保留Retzius間隙的機(jī)器人前列腺癌根治之進(jìn)展

季 昊，邱雪峰，郭宏騫

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

隨著人們生活水平不斷提高及老齡化社會的來臨，國內(nèi)前列腺癌的發(fā)病率不斷升高[1]。近年來，隨著前列腺癌早期篩查的逐漸普及，局限性前列腺癌患者的比例不斷增加，對于局限性前列腺癌患者而言，前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy,RP)是其最有效的治療方法之一[2]。近年來，有學(xué)者提出前列腺癌根治術(shù)的“三連勝”(Trifecta)，即把“腫瘤控制、尿控、性功能”作為評價前列腺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。前列腺癌根治術(shù)對于局限性前列腺癌有著良好的腫瘤控制效果，7年無生發(fā)復(fù)發(fā)生存率達(dá)80%以上，但前列腺癌根治術(shù)后往往伴隨著尿失禁和勃起功能障礙的發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。

近年來，保留Retzius間隙的機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)因?yàn)榱己玫男g(shù)后尿控功能恢復(fù)[5]引起了泌尿外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，本文將從手術(shù)特點(diǎn)、圍手術(shù)期并發(fā)癥及“三連勝”角度對當(dāng)前文獻(xiàn)作一綜述。

1 手術(shù)特點(diǎn)

為了改善RP術(shù)后的功能恢復(fù)，外科醫(yī)生在手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)方面從未停止過探索的腳步，提出了后路重建[6]、吻合技術(shù)改進(jìn)[7]、保留阿弗拉迪羅面紗(veil of Aphrodite)[8]、膀胱造瘺管代替導(dǎo)尿管[9]等技術(shù)來促進(jìn)術(shù)后尿控功能及性功能的恢復(fù)，但無論哪種技術(shù)都需要打開Retzius間隙，并損傷其中的一些組織結(jié)構(gòu)[如：切斷恥骨前列腺韌帶、結(jié)扎背深靜脈叢(dorsal vascular complex,DVC)、打開盆內(nèi)筋膜、結(jié)扎副陰部動脈、切除逼尿肌群]，這些是RP術(shù)后性功能障礙及尿失禁發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)[10]。2010年BOCCIADI教授[11]首次提出了保留Retzius間隙的前列腺癌根治術(shù)，該術(shù)式與傳統(tǒng)入路不同，其從前列腺后方入路完成前列腺根治切除術(shù)。其主要步驟可分為：①從直腸前方道格拉斯窩打開盆腹膜，分離精囊及輸精管，打開狄氏筋膜，并盡量分離至前列腺尖部；②在精囊根部分離并離斷前列腺側(cè)蒂，根據(jù)病情分期及患者對性功能需求選擇筋膜技術(shù)，如年輕低危患者可選擇筋膜內(nèi)技術(shù)，在精囊根部解剖分離前列腺包膜，并循著該包膜從前列腺側(cè)方向尖部分離。如患者無性功能需求或中高危患者則選擇筋膜間或筋膜外技術(shù)，離斷前列腺側(cè)蒂后向外分離暴露盆內(nèi)筋膜臟層，并循著該解剖層次由前列腺側(cè)方向前列腺尖部分離；③充分游離前列腺后方及兩側(cè)方之后，辨認(rèn)膀胱前列腺分界并離斷膀胱頸；④在前列腺前方，Retzius間隙下方分離前列腺至尿道；⑤離斷尿道；⑥膀胱尿道吻合。

該術(shù)式與傳統(tǒng)入路術(shù)式相比有以下優(yōu)點(diǎn)：①無需打開Retzius間隙，能夠很好地保留前列腺前方與尿控及性功能相關(guān)的諸多結(jié)構(gòu)，如：DVC、恥骨前列腺韌帶、盆內(nèi)筋膜、副陰部動脈等；②從精囊根部釋放神經(jīng)血管束(neural vascular bundle,NVB)，除保留傳統(tǒng)以上的NVB外，還能保留前列腺兩側(cè)的血管束(veil of Aphrodite)，做到360°完全筋膜內(nèi)切除；③小切口入路，該術(shù)式從道格拉斯窩切開長約5～10 cm切口，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。同時，該術(shù)式也存在一些缺陷，如：操作空間有限，不利于手術(shù)操作；膀胱尿道吻合困難，因該術(shù)式在膀胱下方完成，吻合的視角及順序與傳統(tǒng)術(shù)式均不相同[11]。

2 圍手術(shù)期并發(fā)癥

既然保留Retzius間隙的前列腺癌根治術(shù)操作相對困難，那么它的圍手術(shù)期并發(fā)癥如何呢？很多研究比較了該術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式在圍手術(shù)期并發(fā)癥方面的結(jié)果。LIM等[12]比較分析了經(jīng)過傾向匹配的50例傳統(tǒng)機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)(robot assisted radical prostatectomy,RARP)和50例保留Retzius間隙的機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)(retzius-sparing robot assisted radical prostatectomy,RSRARP)的患者在圍手術(shù)期的一些指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)其平均住院時間分別為5.5 d、4.8 d(P=0.207)；失血量分別為260 mL、299 mL(P=0.329)；術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為14%、6%(P=0.318)。MENON等[13]的多機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析對比中，60例后入路和60例前入路前列腺癌手術(shù)的患者均無術(shù)中并發(fā)癥，并且兩組在≥Clavien3級并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異。SAYYID等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性的單中心研究，其由一名外科醫(yī)生連續(xù)進(jìn)行100例RSRARP和100例常規(guī)RARP手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RSRARP組的手術(shù)時間明顯減少(120 minvs.144 min，P<0.001)，并且術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異，兩組的住院時間也相似。針對不同大小的前列腺，一項(xiàng)前瞻性研究將750例患者依據(jù)術(shù)前前列腺質(zhì)量(<40 g，40～60 g，>60 g)分為3組，較大的前列腺需要較長的手術(shù)時間(90vs.100vs.100 min，P=0.002)，術(shù)中出血相對較多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(200vs.200vs.300 mL，P=0.056)，在住院時間、并發(fā)癥、導(dǎo)尿管拔除時間上，3組無明顯差異[15]。因此對于體積較大的前列腺癌患者，仍然可以進(jìn)行RSRARP手術(shù)治療。

3 腫瘤控制

很多學(xué)者認(rèn)為保留Retzius間隙的術(shù)式行完全筋膜內(nèi)切除，適應(yīng)證有限，對于高危患者甚至局部進(jìn)展患者是否適用存在一定的爭議，這里我們羅列了目前研究中關(guān)于腫瘤控制的結(jié)果。LIM等[12]報道50例接受RSRARP與經(jīng)過匹配的50例接受常規(guī)RARP的患者進(jìn)行對比，兩組切緣陽性率均為14%。SAYYID等[14]的回顧性研究中，RSRARP手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組的pT2患者切緣陽性率分別為17%和13%，pT3患者分別為49%和48%，兩組切緣陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MENON等[13]進(jìn)行的多機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析對比了60例后入路和60例前入路前列腺癌手術(shù)的患者，兩組的切緣陽性率為11.7%、8.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DALELA 等[16]的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)共入組了120例中低危前列腺癌患者，隨機(jī)接受后入路(n=60)或前入路(n=60)機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)，其中兩組的切緣陽性率分別為25%和13%(P=0.1)，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MENON等[13]對比了后入路和前入路前列腺癌根治術(shù)的患者(各60例)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示兩組的非局灶性手術(shù)切緣陽性率分別為11.7%和8.3%，生化無復(fù)發(fā)生存率為84%和93%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CHANG等[17]的對照研究共入組60例患者，30例患者接受保留Retzius間隙手術(shù)，30例接受恥骨后前列腺切除術(shù)，兩組切緣陽性率分別為23.3%和26.7%(P=0.261)。另有報道對17例臨床局限性前列腺癌患者行RSRARP治療，其中4例患者手術(shù)切緣陽性[18]。ABDEL等[19]對359例接受RSRARP治療的非轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中高危和極高危前列腺癌患者占45.7%，中位隨訪時間為26個月，總體切緣陽性率為30.6%，總體生化復(fù)發(fā)率為14.8%，在極低危、低危、中危、高危和極高危組中，3年生化無復(fù)發(fā)生存率分別為95.7%，82.3%，88.7%，72.1%和71.2%(P<0.001)。對于不同病理分期及不同大小前列腺體積的患者接受RSRARP而言，SANTOK等[20]的研究表明RSRARP手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組之間的切緣陽性率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 尿 控

保留Retzius間隙的機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)主要的目標(biāo)之一就是盡可能減少對前列腺周圍血管神經(jīng)組織的損傷，從而改善術(shù)后早期尿控。GALFANO等[11]報道3例RSRARP術(shù)后的患者，均留置導(dǎo)尿管14 d后拔除，其中1例可自主控制排尿，2例每天使用1片尿墊。GALFANO等[21]對另外入組的200例前列腺癌患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性對照研究，發(fā)現(xiàn)后入路組的術(shù)后即刻尿控率可達(dá)到92%，而前入路組為90%，1年后尿控率兩組均為96%。另一研究評估前列腺體積對RSRARP結(jié)果的影響，依據(jù)前列腺重量(<40 g，40～60 g，>60 g)區(qū)分的三組患者，即刻尿控率分別為88%，89.5%和81.3%(P=0.045)，而在隨后的較長時間的隨訪中沒有觀察到差異(93.4%，94.1%，94.7%;P=0.892)[15]。馬浩鑫等[22]收集我科2016年12月至2017年10月行RSRARP手術(shù)的90例患者資料，對術(shù)后1周內(nèi)尿控恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)對于不同大小的前列腺體積(≤30 mL，30.1～60 mL，>60 mL)，短期尿控恢復(fù)率分別為92.86%、77.55%、23.08%(P<0.001)。CHANG等[17]報道顯示采用RSRARP治療的患者早期尿控有所改善，第1周尿控恢復(fù)率為73.3%，而對照組僅為26.7%(P=0.000)。DALELA 等[16]的隨機(jī)對照研究中，71%的后入路患者導(dǎo)尿管拔除后第一周使用的尿墊數(shù)量≤1片，而前入路患者則僅有48%達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)(P=0.01)，且相應(yīng)的中位24 h尿墊重量為5 g和25 g(P=0.001)。LIM等[12]也發(fā)現(xiàn)術(shù)后4周尿控完全恢復(fù)率在RSRARP組中顯著優(yōu)于常規(guī)RARP組(70%vs.50%)，不需要尿墊的尿控率分別為92%和74%。CHANG[18]報道的進(jìn)行保留Retzius間隙的RARP治療的患者，尿控率在1周時為58.8%，在1個月時為82.4%。在3個月時，12例患者(70.6%)完全恢復(fù)尿控，3例患者(17.6%)每日使用1個尿墊，2例患者(11.8%)使用兩個或更多尿墊。在SANTOK等[20]關(guān)于前列腺體積對RSRARP治療患者尿控影響的觀察中，前列腺體積<40 mL(231例患者)、40～60 mL(47例患者)、>60 mL(16例患者)1年尿控恢復(fù)率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.25)。SAYYID等[14]評估100例保留Retzius間隙和100例常規(guī)RARP的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前組患者術(shù)后3個月時每日平均尿墊使用量為1.5片，而后組則為3.7片(P<0.001)，并且在6月、9月、12月時每日平均尿墊使用量上，保留Retzius間隙組均少于常規(guī)組，保留Retzius間隙的RARP手術(shù)可顯著提高早期尿控，且兩組間陽性手術(shù)切緣的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我科對2016年收治的10例早期前列腺癌患者進(jìn)行分析，術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管后僅1例需要每天使用1塊尿墊，1月后恢復(fù)尿控[23]。此外我科在對2016年至2017年收治的100例行RSRARP手術(shù)的前列腺癌患者進(jìn)行回顧性研究，患者的即時尿控率為16%，2個月的尿控率95%[24]。由此可見RSRARP手術(shù)在尿控方面相較于常規(guī)手術(shù)更具有優(yōu)勢。

5 性功能

在GALFANO等[21]的研究中，200例患者接受后入路手術(shù)后，年齡<65歲的77例接受雙側(cè)筋膜內(nèi)神經(jīng)保留手術(shù)的患者，約40%的患者在1個月內(nèi)進(jìn)行了第一次性交；術(shù)后1年的隨訪中這一比例增加到76%。MENON等[13]的多機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析顯示60例接受后入路手術(shù)和60例接受前入路手術(shù)患者在隨訪1年時，完成性交的比例分別為86.5%和69.2%(P=0.5)。STOLZENBURG等[25]對比了200例接受筋膜內(nèi)前根治性前列腺切除術(shù)的患者和200例接受筋膜間前根治性前列腺切除術(shù)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個月時55～65歲患者性功能恢復(fù)率分別為67.3%、44.1%(P=0.045)，而1年后兩組總體的恢復(fù)率分別為82.8%、64.8%(P=0.005)。這可能是由于后入路手術(shù)中血管神經(jīng)組織破壞更少，使得性功能得到更好的保留。

6 展 望

機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)相較于普通腹腔鏡手術(shù)，視野更加清晰，操作更為精細(xì)，技術(shù)已日趨成熟。而RSRARP在早期尿控、性功能恢復(fù)方面表現(xiàn)出較大優(yōu)勢，正越來越受到關(guān)注。依據(jù)目前幾項(xiàng)關(guān)于兩種手術(shù)方式的對比發(fā)現(xiàn)，RSRARP在圍手術(shù)期風(fēng)險、腫瘤控制效果及術(shù)后生化復(fù)發(fā)率不亞于常規(guī)的RARP，而在早期尿控及性功能方面表現(xiàn)更優(yōu)，提高了患者術(shù)后生存質(zhì)量，是一種安全可靠的手術(shù)方式。