1/3 椎體高度。 ③椎體附件結核但無椎管侵犯。④無椎旁膿腫或膿腫較小(椎旁膿腫不超過鄰近椎體)，無特殊部位膿腫(如咽后壁及腰大肌膿腫)，B 超、CT 掃描顯示無分隔，病灶密度及CT值為非液性與實性混雜信號。 ⑤無神經功能障礙，或有神經癥狀但影像學檢查證實無明顯壓迫。⑥無明顯后凸畸形、椎間失穩。但患者對脊柱結核的認知程度、體質及免疫狀態、心理及營養狀態、是否并發其他疾病等，都將對治療效果產生不同的影響。 在實際臨床工作中，對已有顯著骨質破壞伴死骨形成，伴脊柱畸形或不穩的患者；或出現神經、脊髓功能損害的患者；或已形成流注膿腫并導致遠處器官功能受損的患者；或單純予化學藥物治療難以達到理想療效的患者；手術可作為首選的治療方案。 但需明確指出的是，手術主要是清除結核病灶、解除或預防神經根、脊髓的壓迫性損害，并糾正脊柱畸形，維持脊柱穩定性[12]。

4.2 脊柱結核常用的手術方式

目前臨床上常用的脊柱結核手術方式包括[13-17]：①前路病灶清除、植骨、內固定術：因其可方便、快捷地清除病灶中膿腫、壞死組織及增生的肉芽組織，適用于大部分的脊柱節段結核病變。 但高位的C1～C3椎體及腰骶節段結核應用此方式風險高，不應首選；或者予后路方式可徹底清除病灶、內固定者，也不應選擇。②后外側入路病灶清除植骨、經椎弓根固定術：常用于結核病灶位于胸椎節段或腰椎節段，病灶以椎體側后方為主者。③后路病灶清除植骨、經椎弓根內固定術：適用于結核病灶位于椎體后部，癥狀以背部疼痛和神經損傷為主，合并神經根、脊髓受壓并伴椎管狹窄者，且前方未見明顯膿液、壞死組織及死骨。④前路病灶清除植骨、后路經椎弓根內固定術：適用于病灶廣泛、破壞嚴重，前路難以安裝內固定者；或重度后凸畸形并需矯正者；或部分經前路手術安裝內固定術后失敗者；或予病灶清除后需植骨以恢復椎間高度、合并椎前膿腫者。 ⑤超聲或CT 引導下經皮穿刺置管膿腫引流術：適用于病變以膿腫為主，椎體破壞輕、未累及椎管，無神經損傷且脊柱正常生理曲度存在者。

5 小結

綜上所述，對于脊柱結核的診斷及治療應有一個整體的理念，爭取早診斷、早治療，盡量降低后期嚴重并發癥的出現。 治療上，化學藥物的應用是治愈脊柱結核及防止復發的基礎及關鍵，需遵循早期、規律、全程、適量、聯用的原則。同時手術也是重要的輔助治療方法，對于具有手術指征的患者應積極進行手術治療，其既可以清除病灶、促進骨質愈合，還可穩定脊柱結核所造成的畸形及脊柱不穩，并解除神經根或脊髓壓迫。 但術后仍需規范且足療程使用抗結核藥物，以徹底清除結核病灶及防止復發，而且具體化療方案和手術方式的選擇需堅持個體化的原則。