上肢創傷性骨折致急性肺栓塞并發心臟驟停1例

劉濤 林清暑 姜莉 崔麗媛

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導致的肺循環和呼吸功能障礙，與深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，是骨科圍手術期患者死亡的重要原因之一[1]。現將本科收治的上肢骨折圍手術期急性PTE導致心臟驟停搶救成功1例報告如下。

臨床資料 患者女性，55歲，因“右前臂外傷后疼痛、流血并活動受限2 h”于2018年4月4日入本院骨科，既往史、個人史無特殊，查體心肺腹無異常，心電圖正常，診斷為：右尺橈骨開放骨折伴血管神經損傷。急診行右尺橈骨外固定架固定+橈動脈修復術，術后一般情況好。4月8日7∶55如廁后突發眩暈，8∶15出現呼吸困難，心電監護示：脈搏血氧飽和度80%，BP 163/98 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，HR 143次/min，P 32次/min，立即給予吸氧、補液，效果差，血壓進行性下降，9∶00 BP 80/60 mmHg，血氧飽和度65%，急查心電圖示SⅠQIIITIII，疑診急性PTE，立即給予經口氣管插管、肝素抗凝。心內科會診后10∶05轉入導管室行肺動脈造影術，見右上、下肺動脈完全阻塞。10∶50心率突降至10次/min，聽診無心音，考慮心臟驟停，立即胸外心臟按壓、球囊輔助呼吸、腎上腺素靜推、多巴胺升壓、尿激酶(20萬U/kg)靜滴2 h溶栓。 11∶00 HR 125 次/mi，BP 66/38 mmHg，轉入 ICU 繼續搶救。入科后行機械通氣、升壓強心等治療。溶栓2 h后復查活化部分凝血活酶時間43.8 s，啟動依諾肝素鈉抗凝。當日22∶00神志轉清，9日脫機拔管，19日停用血管活性藥物，轉至心內科。序貫應用利伐沙班抗凝，雙下肢及上肢靜脈超聲檢查均未見血栓形成，15 d后出院，院外繼續抗凝治療，隨訪無大出血等并發癥。

討論 肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成合稱為靜脈血栓栓塞癥，是骨科圍手術期患者死亡的重要原因之一。上肢骨折導致VTE發病率遠低于下肢骨折[2-3]，易被漏診、誤診。本例患者右尺橈骨骨折術后第5日突發呼吸困難、血壓下降，肺動脈造影后確診為PTE。造影過程中突發心臟驟停，果斷溶栓，搶救成功，無大出血發生。該患者雖搶救成功，但術前未行血管彩超檢查篩查血栓風險；最初出現眩暈、呼吸困難時，未考慮到PTE的可能，診斷意識不強，應引起臨床醫生的重視。