聲門下積液吸引的臨床研究進(jìn)展

顏貴芳

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指氣管插管或氣管切開的機(jī)械通氣患者，在使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)生的一種肺炎[1]，被公認(rèn)為第二常見的醫(yī)院獲得性感染[2]。Klompas等[3]的研究顯示，機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率為10%～20%。這種感染不僅延長了住院和機(jī)械通氣的時間，而且大大增加了病死率和醫(yī)療開支[4]。

長期停留在呼吸道的氣管導(dǎo)管是VAP發(fā)生的重要因素[1]。當(dāng)氣管導(dǎo)管的氣囊充氣封閉氣道時，口咽部病原微生物及聲門下分泌物就積聚在氣囊上部[5]。由于部分積聚物可通過氣囊與氣道之間的間隙，使得細(xì)菌侵入呼吸道和肺泡，最終引起了VAP[6]。根據(jù)VAP產(chǎn)生原因，減少聲門下積液，及時吸出分泌物以及加強(qiáng)氣道封閉，都能有效地減少VAP的發(fā)生，因而聲門下積液吸引(SSD)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，許多國家將這一措施納入預(yù)防VAP的集束化治療[3,7]。但是相關(guān)研究、甚至一些國家層面的指南都沒有明確SSD的具體操作，這給臨床護(hù)士帶來很多困惑。因此，筆者通過對近年來相關(guān)文獻(xiàn)的研究，系統(tǒng)性的闡述了SSD的操作方式及日常維護(hù)，為臨床護(hù)士提高這一操作技能提供參考。SSD是專門去除聲門下分泌物的方法[8]。根據(jù)是否使用了帶有聲門下積液吸引裝置的氣管導(dǎo)管，SSD可以分為直接SSD和間接SSD。

1 直接SSD

直接SSD需要借助一種特殊氣管導(dǎo)管來實(shí)施，分為持續(xù)SSD和間斷SSD。與傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管相比，這種新式導(dǎo)管有一個特殊的管腔。管腔一端開口于氣囊上方，另一端在患者體外，體外端可以連接注射器或負(fù)壓裝置進(jìn)行抽吸，將聲門下的分泌物移除[9]。預(yù)防VAP指南中推薦的都是直接SSD。在很多驗證SSD降低VAP的文獻(xiàn)中，接受SSD的患者被插入了新式導(dǎo)管，對照組是被插入傳統(tǒng)氣管插管并且沒有接受SSD的患者，所以這些研究真正的干預(yù)措施不僅包括了SSD，還包括了新式的氣管導(dǎo)管。這種導(dǎo)管氣囊的材質(zhì)和結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)的氣管導(dǎo)管不同，能更好地封閉氣道。一些文章為了提高嚴(yán)謹(jǐn)性，將自己的干預(yù)措施定義為新的氣管導(dǎo)管和SSD[4]。但大部分文章，尤其是相關(guān)的系統(tǒng)綜述中[10-11]，作者都默認(rèn)了SSD和新式導(dǎo)管密不可分，直接描述干預(yù)措施為SSD。這樣的研究并不嚴(yán)謹(jǐn)，因為到底是單純的SSD，還是封閉性更好的氣囊降低了VAP的發(fā)生，在這些文章中都沒有被確定。為了驗證SSD這一操作對VAP發(fā)生率的影響，Lacherade[6]及Damas等[12]采取了更為科學(xué)的實(shí)驗設(shè)計。在這僅有的兩篇文章中，對照組是插入了昂貴的新式，卻沒有接受SSD的患者，干預(yù)組為插入了新式導(dǎo)管并接受SSD的患者。這樣的實(shí)驗設(shè)計得出的結(jié)果能很好地說明SSD這一措施是否與VAP降低有關(guān)，排除了新式導(dǎo)管和氣囊的干擾因素。雖然結(jié)果強(qiáng)有力地指出SSD能降低VAP的發(fā)生率，但研究者沒能為有條件接受直接SSD的患者提供SSD，導(dǎo)致患者存在更高風(fēng)險的VAP感染。這種設(shè)計在倫理上有很大的缺陷，違背了不傷害的原則，所以這類文章比較少見。而且在Damas等[12]的研究中，全文沒有提到干預(yù)措施，即SSD是如何實(shí)施的，甚至連持續(xù)SSD還是間斷SSD都未指明，對護(hù)士操作的指導(dǎo)性很低。

1.1 持續(xù)SSD 持續(xù)SSD指施加持續(xù)的較低吸引壓力清除氣囊上方分泌物，阻止污染分泌物向下運(yùn)動。當(dāng)應(yīng)用30 mmHg的負(fù)壓持續(xù)吸引時，高粘度的分泌物較低粘度的分泌物更易被吸出[13]。但在接受這個壓力值的患者中，喉部水腫率高于預(yù)期[14]，并且該干預(yù)措施并不能降低細(xì)菌的定植。同時有研究表明，持續(xù)SSD的負(fù)壓可能導(dǎo)致缺血性氣管損傷[15]。Dragoumanis等[16]報道，可能因為氣管黏膜疝入抽吸口而發(fā)生抽吸失敗。鑒于種種危害，持續(xù)SSD在最近的文獻(xiàn)中少有涉及。文獻(xiàn)中對于壓力的選擇也沒有定論。國內(nèi)有學(xué)者則另辟蹊徑，將持續(xù)SSD運(yùn)用到氣管切開后氣道出血的患者，證明持續(xù)SSD可以有效控制氣道出血[17]。

1.2 間斷SSD 與持續(xù)SSD相比，間斷SSD的吸引中斷為氣管黏膜血流的恢復(fù)提供了寶貴的時間，降低了氣管黏膜損傷的風(fēng)險[10]，成為近年來研究的重點(diǎn)。研究中大多數(shù)間斷SSD是通過5或10 ml注射器手動進(jìn)行。在Lacherade等[6]的研究中，采用10 ml注射器手動抽吸，計劃每小時一次。試驗結(jié)果顯示，SSD頻率為平均18次/d，每天吸出量為 0～197 ml，平均 14 ml/d。 Jena等[18]也采用10 ml注射器每2 h抽吸一次，但抽吸的分泌物平均僅為4.4 ml/d，得出的結(jié)論是SSD不能降低VAP。Ghoochani等[9]采用相同規(guī)格注射器每小時抽吸一次，結(jié)論是SSD不能降低VAP，但并未講明每天抽吸的情況。這兩篇得出SSD不能降低VAP發(fā)生率的文章不僅吸出的分泌物很少，而且研究的樣本量也很少，因此，并不太具有參考性。

在用自動負(fù)壓進(jìn)行間斷SSD的研究中，Mahmoodpoor等[4]使用的負(fù)壓為100 mmHg，每6 h抽吸一次。雖然抽吸出的分泌物的量并不清楚，但這篇文章設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，為間斷SSD能降低VAP的發(fā)生提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。國內(nèi)的動物實(shí)驗研究表明，間歇6 h，在負(fù)壓80～100 mmHg下行SSD，既能保證動物的安全，又能保證吸引效果[19]。

1.3 直接SSD實(shí)施的注意事項 吸引管被堵的現(xiàn)象在臨床工作中很常見。在Rello等[20]的研究中，氣管黏膜下垂導(dǎo)致1/3的SSD失效。Dragoumanis等[16]的研究得出了類似的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)42.5%的吸引導(dǎo)管的堵塞來源于氣管黏膜。Suys等[21]采用每吸引15 s停25 s，吸引壓力為125 mmHg的電動間接吸引，發(fā)現(xiàn)如果分泌物很少，即使間斷SSD也會導(dǎo)致氣管黏膜下垂，并被吸附在鄰近的吸引口上。

保持管道通暢的方法不一，Mahmoodpoor等[4]建議確保氣囊壓力正常后，通過吸引導(dǎo)管注入5 ml無菌蒸餾水以維持通暢。如果抽吸近端負(fù)壓突然增加，提示可能出現(xiàn)導(dǎo)管閉塞，需立即斷開抽吸通路，并將10 ml無菌蒸餾水注入以重新打開管腔。Li等[22]采用注入5 ml空氣保持管道通暢。Suys等[21]提出，在執(zhí)行SSD之前，應(yīng)該先評估口咽分泌物，SSD應(yīng)該配合用生理鹽水或抗菌漱口液的灌洗，最好在吸出口安置壓力感受器。如果壓力突然增加，壓力感受器可以及時中斷吸引，從而釋放被吸入的黏膜。汪桂亮等[23]的研究則表明，運(yùn)用0.02%洗必泰溶液沖洗管道，在保持管道通暢的同時，可以有效減少氣道分泌物，降低VAP的發(fā)生率。

1.4 直接SSD開展困難的原因 臨床上直接SSD執(zhí)行率并不高。首先，短時間的氣管插管不需要SSD。其次，確定患者需要通氣時間超過24 h，二次插管會造成氣管黏膜出血，水腫等損傷，因此為患者更換新式的氣管導(dǎo)管并不推薦[3]。再者，帶SSD裝置的氣管導(dǎo)管的價格較傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管貴近10倍，為了減少不必要的醫(yī)療開支，一般都采用傳統(tǒng)導(dǎo)管[24]。

2 間接SSD

鑒于SSD的好處，學(xué)者們研究出了不需要這種新式導(dǎo)管也可以進(jìn)行的SSD，即間接SSD[5,22]。這種方法是在肺部保持膨脹時，快速抽出氣囊內(nèi)氣體，通過肺部的壓力迫使聲門下積液向口咽部移動。而此時普通的吸痰管插入口咽部就能及時吸出朝上運(yùn)動的分泌物，達(dá)到清除聲門下分泌物的目的。肺部保持膨脹可以在患者的吸氣末相通過呼吸機(jī)或呼吸球囊保持肺部的壓力不變來完成。

劉偉權(quán)等[25]的研究表明，通過呼吸機(jī)吸氣性屏氣功能可清除聲門下分泌物，不僅有效，而且對低氧血癥患者的生命體征影響小。Safdari等[5]借用呼吸機(jī)完成了80例患者聲門下分泌物的清除。這些試驗雖然證明了間接SSD能減少VAP的發(fā)生，但是肺部膨脹維持的壓力是否能足以對抗分泌物向下呼吸道移動的重力作用，肺部膨脹是否對患者的肺泡功能產(chǎn)生損害，均是未知的。并且這種操作需要醫(yī)生和護(hù)士的密切配合，如果吸引不到位或不及時，很可能加重分泌物的下移，造成感染。另外，呼吸機(jī)維持恒定的呼氣末正壓可能對肺造成傷害[22]。

在Li等[22]的研究中，用呼吸球囊進(jìn)行間接SSD，能有效減少聲門下分泌物，并且也很安全，不會造成氣囊上方的分泌物下移至肺部。但是當(dāng)氣囊被抽氣后，復(fù)蘇球囊不能維持恒定的呼氣末正壓，對需要持續(xù)高呼氣末正壓支持的患者就不適用。

3 小結(jié)

筆者通過對近年來SSD的相關(guān)文獻(xiàn)分析，明確了SSD的概念，對SSD的方法進(jìn)行了系統(tǒng)歸納和總結(jié)，同時對實(shí)施的注意事項及開展困難的原因進(jìn)行了探討。鑒于SSD在循證護(hù)理上的證據(jù)，希望臨床護(hù)理人員能夠根據(jù)患者具體情況選擇合適的SSD方式，減少VAP的發(fā)生。