護理執業環境評價工具的研究進展

楊璐，季巧，張雪梅

（1 成都市第六人民醫院，四川成都，610051；2 四川大學華西醫院老年醫學中心，四川成都，610041）

護士執業環境是指促進或制約護理專業實踐工作場所的相關因素，包括物理環境和組織環境［1］。健康的護士執業環境是安全的、 自主的和令人滿意的［2］，可以提高護士工作滿意度［3］，降低其離職率［4］，改善護理質量［5］，改善患者住院期間不良結局［6］。國外學者對護士執業環境開展了系列研究，而我國相關研究起步較晚且相對局限，為此，本文對護理執業環境評價工具的研究進展進行綜述，以期為護理管理者評價我國護理執業環境營造良好的執業環境提供依據。

1 護理執業環境評價工具

1.1 護理工作評價指標（nursing work index，NWI）

1989年，KRANER 等［7］對磁性醫院組織特性進行總結和分析后，制訂NWI 用于評價護士滿意度和照護質量。該評價指標共有5 個維度包括管理模式、優秀的領導、組織機構、專業實踐、專業發展共65 個條目。條目采用4 級計分法，從1～4 分，分別代表“非常不同意”到“非常同意”。總分65～260分，得分越高，表明越具有磁性醫院的特征。該評價指標的內容效度未用統計學方法進行驗證，但被3/4 的磁性醫院研究專家認可［8］。雖然，現在認為NWI 的一些條目已經過時，但此指標為評價專業實踐環境特征的研究提供了一定的理論基礎。

1.2 修訂版護理工作評價指標（nursing work indexrevised，NWI-R）

2000年，AIKEN 和PATRICIAN［9］以組織、職業、工作的社會學理論為基礎，對NWI 進行修訂，制訂了NWI-R，該評價指標強調護理工作評價指標條目的相關性及反映健康職業環境的真實程度。NWT-R 在全球多個國家的不同醫院使用，UPENIEKS［10］曾使用該評價指標調查磁性和非磁性醫院的305 名臨床護士，認為其是一個有效測評工作滿意度的工具，但有研究［8］認為，該評價指標不能更好區別磁性醫院與非磁性醫院的不同執業環境，同時也不適用評價護士的滿意度和照護質量，而且包含條目較多，需要花費較多時間完成。2008年，畢紅梅［11］對NWI 進行了修訂，修訂后的護理工作評價指標包含護士自主性、對實踐的控制、醫生和護士的關系、 組織的支持等4 個維度57 個條目。該評價指標總的Cronbach's α 系數為0.96，各維度的量表Cronbach's α 系數為0.75～0.79。

1.3 護理實踐環境量表（practice environment scale，PES）

2002年，LAKE［12］在NWI基礎上編制了含有31 個條目，5 個維度的有助于建立和維持高質量的護士執業環境的PES，維度分別是護士參與醫院管理（9 個條目）、高質量護理服務的基礎（10 個條目）、充足的人力和物力（4 個條目）、護理管理者的能力及領導方式 （5 個條目）、 醫護合作 （3 個條目）。該量表具有良好的內部一致性信度，其量表Cronbach's α系數為為0.82，各維度的量表Cronbach's α 系數為0.71～0.84。目前，PES 被美國醫療質量機構包括國家質量聯合委員會推薦用于評估執業環境最多的評估工具［13］。2010年，我國謝小鴿［14］編制了中文版護理工作環境量表，量表更加注重測量環境變量對病人和護士結果的影響。中文版護理工作環境量表的Cronbach's α 系數為0.91，分量表Cronbach's α 系數0.67～0.79，具有較高的信、效度，可用于中國護理工作環境的研究［15］。陳競萌等［16］使用PES 對181 家醫院9698 名護士進行調查，以比較不同病區護理執業環境的差別，結果顯示，護士對不同病區工作環境評價有所不同。

1.4 磁性要領工具（essentials of magnetism，EOM）

盡管NWI 系列量表得到廣泛應用，但鑒于以上量表均由NWI 發展而來，KRAMER 等［17］認為，這些量表只重視了醫院的結構特征，沒有測量護理工作的整個過程，并且很多條目缺乏共性的理解和定義。2004年，KRAMER 和SCHMALENBERG［18］編制了EOM，該量表包含文化價值、護理管理者的支持、可控的護理實踐、臨床自主性、充足的人員、醫護關系、護理人員臨床能力、教育支持等8 個維度54 個條目，采用4 級計分法，從1～4分，代表“非常不同意”到“非常同意”，EOM 量表具有良好的內部一致性。2005年，KRAMER 和SCHMALENBERG［19］又對EOM 進行修訂成為EOMⅡ，EOMⅡ不同于其他執業環境評估工具，該量表基于評價衛生保健系統所必須的3 個組成部分進行編制，即具有正確的事物（結構）、正確的事物（過程）和獲得期望的結果（結果），因此，為管理者決定醫院是否有資格和條件申請磁性醫院的認證提供了依據。EOMⅡ共有58 個條目，8 個維度，其中對EOM 充足的人員和護理管理者的支持兩個維度進行了修訂，其余6 個維度與EOM 相同，采用4 級計分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～4 分，其中醫護關系維度為反向計分，量表8個維度的Cronbach's α 系數為0.83～0.97。在美國，EOMⅡ被廣泛應用于各種研究。過去幾年，該量表也越來越引起相關學者的關注，用于不同的衛生保健機構測量和評估護理執業環境［20］。目前，土耳其［21］、中國［22］等國家也將此量表進行本土化修訂，以更好地測評本國護理執業環境質量。張禹念等［23］使用中文版EOMⅡ調查急診科382 名護士對執業環境的評價，結果顯示，急診科護士執業環境得分較高，但不同班次的急診護士對執業環境評價存在差異。

1.5 護士工作環境感知量表（perceived nursing work enviroment，PNWE）

2004年，CHOI 等［24］編制護士工作環境感知量表。該量表包括專業實踐、充足的人員與資源、護理管理、護理過程、醫護合作、護理能力、積極的工作環境等7 個維度，42 個條目，采用與NWI 相同的計分方法。量表總的Cronbach's α 系數為0.95，各維度的Cronbach's α 系數為0.56～0.91。該量表不僅可以反映醫院環境的特征，還可以很好地區分出磁性醫院與非磁性醫院的環境差異［25］。2011年，我國學者陳雪蕾等［26］對該量表進行漢化形成中文版護士工作環境感知量表，用于評價我國護士的執業環境狀況，量表包括專業發展及決策、人力和物力、護理管理、專業實踐、醫護協作、臨床工作制度保障等6 個維度，41 個條目，采用4 級評分法，得分越高，說明護士工作環境感知越好，量表總的Cronbach's α 系數為0.96，各 維 度 的Cronbach's α 系數為0.79～0.93，信效度較好。有學者［27］使用中文版護士工作環境感知量表對300 多名護士進行調查，結果顯示，護士感知到的工作環境平均得分為2.70，同時，認為該量表對評價及改善我國護士工作環境狀況具有一定的應用價值。

1.6 健康工作環境評估工具（healthy work environment assessment tool，HWAT）

健康的工作環境應該具備溝通技巧、真正的合作、有效的決策、合適的員工、有意義的認可、真正的領導等6 個特點。2009年，美國重癥監護護士協會成立專家組編制健康工作環境評估工具［28］，該量表適用于任何組織或機構，確定其工作環境中所存在的需要改進的領域。該量表將健康工作環境的6 個特點作為維度，每個維度包括3 個條目，采用5 級計分法，從“非常不同意”到“非常同意”，其中4～5 分表示優秀，3～3.99 分表示好，1～2.99 分認為需要改進［29］。該測評工具具有較好地可靠性，平均Cronbach's α 系數為0.957［30，重測信度為0.50～0.68［29］。

1.7 護士執業環境測評量表

2016年，我國國家衛計委醫院管理研究所護理中心主導開發了護士執業環境測評量表［31］，量表以護理實踐環境量表［12］和中文版護理工作環境量表［15］為基礎，結合我國國情，增加了護士薪酬待遇、社會地位等條目，形成最終量表。量表為自填式問卷，共39 個條目，每個條目分值0～100 分，分別表示“非常不滿意”到“非常滿意”，分數越高代表執業環境越好。量表結構效度為0.711，Cronbach's α系數為0.985［32］。程超等［33］使用護士執業環境測評量表對安徽省三級綜合醫院護士執業環境進行調查，結果發現，護士執業環境并不理想，護士參與醫院管理、薪酬待遇和社會地位等方面得分較低。

2 小結

綜上所述，護理執業環境評價工具包括護理工作評價指標（Nursing work index，NWI），修訂版護理工作評價指標 （Nursing work index-Revised，NWIR），護理實踐環境量表（Practice environment scale，PES），磁性要領工具（Essentials of Magnetism，EOM），護士工作環境感知量表（Perceived nursing work enviroment，PNWE），健康工作環境評估工具（Healthy work environment assessment tool，HWAT） 和護士執業環境測評量表。與國外相比，我國護理執業環境相關研究起步較晚，同時，由于護理執業環境評價內容的復雜及多樣性需定期對護理執業環境進行測評，針對測評結果進行分析，以營造健康的執業環境，從而提高護士工作滿意度，減少護士離職率，提升護理質量。