心理治療在牙科焦慮癥中的應用

馮廣智 張楠楠 蔡 婧 吳 靜 王 蕾 范 姣

牙科焦慮癥（dental anxiety，DA），亦稱為牙科恐懼癥（dental fear，DF），是指牙科治療中或對將要進行的牙科治療產生過度的、不合理的消極情緒反應，或者過度的憂慮，進而影響患者對牙科治療的接受，錯過了最佳治療時機，有時也會影響患者心理及自尊心，出現回避社交等情況[1]。在兒童和青少年中，牙科焦慮癥的患病率可高達9%，也有文獻報道在口腔門診患者中，牙科焦慮癥的發病率為27%～74.3%[2]。《診斷和精神障礙統計手冊（第4 版）》（DSM-IV）和《國際疾病和有關健康問題統計分類》（ICD-10）將牙科焦慮癥定義為特定恐懼癥的一種形式，通常是對特定對象持續的，非理性的和強烈的恐懼[3]。

牙科焦慮癥通常從兒童或青春期出現，焦慮和恐懼是患者回避口腔檢查和治療的主要原因，通常會因此而發生患者抗拒口腔治療，導致齲齒、牙齒缺失、牙周疾病等[4]，進而影響患者心理及自尊心，出現回避社交等情況。牙科焦慮的程度有時也因治療類型而異，如牙周病和牙髓病患者比預防性治療（如潔治）的患者具有更高水平的焦慮[5]。

一、牙科焦慮的識別與評估

即使尚未進行治療，也會引發牙科焦慮的產生，例如在預約就診、候診時或就診中遇到的任何人或事，或者經歷過牙科焦慮的父母經常將這種感受傳遞給他們的孩子，因此牙科的每個診療環節都有必要注意。牙科分診臺是患者候診時篩選焦慮相關行為的第一線，在進行口腔治療之前就需要識別患者牙科恐懼和焦慮的程度，避免由于壓力導致的心絞痛，癲癇發作，哮喘或過度換氣等嚴重情況出現[5]?；颊哐哉Z及行為表現可以充分顯示焦慮和恐懼的存在，因此分診時主觀和客觀的評估可以大大提高牙科焦慮癥的確診。通常有三種方法可以用來衡量牙科焦慮的嚴重程度：

1.主觀評估

初診時牙醫在采集病史中需要明確患者就診的主訴、既往牙科治療經歷，主要關注和擔心的問題，以及對治療的期望等。還可以通過交談嘗試確定哪些牙科治療會引起恐懼和焦慮，提問以開放式問題為主，醫生應對談話方向加以控制；醫生還可以通過觀察患者的心理生理、行為和情緒反應來進行焦慮程度的主觀評估。常見焦慮反應如患者出現肌肉緊張、手顫、躁動、不斷清嗓、手心或額頭出汗、呼吸加快加深、姿勢僵硬、緊握東西、過度驚嚇反應、尿頻等生理反應，或出現多動、言語匆忙、動作加快、反應延遲、恐慌、口吃、回避人群、緊張健忘、邏輯混亂、坐立不安、注意力無法集中、過分擔心或情緒爆發等行為和情緒反應。

有時通過主觀評估可能會發現牙科焦慮癥只是其更嚴重心理障礙的一部分，此時需把患者轉診到心理科或精神科就診，才能做出正確的心理診斷，并決定病人需要何種進一步治療。在這些情況下，心理科醫生和牙醫需要一起工作，并由心理醫生決定焦慮的治療計劃。

2.心理量表評估

多項和單項自我報告問卷可用于評估焦慮和恐懼患者的嚴重程度。通常在患者治療前填寫，以表明患者對各種常見牙科治療的焦慮程度；最常用的多項量表包括Corah 的牙科焦慮量表（CDAS）[6]，改良牙科焦慮量表（MDAS）[7]和Kleinknecht 等的牙科恐懼調查表（DFS）[8]等。Humphris 的研究表明填寫問卷本身并不會增加牙科焦慮的程度[7]。

CDAS 量表應用廣泛[6]，很簡短，具有良好的心理測量特性。該量表由四個關于不同牙科治療的問題組成。每個問題的得分從1（不焦慮）到5（非常焦慮），所以可能得分的范圍是4～20。得分超過15 表示高焦慮水平或可能是恐懼癥。此量表的主要局限性是沒有包括關于局部麻醉注射焦慮的問題，而且在量表的問題選擇上也缺乏統一性，因此難以比較這些反應。

MDAS 是一個簡短的，經過臨床驗證的五項調查問卷[7]，對每個問題采用5 分Likert 量表回答，每個問題的得分從1（不焦慮）到5（非常焦慮），所以可能得分的范圍是5～25。分數越高，牙科恐懼越高。根據臨床相關性，高牙科恐懼的分界點為19 分。

DFS 由20 個項目組成[8]，涉及回避行為，生理恐懼反應以及與牙科預約和治療有關的不同恐懼對象。這份調查問卷還有五種答案選項，總分為20 分以上至100 分。高牙科恐懼的臨界點建議為60 分。該量表有三個衡量維度：避免牙科治療，焦慮癥的軀體癥狀和牙科刺激引起的焦慮。

根據這些問卷結果，患者可分為輕度焦慮，中度焦慮，重度焦慮或牙齒恐懼癥。但是，日常臨床工作中常規使用這種問卷的文獻報道非常稀少。Dailey等[9]報告在英國只有20%的牙醫會使用這些問卷，大多數牙醫依靠臨床判斷來評估焦慮患者。但是，牙醫的判斷可能存在偏差。研究表明[10]患者自我報告的焦慮狀態與臨床醫生對其牙科焦慮評分之間存在差異，同時，患者可能有意無意掩蓋自己的焦慮。因此，使用簡短的焦慮問卷進行評估是有益的，可以較為客觀地顯示焦慮程度。

3.客觀生理指標評估

測量與焦慮有關的參數變化的“生理反應分析”，包括評估血壓、脈率、脈搏血氧儀、手指溫度、皮膚電流反應等，此外最近有學者提出唾液皮質醇水平也可反應患者焦慮程度[11]。其中，最準確的方法是電流皮膚反應[12]。利用表皮汗液微量釋放可引起電流變化的原理。汗水在皮膚上提供了一個低電阻電流通路，記錄電流的大小可直觀反應焦慮程度的變化。

二、牙科焦慮的治療

牙科焦慮的病因是多因素的，因此沒有單一的治療方法。正確評估并確定患者的焦慮來源和程度有助于牙醫確定合適的治療方案。通常來說，治療方案的選擇取決于牙醫的專業知識和經驗、患者的牙科焦慮程度、患者特征和臨床情況。常用治療牙科焦慮癥的方法有心理行為治療、笑氣（氧化亞氮）鎮靜和全身麻醉等[13]。根據具體適應癥，可以選用一種或者多種方法。

就藥物鎮靜治療而言，有學者[5]認為完善的藥物鎮靜流程必須包括患者牙科焦慮程度的評估，確保良好的醫患溝通，考察患者全身情況，有效的局部麻醉，以及合理使用鎮靜藥物等。這個鏈條中的任何薄弱環節都可能導致牙科焦慮帶來的痛苦，造成患者對醫生的不信任，甚至其他緊急情況，有時甚至產生終生的心理影響后果。相比之下，心理治療與藥物無關，應用心理技術有助于誘導患者放松，減輕焦慮，并減少鎮痛藥的潛在副作用，心理治療可以幫助患者應對牙科手術，克服焦慮和恐懼，還可以幫助患者自主面對未來的牙科治療，而藥理鎮靜只能提供短暫的緩解和治療[14]。因此，心理治療應作為長期控制和緩解牙科焦慮的主要方法。常用的心理治療干預方法主要分為兩種：一種是行為矯正療法，另一種是認知行為療法。

1.行為矯正療法

行為矯正療法（behavioral modification therapy，BMT）旨在通過學習一些方法來改變不良行為，包括學習肌肉放松和呼吸放松，利用圖像輔助和生理檢測進行的生物反饋法、催眠療法、針灸療法、注意力分散法，信心積極強化法，暴露療法，以及“講解-演示-操作”的行為模型構建和系統脫敏法等。

（1）“講解-演示-操作”法

傳統行為矯正療法采用的是“Tell-Play-Do（TPD）”方法，有研究表明利用兒童喜歡的牙科模型來進行TPD，可以有效減少兒童對牙科治療的恐懼和焦慮，可作為兒童牙科的重要心理行為技術[15]。

（2）生物反饋法

生物反饋法（biofeedback therapy，BT）原指利用現代生理科學儀器，通過人體內生理或病理信息的自身反饋，使患者經過特殊訓練后，進行有意識的“意念”控制和心理訓練，從而消除病理過程、恢復身心健康的新型心理治療方法。生物反饋可用于初次出現牙齒焦慮的兒童[16]。近年來研究表明牙科手術顯微鏡（dental operating microscope，DOM）的實時圖像輸出可以用作生物反饋的手段之一，讓患兒更全面地參與牙科治療，通過視覺的反饋減少對未知事物的恐懼[17]。

對于成人患者，可視化眼鏡也可作為一種有效的技術，以減少口腔潔治時的焦慮。研究表明[18]所有受試者都很好地接受了可視化眼鏡的使用，這項技術成為減少牙齒焦慮的有效方法。

（3）虛擬現實法

虛擬現實（virtual reality，VR）是近年科技發展的熱點。有研究[19]使用VR 來降低牙科患者焦慮水平，患者自我評價問卷的結果顯示，在接受VR 治療后經歷的焦慮和疼痛較少，同時患者的生理數據也報告了焦慮減少的類似趨勢?？傮w來看，VR 系統可以減輕輕度至中度恐懼和焦慮患者的不適和疼痛。而VR 內容方面，模擬自然環境的最好，其次是模擬城市生活的視頻內容[20]。

（4）視聽分散法

視聽分散（audiovisual distraction，AD）技術[21，22]是一種簡單且低成本的技術，主要采用視頻眼鏡或耳機系統（video eyeglasses/earphones system，VEES）作為治療過程中的分心方法來進行。其不會干擾牙科治療，近年來得到廣泛采用。有研究[25]顯示，視頻眼鏡AD 技術配合使用麻醉藥物的方法，與常規心理干預相比，可以更加有效地改善兒童的牙科治療配合度。因此高度推薦在兒童牙髓治療中使用，作為有效行為管理技術的重要組成部分之一。在一項針對聽力障礙兒童的緩解焦慮研究[23]中，推薦使用視聽分散（AD）技術結合常規心理學（TPD）干預和麻醉藥物，作為有創性牙科治療的行為管理技術，經交叉隨機對照臨床試驗確認有效[24]。此外，有研究認為使用iPad 的主動分心法比使用視頻眼鏡的被動分心效果更好[26]。但是，也有研究[27]認為，VEES 方法與傳統的非厭惡行為技術相比，在減少接受牙科治療的兒童的焦慮和疼痛感方面，并不優越。

（5）心理催眠法

心理催眠法（psychological hypnosis，PH）與常規行為管理技術相結合，可以在麻醉劑滲透過程中降低心率[28]。也有報道[29]單獨使用PH 就可以幫助減少甚至消除牙科治療期間的焦慮癥狀和行為。

（6）暴露療法

暴露療法（exposure therapy，ET）是采用想象或模擬的方法使牙科焦慮癥患者直接進入最令其恐懼、焦慮的現實場景，持續暴露于刺激因素面前，引發患者的最大焦慮，然后由于消退性抑制原理，迫使內部動因逐漸減弱乃至消失，情緒反應自行減輕和消除的方法。

近年來，有學者提出可以通過虛擬現實暴露療法（virtual reality exposure therapy，VRET）來進行牙科恐懼癥的治療[30，31]。使用計算機模擬出可以引發目標人群牙科焦慮的對象或情境，充分暴露個人的恐懼。為了確?；颊甙踩椭委熡行?，患者坐在牙椅上，在VRET 期間，佩戴腕式心率檢測器連續監測心率（HR）。基線HR 記錄10 分鐘，VR 環境由虛擬牙科手術器械的三維（3D）立體場景組成?；颊吣軌蚩吹剿麄冏约旱奶摂M形象（患者頭像）和虛擬牙醫頭像。在將患者與VR 環境定向兩分鐘之后，開始如下場景：①患者坐在牙椅上（無工具）；②口鏡檢查口腔；③口內注射；④無聲治療的介紹；⑤有聲治療的介紹。VRET 之后觀察15 分鐘未出現任何不良事件，重新評估進行牙科治療的意愿。結果表明，VRET是一種安全可接受的治療牙科恐懼癥的方法，而且與傳統的信息介紹法相比，VRET 組的患者牙科焦慮狀態顯著減少，回避行為減少，大多數患者在治療后六個月內預約進行了拔牙或牙齒充填等治療。

（7）放松訓練法

放松訓練法（relaxation training，RT）主要通過教會患者主動放松的方法來對抗牙科焦慮或恐懼，常用的方法有腹式呼吸法、肌肉放松法等。有研究顯示[32]，在對127 名成人牙科焦慮癥患者采用心理學放松訓練法后，患者的肌肉緊張度、心率和皮膚電數據均有改善。

（8）系統脫敏法

系統脫敏法（system desensitization，SD）源于對動物的實驗性神經癥的研究，其原理為交互抑制。具體方法為首先教會患者放松技術，其次由患者自己將牙科焦慮或恐懼的情況分解成若干個不同的等級。針對某一等級，鼓勵患者用放松對抗焦慮或恐懼，反復幾次達到基本放松的程度，然后進行下一級的脫敏，最后患者可以面對牙科治療完全不產生焦慮或恐懼[33]。有研究[34]顯示該方法可以大幅度減少患者的焦慮程度，是效果比較穩定的方法。

2.認知行為療法

認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是由A.T.Beck 在20 世紀60 年代發展出的一種有結構、短程、認知取向的心理治療方法，主要針對抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不合理認知導致的心理問題。其主要著眼于患者不合理的認知問題上，通過改變患者對已、對人或對事的看法與態度來改變心理問題，是一種基于證據的治療方法[35]，CBT 的主要內容包括心理教育，應對技巧，認知重組以及家庭作業練習。CBT 在極度焦慮和恐懼個體的治療中是非常成功的[36]，目前已應用于抑郁和焦慮等精神疾病或疼痛等身體癥狀，也被應用于牙科問題中，如顳下頜關節紊亂、牙科焦慮癥、灼口綜合征（又稱舌痛癥）和其他口腔疾病[37]。

（1）傳統型CBT

有文獻顯示CBT 在患有牙科焦慮癥的成人中非常有效[38，39]。近期一項隨機臨床試驗中也發現，CBT 對兒童和青少年也具有相似的巨大影響[40]。定性研究結果表明，在接受CBT 后患者會感受到更多的安全感和掌控感，并減少恐懼感[41，42]。盡管CBT 的療效肯定，但是由于患者接受CBT 治療的時間和次數限制等，同時牙科往往缺乏專業心理學家的指導和幫助，因此其應用普及性和可操作性較低。

（2）自助型CBT

有學者[43]開發一種用于減少兒童牙科焦慮的自助CBT 資源，具體方法是首先根據干預和評估的需要開發一些“以人為本”的CBT 自助資源；然后選擇正在進行牙科治療，年齡在9 歲至16 歲之間，量表自評顯示有牙科焦慮癥的兒童，邀請其使用CBT 資源并評估效果。結果表明，受邀兒童對自助CBT 方式接受度很高，自助型CBT 顯示出在減少兒童牙科焦慮方面的有效性。

（3）互聯網型CBT

有學者提出，可以通過心理學家引導的，基于互聯網的CBT（ICBT）來對目標人群進行治療[44]。ICBT主要是通過減少回避行為及增加自我效能感來幫助兒童或青少年學習如何對抗牙科焦慮癥，該研究結果顯示目標人群在所有結果指標上都有所改善，并且觀察到了高水平的可行性及可接受程度，如果將其整合到常規牙科治療中可以有效緩解牙科焦慮程度。涉及計算機化因素的CBT 計劃深受兒童及其家屬的歡迎，其療效幾乎與基于臨床的CBT 一樣有利。其他研究結果也支持這種基于證據的網絡在線支持療法[45]。

3.其他非藥物治療法

治療牙齒恐懼癥焦慮的還有其他許多種非藥物方法選擇[46]：如幫助舒緩心情，在工作中體現愛心，有針對性地使用藥物或溫和的替代方法如順勢療法，草藥，針灸，心理安撫，以病人為中心的人文關懷[47]等。這些治療方法與患者的意愿和醫生的能力有關，雖然可選的方法較多，難易程度也各不相同，但是這些方法并沒有系統化，需綜合考慮謹慎選擇。

此外，認知行為療法（CBT）結合使用音樂療法[48]、催眠療法、針灸療法以及使用薰衣草油香熏療法[49]等，以各種形式改變認知、全身放松和增加患者對牙科治療的控制感的技術也是有效的，但這些干預措施尚需在隨機試驗中進一步驗證其療效[50]。

三、小結

在牙科焦慮癥的治療中，如果患者不能對心理治療干預措施做出反應并與其配合，不愿意接受這些類型的治療，或者患者是程度更重的牙科恐懼癥，應尋求藥物治療，如鎮靜或全身麻醉[51]；但是考慮到使用氧化亞氮和氧氣作為吸入鎮靜劑時，所需的各種軟硬件條件和副作用，心理治療作為一種非侵入性的心理干預療法，由于其更好的適用范圍和無副作用，而成為最為優選的方法[52]。心理治療已被證明可以減少牙科治療焦慮，幫助患者接受常規牙科治療，減少藥物使用[53]。

在各種心理治療中，廣為接受的是認知行為療法，是目前治療牙科焦慮癥和恐懼癥最為成功和廣為接受的心理治療。認知策略旨在改變和重構負面認知的內容，并加強對負面想法的控制。此外，有針對性地處理過去不良牙科治療記憶的治療也可以幫助牙科焦慮癥患者[51]。臨床醫生可以積極探索患者的痛苦經歷，幫助患者重新評估威脅，將他們的注意力轉移到改善與牙醫之間的溝通上來[52]。通過心理干預減少牙科焦慮程度，并增加牙科焦慮癥患者接受牙科治療的可能性，提高患者的配合性及對口腔治療的滿意度[53-54]。