J Urol:內鏡下尿道擴張術和內切開術在治療復發性尿道球部狹窄方面的療效比較

張林琳，陳玉樂 介評

(西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科，陜西西安 710061)

統計學資料顯示，男性尿道狹窄疾病的發生率高達0.6%。雖然尿道成形術被認為是治療尿道狹窄的“金標準”，但部分患者術后會出現尿道狹窄復發，復發率大約10%～20%。術后復發性尿道狹窄與修復手術的方式有關，也受狹窄部位等多種因素影響。對于復發性尿道狹窄的治療，通常是通過內鏡下尿道擴張術或內鏡直視下內切開術，對于治療效果仍不佳的患者，在條件允許的情況下可再行開放手術治療。然而，對于內鏡下尿道擴張術與尿道內切開術的選擇方面目前業界尚無定論。2018年底，來自美國愛荷華大學、加利福尼亞大學、明尼蘇達大學及貝勒醫學院的多位學者聯合發表了這方面的多中心研究結果[SUKUMAK S,ELLIOTT SP,MYERS JB,et al.Multi-institutional outcomes of endoscopic management of stricture recurrence after bulbar urethroplasty.J Urol,2018,200(4):837-842]。

該研究回顧性分析了2007至2014年間來自TURNS (Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons)7家醫院的球部尿道狹窄手術數據。接受尿道成形術后復發尿道狹窄，并接受內鏡下尿道擴張術或內切開術的男性患者被納入研究。復發尿道狹窄被定義為F17膀胱鏡無法通過重建部位。觀察指標包括復發性尿道狹窄治療的成功率、內鏡下尿道擴張術和內切開術在治療復發性尿道狹窄中的療效比較、以及內鏡下尿道內切開術在治療尿道狹窄段切除+端端吻合術和替代材料尿道成形術后復發性尿道狹窄方面的差異。

共有130例男性尿道球部狹窄患者接受尿道成形術后出現復發性尿道狹窄。在復發患者中，23%接受過尿道狹窄段切除+端端吻合術，77%接受過移植物替代材料尿道成形術。幾乎所有移植物替代材料尿道成形術都采用口腔黏膜進行。尿道成形術后出現復發性狹窄的平均間隔時間為5個月。共有53例復發性尿道狹窄患者采用了內鏡下治療，其中43例(81%)接受內切開術，10例(19%)接受尿道擴張術。內鏡下治療后平均隨訪時間為5個月，隨訪期內41.5%的患者未出現再次復發。內鏡下尿道內切開術成功率明顯高于尿道擴張術(48.8%vs.10%，P<0.000 1)。時間事件分析發現內鏡下尿道擴張術與內切開術在復發率方面具有顯著差異(logrankP<0.001)。Cox分析顯示尿道擴張術后復發風險是內切開術的3倍(HR:3.15,95%CI:1.07～9.29,P=0.038)。內鏡下尿道內切開術在治療移植物替代材料尿道成形術后復發性尿道狹窄方面的成功率優于尿道狹窄段切除+端端吻合術后復發性尿道狹窄(53%vs.13%)。

研究者最后得出結論，認為內鏡直視下尿道內切開術在治療球部尿道成形術后復發性尿道狹窄方面的效果優于內鏡下尿道擴張術。而內鏡直視下尿道內切開術在治療移植物替代材料尿道成形術后復發性尿道狹窄方面的成功率優于尿道狹窄段切除+端端吻合術后復發性尿道狹窄。作者認為后者的差異可能表明尿道狹窄段切除+端端吻合術(缺血)與移植物替代材料尿道成形術(非缺血)的復發機制不同。

點評：球部尿道狹窄多見于騎跨傷。傳統尿道狹窄段切除+端端吻合術和近些年得以發展普及的移植物替代材料尿道成形術是球部尿道狹窄的常見術式，對于術后復發狹窄的處理目前尚無標準的治療方案。臨床工作實踐中，尿道擴張術和內切開術僅在狹窄段較短的患者中能取得較好的治療效果。本研究通過回顧性分析發現內鏡下尿道內切開術在治療復發性尿道球部狹窄方面的效果優于尿道擴張術，具有一定的學術價值和借鑒意義，但還需要進一步的多中心、大樣本數據來支持。