根管再治療鎳鈦器械的研究進展

孔晶晶 李春年 殷亮亮 代鑫鵬

根管治療術是治療牙髓病及根尖周病最常用、最有效的方法。由于患牙病變的狀態不一、髓腔和根管系統解剖形態復雜多樣、微生物細菌等多種因素的存在，使根管治療存在失敗的可能，需要進一步行根管再治療或根尖手術治療[1，2]。如果根管治療失敗的原因是根管內感染，可考慮非手術再治療。良好的根管再治療可以消除根尖區炎癥及病變，從而有效地避免根尖手術或拔牙，減少患者的痛苦及治療費用[3]。以下本文對根管再治療鎳鈦器械的研究進展作一綜述。

一、使用根管再治療鎳鈦器械的必要性

根管再治療相對于初次根管治療，其操作難度加大，去除根管內原有充填材料、通暢根管是根管再治療成功的關鍵。目前臨床去除根充物的方法大致分為兩類，手用不銹鋼器械和機用鎳鈦器械[4，5]。手用不銹鋼器械常配合化學溶劑使用，操作時間較長，容易破壞根管形態，遇阻時容易變形扭曲，形成臺階或拉直根管。機用鎳鈦器械較傳統手用不銹鋼器械具有較強的記憶性和柔韌性，抵抗扭轉變形的能力強，在彎曲根管中發生側穿、偏移的概率小；并且臨床中多采用冠向下法的預備方式，這種預備方式能較好的擴大根管冠部，有利于沖洗液的進入和回流，避免將沖洗液及碎屑推出根尖孔，使再治療根管疏通率較之前明顯提高，有利于患牙的保留。同時，一些鎳鈦器械的引導性尖端無切割效率，可減少根管臺階的形成[6]。因此，鎳鈦器械越來越多的應用于根管再治療。

二、根管再治療鎳鈦器械的優勢

相比手用不銹鋼器械，根管再治療鎳鈦器械的主要優勢為清除效率高，節約臨床操作時間。主要原因是機用鎳鈦器械的切割能力較高，廠家推薦的工作轉速一般在300～500r/min 不等，其在根管內高速旋轉時可與根管壁摩擦產熱軟化周圍的充填材料，有利于充填材料的清除。不同設計的鎳鈦器械清除根充物的效果也不盡相同。臨床常見的專用于根管再治療的鎳鈦器械按照其運動方式可分為連續旋轉鎳鈦銼和往復運動鎳鈦銼兩大類。連續旋轉器械主要有ProTaper Universal Retreatment 鎳鈦系統（Dentsply Maillefer，瑞士）、Mtwo R 根管再治療鎳鈦系 統 （VDW， 德 國）、ProTaper Next（Dentsply Maillefer，瑞士），R-Endo 根管再治療鎳鈦系統（Micro-Mega，法國）等；往復式旋轉器械主要有Reciproc 鎳鈦系統（VDW，德國），Waveone 鎳鈦系統（Dentsply Maillefer，瑞士），TFA（Sybron Endo，美國）等[6]。田韻詩等采用根尖X 線片和掃描電鏡觀察手動器械、ProTaper 再治療鎳鈦銼及Reciproc 鎳鈦系統對根充物的清除效果發現，兩種機用鎳鈦器械根充物的殘留均少于手用器械組，Reciproc 鎳鈦系統清除根充物的效果優于ProTaper 再治療鎳鈦銼[7]。這與Zuolo 等的研究結果一致，并且單支銼技術省去了更換器械的時間效率更高[5]。另一項研究Rios等使用顯微鏡及圖像處理軟件觀察Reciproc、Waveone 單只銼鎳鈦系統與ProTaper 再治療銼預備后的根管縱剖面，得出結論Reciproc 和WaveOne 往復式系統與ProTaper 再治療銼清除牙膠的效果和速度幾乎相同，無顯著差異[8]。Das 等通過立體顯微鏡和計算機掃描圖像觀察發現，在不使用化學溶劑的情況下，Mtwo R 去除根充物的殘留量明顯少于ProTaper 再治療銼和R-Endo[9]。Marfisi K 等利用CBCT 進行檢測時則得出了不同的結論，ProTaper 再治療銼和Mtwo R 預備后，其根管內充填物的殘留率無顯著性差異，但在去除速度方面以Mtwo R 更快[10]。張梅等采用ProTaper 再治療銼和手用器械加溶劑去除離體上前牙根充物后將離體牙失狀劈開置于顯微鏡下觀察得出結論，ProTaper 再治療銼能將根管壁的牙膠及根充糊劑清除的更干凈，操作時間更短[11]。盡管比較各種鎳鈦器械的清除效率目前尚無統一定論，但很多研究得出的相同結論為應用鎳鈦器械的操作時間要明顯短于手用不銹鋼器械，這也是鎳鈦器械的主要優勢。

三、根管再治療鎳鈦器械的不足

部分研究者采用了矢狀劈開顯微鏡下觀察的方法，該方法簡單、直觀，但容易產生偏移，使結果不準確[12]。研究顯示應用顯微鏡和CBCT 構建三維影像評價根管內充填物的殘留量，精確性可能更好[13，14]。但國內外眾多研究仍未發現一種器械可以完全徹底的清除根管內充填材料。童方麗等比較手用器械、ProTaper 再治療銼、和Mtwo R 三種器械去除橢圓形根管內充填物的效果發現，在橢圓形根管內，雖然兩種機用鎳鈦器械的清除效率更高，操作時間短，但殘留的根充物較手用器械多[15]。此外，再治療過程中防止根管側穿及穿孔，減少根管偏移，是成功的關鍵之一。再預備過程中若產生根管偏移，不僅會導致去除過多的牙本質、拉直根管，還有可能形成臺階，容易發生根管側穿。鎳鈦器械通常轉速高、錐度大，在預備過程中，可能會過度切削牙本質，使根管壁變得薄弱易產生裂紋；對于彎曲度較大的根管，發生偏移、側穿的風險也會增加。理想的根管再治療鎳鈦器械應具備較好的中心定位能力，避免過多的切削牙本質，盡可能的減少根管形態發生偏離。不同器械的運動方式不同，ProTaper 再治療銼為經典的連續旋轉運動，切割效率較高；ProTaperNext 是ProTaper 的升級版，其橫截面為獨特的偏心矩形、變錐度設計，銼針為蛇形的非對稱運動，由于矩形截面中只有兩個點與根管壁接觸，不僅增加了其中心定位能力，同時也提高了根管成形效率、增大了碎屑排溢空間。Reciproc、WaveOne 等根據“平衡力”的原理采用往復式運動，順時針旋轉和逆時針旋轉交替進行。研究表明，往復式運動器械的在根管成形能力方面可能更具有優勢。邵彤菲等結果表明往復運動的Reciproc 和WaveOne 能更好地保持彎曲根管的原始形態，其中心定位能力好，造成的根尖偏移程度小[16]。Yoo 等學者對比Reciproc 和WaveOne 與ProTaper，Profile 和K 銼的成形能力，通過分析預備前后重疊圖像得出結論，往復式運動的器械在彎曲根管中可較好的保持原始形態[17]。Rodig T 等學者比較D-RaCe 鎳鈦器械，ProTaper 再治療銼以及手用H 銼去除彎曲根管內的牙膠的效率，使用micro-CT掃描評估殘余填充材料的百分比以及三種器械去除牙本質的量，得出結論D-RaCe 的清除效率優于其他兩組，手用H 銼去除的牙本質量最少[18]。充填物殘留、過度切削牙本質、容易發生根管偏移、側穿等都是鎳鈦器械不容忽視的問題，臨床應用中還需要術者謹慎操作，以克服不足。

四、根管再治療鎳鈦器械的安全性評價

有研究顯示，根管再治療過程中鎳鈦器械相比手用器械發生器械分離的風險更高，不同鎳鈦器械發生器械分離的概率各不相同，這可能與每種器械的材料性能、制作工藝及旋轉方式等多種因素有關。此外，鎳鈦器械的使用次數，預備過程中對根管壁的應力及高轉速這些因素都是在使用過程中值得關注的安全性問題[19]。有學者比較手用H 銼、ProTaper 再治療銼、D－RaCe 鎳鈦銼三者去除彎曲根管內牙膠的效率與器械折斷情況，觀察到在每組19 個樣本中ProTaper 再治療銼組發生了四只器械分離和一個根管側向穿孔，D－RaCe 組有5 支器械分離，而手用器械組沒有發生器械分離，從而得出結論應用鎳鈦系統雖然可以更高效的去除牙膠，但發生器械分離、阻塞、壁掛或穿孔的可能性也更大[18]。根據Topcuoglu 等的研究，機用鎳鈦器械Mtwo R 和ProTaper 再治療銼相對于手用H 銼在根管再治療過程中對根管側壁的應力更大，導致其根尖發生牙本質裂紋的幾率更大[20]。在臨床實際操作中，術者應熟悉各種鎳鈦再治療器械的性能，嚴格把控適應癥及每支鎳鈦器械的使用次數，降低器械分離的風險。

五、根管再治療鎳鈦器械的展望

有研究通過將根管顯微鏡與超聲技術結合應用于根管再治療中觀察，得出結果鈣化根管再通率、塑化根管再通率、根管遺漏定位率、根管樁取出率、根管內器械分離取出率均較對照組不使用顯微鏡與超聲均明顯提高[21]。激光技術應用于口腔臨床已有數十年，Er：YAG 激光、Nd：YAP 及Nd：YAG 激光都是目前口腔臨床常用的激光，具有良好的根管消毒殺菌、去除牙髓及病變組織、去除根管壁玷污層、清潔牙本質小管及深牙周袋等作用[21～24]。根據Namour A等人的體外研究，發現30Hz 頻率的Nd：YAP 激光可明顯抑制根管內細菌的生長[25]。Viducic D 等通過研究得出結論Nd：YAG 激光在不使用化學溶劑輔助的情況下，能夠通過熱效應軟化根管中的牙膠[26]。CBCT 通過高分辨率的三維立體圖像，使術者能清晰的了解患牙矢狀面、冠狀面、橫斷面等各層的結構，有利于做出正確的診斷輔助治療[27]。此外，有文獻報道將熱處理器械System B 攜熱器與根管再治療鎳鈦器械聯合使用，觀察其去除根管內充填物的效果發現，配合使用System B 攜熱器加熱軟化牙膠可以提高根管再治療鎳鈦器械工作效率，但同時在根管壁上的牙膠殘留量較多[28]。