頭面部外傷后遲發性鼻出血16 例診治分析

任金英

山東省德州市陵城區人民醫院耳鼻喉科，山東德州 253500

頭面部遭受嚴重的外傷后會出現遲發性鼻出血的癥狀，且出血量大，在臨床中比較罕見，醫學證明是因為假性動脈瘤發生破裂而導致的[1]。 假性動脈瘤一般見于頸內動脈處的海綿竇段，醫學上與稱之為虹吸段，也見于前床突上段。該臨床疾病的早期診斷難，致死率極高，臨床上治療的難度系數也較大[2-3]。 該文特選取了16 例在該院2010 年6 月—2018 年10 月間接受救治的頭面部外傷患者，患者均出現大量遲發性鼻出血，學習一些國內外的文獻，對早期的臨床診斷方法、治療方法進行參考復習，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院接受救治的頭面部外傷者共有16 例，這些患者均有遲發性鼻出血的癥狀，患者均進行了MRA 或者CTA 及DSA（血管造影）得出診斷結果，共有男性11 例，女性5 例；年齡在21～62 歲之間，平均年齡為（40.74±5.46）歲；外傷時長13d～2 年，其中有3例墜傷者，3 例鈍器傷者，7 例車禍傷者，3 例礦中砸傷者；所有傷者均多次出現鼻出血癥狀，出血量大，同時病發眼球外突、單眼盲以及顱內有雜音癥狀。 該次研究通過我院理論委員會批準。

1.2 臨床表現

患者頭面部皆收到過外傷，受傷時均出現或雙側或單側的鼻出血，其中，有頜內假性動脈瘤的傷者出現后繼性的鼻出血，出血量多達200 mL，其他傷者出血量為60～900 mL，出現視力模糊的有1 例，可聽到顱內有雜音的有2 例，搏動性眼球突出的有3 例，意識出現短暫性障礙的有8 例。通過按壓同側頸內動脈的顱內有雜音者感到雜音現象有所改善。

1.3 影像學資料

對16 例患者做MRI 或者CT 平掃，發現所有患者皆存在一定的骨折，骨折部位為篩竇部、上頜竇部、蝶竇竇壁或者鼻骨，同時伴有顴骨或者顴骨部位骨折的有6 例，伴有中顱底或者前顱底部位骨折的有10例，伴有腦挫裂傷者的有4 例，通過MRA 或者CTA作2 次診斷，通過DSA 診斷出患者鼻出血原因為假性動脈瘤，并明確其位置所在與大小，頸內動脈處的海綿竇段的傷者有13 例，頜內動脈內分支部位的傷者有3 例。

1.4 治療方法

覆膜支架術： 該術式利用DSA 對檢查部位進行造影，先后通過單腔針（18G）與導管鞘組微導絲（6F）對右股動脈行穿刺與導引導管，造影劑見于海綿竇段，由患者頸內的動脈破裂口向蝶竇腔內噴射，在接受造影檢查的傷者中，腦膜中部動脈側有分支血管供給右眼血的傷者有1 例，通過手術治療后眼部感覺正常。 而后經由微導絲將覆膜支架導進海綿竇段破損處，利用造影技術保證支架覆膜完全覆蓋住破損處，緩放支架，支架的擴張利用球囊導管，然后利用造影劑進行復查，貼壁顯示為良好，且動脈瘤內未見到有造影劑流進。 血管介入術式參照文獻[4]。

2 結果

經過覆膜支架手術治療及術后的DSA 造影檢查后，13 例遲發性鼻出血的患者頸內的假性動脈瘤顯示正常且動脈順暢，另外3 例患者應用血管介入治療。 所有患者經治療后均未在此發生鼻出血的現象，其中，感到自己顱內有雜音的有1 例，術后無此狀，視力模糊的有1 例，手術治療后視力出現暫時性失明，搏動性突眼的有1 例，手術治療后視野出現缺失，所有患者均手術成功，且預后的狀態良好好，對患者行出院后36 個月的隨訪及DSA 或者CTA 復查，未發現有鼻出血復發者。

3 討論

假性動脈瘤在臨床上的發生率比較低，不到顱內動脈瘤發生率的1%，治療較難，患者極易發生重癥并發癥，且死亡率高，后果十分嚴重，目前對于假性動脈瘤這一重癥疾病還未有較為明確的治療方案[5]。 臨床上有很多研究表明了導致該病癥的主要原因是顱腦創傷，頭部在受到嚴重外傷的情況下，頸內的海綿竇段就會形成假性動脈瘤，且極容易發生破裂，最終鼻腔會大量遲發性出血[6-7]。 阮德斌等[8]認為鼻咽經過放化療的患者會形成假性動脈瘤，其所研究的30 例假性動脈瘤患者均為鼻咽化療的患者，經臨床介入治療后2 例出現視野出現缺失，與該研究的結果有一定的相似。 也有報告稱高壓電燒傷、耳炎等一些不明因素也會導致假性動脈瘤的形成[9]。在該次的研究中，所有研究對象均曾有過頭面部外傷，并同時伴有不同程度及部位的骨折。醫學上認為絕大數人的蝶竇骨質與頸內動脈之間是比鄰的，約為71%，而蝶竇外側壁和頸內動脈之間有少數人是無骨質的，約為4%。 頸內動脈海綿竇段有外內之分，傷者的假性動脈瘤如發生破損及出血后則進入內側的蝶竇，鼻腔填塞、血腫覆蓋、鼻腔黏膜均可止血，而血腫會逐漸吸收，再加之填塞物拿出后，鼻腔會出現再次出血的現象。 在該次的研中，患者的鼻出血量在60～900 mL 之間，另有其他癥狀伴隨，如意識模糊、搏動性突眼、失明、顱內雜音等，有個別的患者出現聲音嘶啞現象。有學者認為頭面部外傷后，遲發性耳內出血是假性動脈瘤的一個臨床表現，有的患者臨床表現伴隨突發性聾，可能是由于血管因假性動脈瘤出現了栓塞或者血流方向改變引起的[10]。

該次研究中的患者均經過CT 平掃檢查，在檢查中，通過MRA 檢查的有3 例，通過CTA 檢查的有13例，經檢查發現所有患者均伴有一定的顱骨骨折或者蝶竇側壁的骨折，這與我國學者報道中16 例遲發性鼻出血患者3 例做MRA 檢查，13 例做CTA 檢查且所有患者伴有不同程度顱骨骨折或者蝶竇側壁的骨折的結果相符。CTA 檢查發現患者的蝶竇內側的強化較明顯，且同正常血管的強化具有一致性。 MR 雖然對蝶竇骨質發生變化的情況不能進行十分清晰的顯示，且價格較高，但是其對組織的分辨率很高，其參數成像也比較全面，可以對動脈瘤的真假性進行準確的分辨。 假性動脈瘤的形成不是立即的，是經過一段時間才能形成的，DSA 檢查固然是診斷假性動脈瘤的有效手段，但是是一種有創檢查，且在假性動脈瘤形成的初期不能對動脈瘤的大小與組織進行明確判斷，院方要在患者同意的情況下才能進行DSA 檢查。 而CTA 平掃則是一種無創檢查，對瘤的大小、位置與顱骨骨折可進行明確判斷，并且價格相對低，因此在動脈瘤的早期診斷與隨訪檢查中較為常用。

血管介入術的優點較多，屬于微創型的手術，術中的風險小，患者術后的并發癥發生率低，在臨床上治療顱內假性動脈瘤的方法中較為常見。覆膜支架是較常見的治療方法，此外還有彈簧圈栓塞、載瘤動脈閉塞術等方法。其中，對于較小的、功能區域不明顯的患者適宜使用載瘤動脈閉塞術，對患者側枝血液循環較強的頜內動脈較為適合，但對海綿竇段發生假性動脈瘤的患者不適合。 在該次的研究中，13 例覆膜支架手術的患者均未發生任何的腦神經功能類的嚴重并發癥，出現暫時性失明的患者有1 例，視野出現缺損的患者有1 例，該治療方法得到醫學界的廣泛認可。在血管介入治療的方法中，很多醫者曾結合微彈簧圈進行綜合治療，因為瘤壁吸收會導致彈簧圈的位置發生變化，因此動脈瘤很可能復發，在手術中需要醫師嚴格并熟練地掌握手法。覆膜支架在近些年來的使用較為廣泛，該方法確保了血管的順暢性，但還需要改善瘤周遭的柔順性，減少重要穿支部位的閉塞。 經過覆膜支架手術的患者在術后的造影檢查中假性動脈瘤均未見顯影，載瘤動脈顯示為通暢，且未見嚴重的腦神經功能類的并發癥，在手術后的隨訪中，對患者進行CTA 檢查也未發現有復發者。 其余3 例進行明膠栓塞術的患者，在術中表現良好，術后也未發現有不適者，且在術后的造影檢查中也未發現有顯影者，這與杜玉曉等研究中2 例行明膠栓塞術患者的術后無不適及無顯影者的報道結果一致。 基于此，該次的研究表明了覆膜支架手術安全、便捷、臨床療效佳、損傷小，且術后無較重的并發癥發生，要根據患者動脈破損程度及其直徑來選取覆膜手術應用的支架；如有較重要的分支血管則可能導致神經功能障礙的發生；視野出現缺損或短暫性失明的患者是應為眼動脈本身的側支循環不夠豐富，且其循環的發出與由海綿竇段有關。

綜上所述，對于頭面部外傷的患者，要對其發生后遲發性鼻的病況、外傷情況進行詳細詢問，酌情考慮檢查的方法，并采取相應的治療手段，以確保患者早日康復。