老年患者壓力性損傷觀察與護理進展

壓力性損傷是老年患者常見并發癥，其發生率是衡量護理質量的重要指標之一[1]。因老年患者疾病特點是病種多，體質弱，營養差，活動能力差，會不同程度出現老年綜合征。導致ADL評分下降，活動能力受限，長期臥床或坐輪椅是機體局部組織長時間受到外部的壓力等。而國內外治療壓力性損傷很大程度上增加了患者的經濟負擔。美國一年花在治療壓瘡上的費用為110億美金，治療單個全層壓瘡的平均成本達到了70000美金。因此怎樣有效地預防壓力性損傷已逐漸成為臨床護理的重要工作。現臨床護理工作對壓瘡的關注度不斷提高，護理人員對于壓瘡的認識與預防就治療日漸成熟。

1 壓瘡概況

1.1 壓瘡現狀 截至2017年底,我國60歲及以上老年人口已達2.41億人,占總人口的17.3%。近年來，老年心血管、多器官功能衰竭、腫瘤晚期、臨終關懷患者不斷增多，絕大部分時間在床上，從而增加了壓瘡的風險。據相關調查顯示，住院患者中壓瘡發生率在8%～23%之間，其中70歲以上的老年人占70%[2]。

1.2 壓瘡分型 2016年4月美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)對壓瘡的定義及分期進行了重新界定。在壓瘡分期系統中用阿拉伯數字1.2.3.4代替羅馬數字(I.II.III.IV),將可疑深部組織損傷中的可疑一詞去除，另外還增加了“醫療器械相關性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個定義。

1.3 壓瘡高危人群 ①高齡；②灌注及氧合不足、心功能不全、呼吸衰竭；③腫瘤晚期伴疼痛、臨終關懷；④感知功能下降，腦出血引起的偏癱；⑤營養不良，消瘦BMI<18.5；⑥總體健康狀態下降；⑦皮膚潮濕，大便或小便失禁，體溫上升；血液指標，白蛋白<30g/L。

2 壓瘡發生因素

2.1 壓力或聯合剪切力 壓力是壓力性損傷發生的主要因素，且受壓時間越長越易發生壓瘡。另外與體位相關的剪切力是導致壓瘡發生的又一重要因素，患者常半坐臥位，建議床頭抬高盡量控制在30度以下，根據患者身體狀況及受壓皮膚對壓力的耐受能力，盡量增加翻身頻率，時間盡量縮短，控制在半小時[3]。30度側臥位可加大身體接觸床的面積，減輕剪切力，防止深部組織損傷，可降低皮膚摩擦系數減少摩擦力。

2.2 活動度 每位老年患者都合并多種疾病，住院期間大部分時間是臥床休息，活動面積受限及活動度較少，長時間的活動或移動減弱會使患者受壓部位神經麻痹，血液循環障礙，會進一步增加壓力性損傷發生的概率。通常心血管、多器官功能衰竭、腫瘤晚期伴疼痛、消瘦、年齡大于70歲的老年患者等為壓瘡高發人群。

2.3 潮濕度 老年患者較為常見的浸漬因素主要包括患者多汗或大汗、大小便失禁等。護理過程中使用成人護理墊或成人尿布濕，透氣性較差。過度潮濕的環境更容易使患者的皮膚受到壓力、摩擦力及剪切力的傷害。據臨床調查顯示，大小便失禁患者的壓瘡發生率明顯高于其他患者，大約是其他患者的5.5倍。

2.4 營養 老年患者多有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺、貧血、營養不良、低蛋白血癥等。這些因素都會造成吸收不良、營養下降，而營養不良是造成壓瘡的重要因素。壓瘡后愈合時間緩慢，因其皮下脂肪明顯減少，導致皮膚干燥、肌肉萎縮、削弱組織器官調解能力、皮膚彈性減弱等，導致局部皮膚血液循環障礙，進一步增加壓瘡的發生率。

2.5 其他 首先老年患者感覺遲鈍，對外界傷害性刺激反應緩慢，神經對血管、肌肉的支配功能喪失，局部組織無法正常循環，心血管功能明顯退化，毛細血管彈性差，且末梢循環功能相對削弱，局部組織持續受壓更加容易致其局部組織缺氧、缺血，從而發生壓瘡。

3 壓瘡的防治

3.1 正確評估因素 我院現使用Waterlow評分表對壓瘡高危人群的篩選。針對高危人群采取提供針對性的預防措施，減少壓力性損傷發生率，同時為臨床護理措施的實施提供一定的指導。

3.2 壓瘡的預防

3.2.1 翻身，減輕壓迫 多數老年患者身體機能差，翻身難度大，必須協助翻身，減輕身體受壓時間。及時向患者及家屬講解壓瘡的發生原理、臨床變化及預防措施，使患者皮膚長期保持干燥狀態，協助患者翻身，一般每2個小時給予一次翻身，如受壓部位在翻身30分鐘后壓紅仍不消退，必須增加翻身次數[4]。對于病情危重等不適宜翻身的患者，可采取抬高臀部的方法，或給予減壓敷貼有效預防壓瘡的發生。報道稱2小時的9.3Kpa壓力便會導致細胞壞死不可逆[5]。

3.2.2 加強營養，提高機體抵抗力 患者壓瘡難以愈合的重要原因為營養嚴重不足，據統計，老年患者中營養不良占82.4%，因此為避免患者發生壓瘡后，難以愈合，影響其正常生活質量，應注意加強患者的營養飲食，日常給予高維生素、高熱量及高蛋白的食物，及時補充患者的身體所需。對無法經口進食或進食困難的，可通過營養科會診給予勻漿膳食，通過胃管注入，其次也可以靜脈輸入高營養液體。

3.2.3 皮膚護理 對所有老年患者必須認真檢查及評估皮膚情況，評分≥10分，需掛壓瘡警示標識，加強班班交接；患者皮膚干燥可給予皮膚潤膚霜，注意選用的皮膚潤膚霜不含香精，有溫和皮膚的效果；對患者的床單位及衣物進行及時更換，及時對其皮膚表面進行清潔護理，確保其皮膚的干爽、清潔；大小便失禁患者，應對排泄物進行及時清理，用軟毛巾輕輕擦拭皮膚，對有肛周浸漬的，給予3M液體敷料保護[5]，可有效緩解壓瘡的預發生。

3.2.4 氣墊床、敷料的使用 長期臥床患者，為預防壓瘡的發生，應為其使用氣墊床。護理人員應對氣墊床軟硬度進行全面檢查，保證其軟硬度適中。使用過程中應對其進行定時減壓、充氣，以改變患者各部位皮膚的受壓程度。對于患者持續受壓部位的皮膚，應采用水膠體敷料，以保證局部皮膚的耐磨度，提高其光滑程度，一定程度上減輕局部皮膚受壓力、剪切力及摩擦力的損害。

3.3 壓瘡護理

3.3.1 深部組織損傷 此期傷口愈合慢，愈后較差。此期重點護理：減壓、觀察，對無血皰，可常規選用泡沫敷料或水膠體。對有血皰，皰皮張力大，可采用空針低位抽取皰液，保護皰皮，如皰皮出現壞死，可用無菌刀片和無菌剪刀清除皰皮，此期嚴禁清創，無菌生理鹽水清洗傷口后給予敷料保護。

3.3.2 1期壓瘡 尚未出現皮膚破損，如病情允許，可增加翻身次數，選用翻身墊，腳手圈減輕壓力，選用泡沫敷料、透明貼或皮膚保護膜等，將皮膚組織的壓迫解除，促進其血液循環的自行恢復即可緩解癥狀，消除高危因素。

3.3.3 2期壓瘡 保護泡皮，小水泡防破裂，使其自行吸收；大水泡用無菌注射器從底部抽液，無菌包扎，促進爬皮，予以水膠體保護。

3.3.4 3期、4期壓瘡 重點注意創面清潔，徹底清創、去除壞死組織。我科常用酸化水清洗創面，酸化水作用：具有廣譜速效的殺菌功能。對有黑色結痂，腐肉的選用無菌刀片和剪刀清除，有感染的選用銀離子敷料填充、外層使用透氣產品覆蓋如紗布，禁用封閉材料。水膠體蓋于傷口上，可使痂殼軟化，對于傷口滲出液加以處理，控制感染，促進肉芽組織生長。

3.3.5 不可分期 可用水凝膠涂抹，自溶性清創加機械性清創。

4 小 結

壓力性損傷主要是壓力和聯合剪切力，微循環障礙及細胞變性，造成微小血管充血、淤血、炎細胞浸潤、細胞變形壞死，從而導致皮膚部分皮損。現臨床沒有非常有效的治療方法，也沒有一個標準的治療護理流程，目前護理上作為一道難題。通過對以上方法的推廣，盡量將壓瘡的發生率降至最低。另外，對于壓瘡的預防與處理，不僅需要醫護人員的積極治療與護理，同時需要患者及家屬的積極配合，從而縮短康復時間，促進創面愈合，緩解患者的痛苦，提高其生活質量。