1例嚴重地雷爆震傷患者的護理體會

董 娟 ，陳 楠，李艷芳，蔣菊婷，黃艷華，安利旭

巨大能量在地雷爆炸瞬間被釋放而產生強烈的沖擊波，通過周圍環境的介質（空氣、水、物體等）而作用于人體表面產生損傷，繼而爆炸產生的巨大沖擊波可引起全身復合傷（顱腦、胸、腹部臟器沖擊傷和脊柱四肢骨折），且復合傷特點是病情復雜、變化快、恢復慢等[1]。解放軍926醫院心外呼吸科重癥監護室于2018年10月12日收治1例在中越邊境掃雷工作中被地雷爆炸致傷士兵，通過精心的治療與護理，患者脫離生命危險，轉至普通病區康復出院，現將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，男，26歲，12 h前患者在排雷過程中，地雷爆炸，當即感全身多處疼痛、流血、胸悶、呼吸困難，咳嗽、咳痰，并出現痰中帶血。當即被送往當地縣人民醫院就診，診斷“爆震傷；雙上肢前臂毀損；雙側眼球毀損”，行雙前臂截肢、雙側眼球摘除術，術中有輸血。住院期間，患者出現意識模糊，四肢濕冷。為進一步診治轉入解放軍926醫院。入院診斷：（1）爆震傷；（2）創傷失血性休克；（3）創傷性濕肺；（4）雙側額部膜下積液；（5）心肌損傷；（6）全身多處金屬異物存留；（7）左側鼻骨骨折；（8）會陰部皮膚挫裂傷；（9）雙側眼球摘除術后；（10）雙側前臂截肢術后；（11）其他損傷待排。外院頭顱、頸部、胸部、全腹CT平掃提示：雙側眼球破裂、出血，頸部軟組織見多發金屬異物存留，左側鼻骨骨折，雙側篩竇、上頜竇、蝶竇腔內積液，雙側額部硬膜下薄層積液，雙肺多發挫傷，前胸部軟組織腫脹、積氣。入院查體：T 38.2 ℃，P 108 次/min，R 24 次/min，BP 132/84 mmHg，SpO290%；頜面部、頸部、前胸部、腹部、腹股溝及大腿根部見大片皮膚挫裂傷，大量散在彈片殘留，部分已縫合。急查血常規：WBC 10.9×109/L↑，NE 9.46×109/L↑，NE%86.8%↑，RBC 2.86×1012/L↓，Hb 81g/L↓，HCT 24.5%↓，PLT 87×109/L↓；血生化：Ca 1.69 mmol/L↓，Cys-C 0.45 mg/L↓，CCRP 70.0 mg/L↑；PCT 6.81 ng/ml↑；肝功：TBIL 22.7 mol/L↑，IBIL17.4 mol/L↑，AST69U/L↑，總蛋白 45g/L↓，TP31g/L↓；心 肌 酶 譜 ：CK-MB 22.0 ng/ml↑ ，cTnI 1.37 ng/ml↑ ，Mb 1837.0 ng/ml↑，CK 3013.4 U/L↑，LD/LDH 593 U/L↑；AMY 200.0 U/L↑； 凝血 4 項：KUB 50.6 s↑、D-二聚體4.84 mg/L↑、ATⅢ 55.8%↓。

入科后給予報病危，特級護理，持續心電監測生命體征，輸血、抗休克、抗感染、化痰潤肺、抑制炎癥水腫、預防應激性潰瘍、保肝、護腎、靜脈腸內營養、糾正低蛋白血癥、維持水電解質酸堿平衡及加強傷口換藥等治療，于2018年10月26日好轉轉出重癥監護室。

2 護理

2.1 嚴密全程監測，防治病情突變 爆炸沖擊波超壓致傷的典型特點是外輕內重，病情復雜易變，因此，密切觀察生命體征至關重要[2]。 實時觀察 T、P、BP、R、SpO2、CVP及血氣分析等的變化，如發現異常變化，積極配合醫生完成相關處理。

2.2 鎮痛鎮靜護理 倫理學家Lisson說，疾病傷害肉體，疼痛摧毀靈魂[3]。患者受傷部位多，出血量大，滲出較多，休克再灌注后意識模糊、躁動、疼痛，采用口述分級評分法（VRS)及文字描述評分法（VDS），實時行疼痛性質與程度評估。給予鎮靜鎮痛治療，并予以認知療法、心理療法、暗示療法等，重塑患者對待疼痛的態度，以減少藥物治療及其不良反應。避免任何性質的疼痛導致患者產生心理學應激和負面情緒，預防意識模糊、躁動、疼痛引起患者墜床、脫管等再次損傷及病情加重。

2.3 限制性補液，保護心肺功能 由于存在爆炸沖擊波引起的肺部超壓傷，在輸血、補液抗休克時，注意避免誘發急性心肺衰竭。休克控制后，可將BP控制在90/60 mmHg左右，限制液體攝入，最大限度減輕心肺負荷。嚴格控制輸液速度，實時監測BP、CVP、動脈血氣、尿量的變化情況，并做好相應記錄。當發現突變時，及時報告醫生處理。嚴格掌握強心利尿劑使用指征，如非用不可時，應監測電解質，預防低血鉀。主張成分輸血，嚴控輸血量及速度，避免產生不良反應和并發癥。早期有效擴容是改善預后的關鍵，輸液的量應略少于機體液體丟失的量，應控制晶體液的攝入量，以減少外滲。

2.4 呼吸道管理 患者雙肺多發挫傷，取半坐臥位，以增加肺活量，視具體情況，采用鼻導管或面罩吸氧，氧流量控制在5～8 L/min為宜。觀察有無呼吸過快或血氧飽和度下降等異常情況，備負壓吸引裝置、呼吸機及氣管插管或氣管切開包，必要時給予無創或有創呼吸機輔助呼吸。鼓勵有效咳嗽，加強排痰護理、呼吸功能鍛煉，預防肺部感染。

2.5 胸部的護理 胸部大量散在彈片殘留，觀察有無胸內積血、積氣、皮下積氣等損傷。注意觀察是否存在氣體交換障礙、急性疼痛、并發癥等，確保無氣促、呼吸困難或發紺等，有效預防或控制并發癥。預防鈍性心臟損傷的并發癥，定期予以心電圖、心肌酶譜、超聲心動圖等檢查。

2.6 腹部的護理 腹部殘留大量散在的彈片，飲食上給予暫禁食水，注意觀察有無腹腔臟器損傷的臨床表現，及時報告醫生處理。如果出現下列之一者，需謹慎有腹腔臟器損傷：（1）腹痛進行性加重；（2）出現休克；（3）腹膜炎癥狀明顯；（4）肝濁音界縮小或消失；（5）腹脹及腸鳴消失；（6）移動性濁音陽性；（7）尿血、便血、嘔血等，可行診斷性腹腔穿刺檢查。

2.7 皮膚的護理 頜面部、頸部、前胸部、腹部、腹股溝及大腿根部見大片皮膚挫裂傷，皮膚見大量散在彈片殘留，部分已縫合，滲出多。請燒傷科會診后，按燒傷常規護理，根據滲出情況，積極配合醫生選擇合適敷料及時換藥處理，防止傷口感染。

2.8 眼部的護理 雙眼球摘除術后，請眼科專科會診，按時換藥，適時給予安裝義眼。實時巡視并觀察術眼敷料的情況，如合并有滲血、滲液或其他異常情況，及時報告醫生并配合處理。按時給予治療性滴眼液滴雙眼，并觀察術眼的恢復情況。

2.9 耳部的護理 地雷爆炸產生的沖擊傷可致鼓膜產生不同程度的損傷，請耳鼻喉科醫生會診，通過檢查及測試，了解有無鼓膜及聽力的損傷。注意耳痛的程度，外耳道有無出血，有無顱腦損傷的癥狀，保持耳中干燥與潔凈，預防并發癥。

2.10 雙上肢殘端的護理 雙上肢截肢術后，請創傷顯微外科會診，按雙上肢截肢術后常規護理，觀察有無殘端痛、幻肢痛等癥狀。及時巡視并觀察敷料是否清潔、有無滲血、滲液，如有異常及時配合醫生處理。床旁常規備止血帶，預防術后大出血。

2.11 生活護理 保持床單位整潔、病房環境安靜舒適，定時協助并指導患者翻身預防壓瘡，正確的床上大小便方法[4]。對患者口腔、皮膚加強護理[5]：口腔護理：氯已定含漱液含漱，3次/d；會陰沖洗、生理鹽水床上擦浴，1次/d。

2.12 營養護理 先禁食水，及時腸外營養，待腹部損傷排出后，及時恢復腸內營養，以“少食多餐，先流后干，早期高脂，逐漸增糖，蛋白放寬”為原則，指導患者進食，忌辛辣刺激性食物，不宜咀嚼硬的食物。患者入院后第3 d出現應激性潰瘍，遂給予禁食水、口服冰鹽水加鹽酸腎上腺素混合液、保護胃黏膜等處理。待恢復后及時繼續腸內營養，補給適量的微量元素及維生素。室內溫度控制在28～32℃，以降低基礎代謝率，減低暴露創面的感染概率，利于創面修復愈合。

2.13 心理護理 患者為突發損傷，疼痛劇烈，難以接受病情，且使用監護儀及多管道輸液，極易產生恐懼、焦躁不安的情緒。應耐心及時地做好心理護理，消除緊張或焦慮情緒[6]。護理人員通過適宜的語言交流，與其建立起溝通的橋梁，力爭其配合各項治療，并鼓勵增強信心戰勝傷痛。如出現異常情緒且不配合時，給予適當鎮靜藥物[7]。患者已婚未育，且為年輕男性，無法接受國防身體的自己突然間失去了雙眼與雙手。在病房內粘貼醒目標識，讓所有接觸的人員避免交談與患者傷情相關的事宜。盡量讓他積極配合治療與護理，待生命體征平穩，脫離生命危險后，尋找時機慢慢告訴患者，達到其逐漸接受。

2.14 并發癥的預防 針對沖擊傷所產生的5大并發癥：休克、呼吸衰竭、腎衰、感染、MODS，具體防治措施在搶救初期就應有針對性詳細制定出來，必要時可根據患者實時情況，予以修正，加強各系統的支持護理，確保并發癥得以有效的防治。預防院內感染，管道標識詳實、正確，嚴格執行無菌操作，避免交叉感染，定時消毒、清潔換藥。在前期可行損傷控制性手術，確保傷員生命安全；選擇性腸道去污染是一種有效減少膿毒癥或SIRS發生的理想抗菌措施[2]。

3 體會

通過對本例患者的救治與護理，筆者認為：（1）在和平年代，國內少有戰創傷患者，而人們的知識也僅限于書本。面臨突入其來的地雷爆震傷患者，特別是此地雷是中越邊境戰爭遺留下來的重型榴彈地雷，沖擊波超強，患者受傷嚴重，而救治與護理面臨很多困難。首先，患者休克復蘇后，生命體征尚不平穩，特別是血壓偏低；其次，患者存在創傷性肺挫傷，心肌損傷的救治是否同普通外傷救治；再者，患者是否還會有其他遲發性損傷。（2）面對鮮活的生命，醫護人員應不遺余力地展開了全面救治。首先立即成立救治小組，全院各專科專家進行會診，集所有專家建議與意見，結合患者病情變化，實時展開救治。然而，三分治療，七分護理，護理顯然不能滯后。醫院立即召集全院多學科護理專家進行護理會診，對患者的傷情進行預見性分析。（3）將患者置獨立重癥病房，按時消毒病房，控制適宜的溫、濕度，備齊搶救藥材，實施特級護理。（4）整個救治過程經歷休克復蘇關、鎮靜鎮痛關、感染關、加強呼吸功能鍛煉、對癥應激性潰瘍、皮膚創面金屬異物取出及修復、雙眼適時安放義眼、雙上肢殘端修整、全程生活護理、心理護理、營養支持等治療與護理，患者病情恢復平穩，平安轉出重癥監護室。（5）通過對此患者的救治深刻認識到，沒有突然發生的病情變化，只有突然發現的病情變化，作為24 h陪護在患者身邊的護士，不但應及時觀察到病情變化，還應善于思考，變被動為主動，對患者的病情進行預見性分析，及時發現病情變化，盡所其能在癥狀未全面體現前將其控制，爭取及時逆轉病情變化，為后續治療護理爭取時間，創造條件。