破解失能人員護理難題 促進養老服務產業發展
——記嘉興市長期護理保險制度構建及探索

陳 賢 本刊記者

近日，民政部發布《關于進一步擴大養老服務供給 促進養老服務消費的實施意見》，明確擴大長期護理保險制度試點，鼓勵發展商業長期護理保險產品，建立完善多層次保障體系，滿足多元化照護需求。早在2016年6月，人力資源社會保障部就發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，探索建立以社會互助共濟的方式為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。該指導意見提出的試點目標是利用1至2年試點時間積累經驗，力爭在“十三五”期間基本形成適應我國社會主義市場經濟體制的長期護理保險制度政策框架。如今三年過去了，長期護理險運行情況如何，是否已經試點出可復制、可借鑒、可推廣的經驗？記者近日走訪了浙江省嘉興市長期護理保險的全流程運營主體。

一、應對老齡化，醫養結合推動長期護理保險制度建設

作為應對人口老齡化、健全社會保障體系的重要制度安排，長期護理保險最初在上海、江西上饒、浙江寧波等15個城市開展試點。據嘉興市醫保局副局長王保國介紹，嘉興既不是全國的試點，也不是浙江的試點，而是自加壓力、自告奮勇地探索開展這一制度。

據了解，2016年底，嘉興市60歲以上人口88.25萬，占全部戶籍人口的25%，80歲以上人口約12.5萬。2018年底，嘉興市60歲以上人口占比上升到26.4%，而同期全國的這一比例是17.9%，嘉興高出了近9個百分點。2016年6月，民政部與原國家衛計委聯合發布《關于確定第一批國家級醫養結合試點單位的通知》，嘉興市被列為首批全國50個國家級醫養結合試點單位之一。通過醫養結合試點來推動完善養老服務體系，于是，探索建立長期護理保險制度就自然而然成為嘉興市醫養結合試點的重點任務。

2017年6月嘉興市政府發布的《嘉興市長期護理保險暫行辦法》定義其長護險是“以社會互助共濟和政府補助相結合的方式籌集資金，對經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活護理和與基本生活密切相關的醫療護理提供基本保障的社會保險制度”。長期護理保險參保人員按照規定辦理參保繳費后，自享受基本醫療保險待遇起，同時享受長期護理保險待遇。經核準的定點服務機構可選擇長期24小時連續護理、定期上門居家護理的方式開展服務。在失能等級評定方面，嘉興市根據國內外通行的巴氏量表、卡式評分、老年人能力評估標準、護理分級標準等，結合生理學、病理學、康復學制定當地失能等級評定標準，同時也建立了失能等級評定專家庫，組建了專業化的評估團隊，失能等級標準由評定專家采集臨床數據，并納入系統自動生成，經公示無異議后作為長期護理保險待遇的享受依據。

截至2019年8月31日，嘉興市共有400萬人參保長期護理保險，其中職工231萬人，城鄉居民169萬人；申請失能評定的共有15508人，在完成評定的14151人中，重度失能人員11118人，占評定人數的78.5%。目前已有9505名重度失能人員開始享受長期護理保險給付，其中在醫療機構、養老機構及殘疾人托養機構等定點機構接受服務的2670人，居家護理的6835人，選擇居家護理的占比71.9%。王保國介紹稱，以服務全覆蓋為目標，按照每個鎮（街道）基層醫療衛生機構和養護機構各一家的布局要求，目前全市已確定177家定點服務機構，包括醫院、養老機構、殘疾人托養機構，還有一些上門護理機構，可以做到全市養護機構同城互認，極大地便利了市民需求。

二、參保全民化，給付方式可按需選擇

考慮到城鄉均衡發展，嘉興市長期護理保險制度主張參保全民化。而且，所有參保人員戶籍不分城鄉、年齡不分長幼，在籌資和給付上實行統一標準。目前其籌資標準為每人每年120元，其中個人繳30元，另外90元由醫保統籌基金和財政來補充。給付金額或接受護理服務的內容則依據參保人被評定的失能等級而定，其中護理服務根據護理需求設定了基本服務項目，涵蓋飲食起居、日常照料、護理活動等，同時也為下一步的精細化管理做鋪墊。

王保國介紹稱，長期護理保險設計的初衷是以勞務形式提供服務，在具體落實中也結合了實際，以勞務為主、貨幣為輔、實物為補充。嘉興市長期護理保險制度則三種兼而有之，促進養老護理機構的發展，培育護理服務力量，同時滿足不同狀態失能人員及其家庭的需要。比如，失能人員若在家里接受護理服務，長護險的給付方式為“勞務+實物+貨幣”，其中貨幣用購買第三方服務；結合失能人員的需求，若選擇由專業護理人員上門護理的同時，由其家屬提供護理服務，給付方式則可以采取“實物+貨幣”，原本用于購買第三方服務的那部分金額則支付給家屬。

若選擇入住定點機構，包括養老院、醫療機構等，由醫保部門跟機構直接結算，失能人員把超出長護險給付限額的需自己負擔的部分支付給入住機構即可。目前的給付標準，對于需長期24小時連續護理的，定點醫療機構為2400元/月，定點養老機構和殘疾人托養機構為3000元/月；定期上門居家護理為1200元/月，其中600元上門服務、300元護理耗材，還有300元給近親屬作為其勞務報酬。

長護險制度作為增進民生福祉、讓失能人員生活更有尊嚴的根本任務，應該把群眾的滿意作為最基本的評判標準，回應群眾的呼聲，解決群眾的需求。采訪過程中記者了解到，嘉興市醫保局堅持在操作層面把握一個“活”字，適當地在操作中做一些微調，比如居家護理給付中的護理耗材部分的300元，制度設計之初是以實物形式發放，現階段在實踐中是用貨幣形式發放，自行購買，解決了政府統一采購與實際使用者的需求不匹配的矛盾。

三、護理服務標準化，有力促進養老服務產業健康發展

截至目前的運行情況顯示，嘉興市長護險制度有效緩解了失能人員家庭經濟負擔，增強了群眾獲得感、幸福感，同時有力促進了當地居家護理產業的發展。在申領長期護理保險給付的重度失能人員中，有70%以上的失能人員是居家護理的。嘉興市醫保局相關負責人介紹稱，在長護險制度建立之前，當地提供上門服務的專業機構、專門人員領域幾乎是空白。就嘉興市本級的護理力量來看，居家機構護工從2018年0人到2019年的157人，護理隊伍在政策引導下已初具規模，積極推動了當地養老服務產業的健康發展。

以2018年7月成立的嘉興福壽康醫養健康管理有限公司為例，該公司是福壽康（上海）醫療養老服務有限公司投資的全資子公司，沿用其總公司的經營模式和運營方式，與嘉興長期護理險的服務要求相結合，目前是嘉興市長護險定點服務機構、嘉興市本地長護險護理服務培訓的定點機構。截至今年6月底，嘉興福壽康服務長護險客戶已經超過500人，累計服務37500人次。

當地對于上門護理模式非常認可。一位因腦梗導致失能的83歲老人，平時由同樣年邁的妻子照顧。老人自2019年2月通過失能等級評定申請享受長期護理險待遇以來，由定點服務機構派護理員一周兩次上門護理。因老人認知能力較差，且長期臥床導致肌肉萎縮，護理員根據護理計劃和實際情況，對老人進行肌肉練習、關節活動度練習、生活自理能力訓練，延緩其失能狀態惡化。同時，專業康復師會針對護理機構派出的護理員的工作情況進行回訪和指導，確保服務到位、準確，真正做到“精準、個性化、專業”的護理服務。家屬對護理服務公司和護理員都非常滿意。

四、醫保商保分工協作，不斷優化完善長護險制度

目前，嘉興市長期護理保險采用醫保與商業保險分工協作的工作模式。嘉興市醫保部門負責組織協調、監督檢查和管理考核等工作，并為保險公司提供必要的業務指導和培訓。保險公司按照政策開展失能人員申請受理、失能等級評定、待遇支付結算及協助當地醫保局對定點機構定期、不定期進行稽核檢查，與此同時，配合醫保部門推動長期護理保險落地，提升機構護理服務質量，開發長期護理保險服務平臺，為參保人及基層機構提供線上申請、線上結算等服務。

據了解，嘉興市長期護理保險全部采用泰康“泰照護”系統進行業務處理及風險控制，每位參保人的護理情況由各定點機構通過長護險專業系統進行登記記錄，待遇結算，確保參保人待遇享受的及時性。其間由專業稽核人員采用定期和不定期的方式對定點護理服務機構、參保人員家庭實地巡查，通過巡查發現問題，進一步規范機構服務，提升機構服務質量。

目前運行的長期護理保險制度中，醫養結合的矛盾還難以有效調和。客觀來看，重度失能人員中大部分是由疾病導致的，在享受長期護理保險待遇之后疾病仍在身，仍然需要依賴醫療。王保國指出，醫保局作為管理者，要做到的最理想狀態是醫養結合，但又怕醫養不分，很難兩全其美，這是制度本身的矛盾。

2019年，李克強總理的政府工作報告和國務院辦公廳3月發布的《關于推進養老服務發展意見》中明確提出了加快實施長期護理保險制度試點的要求，要推動這項工作，除了推動形成基本制度框架以外，還要建立完善養老服務的行業規范、行業監管、收費標準、職業技能等方面的配套政策制度。若長期護理保險要更加深入實施，這些行業規范、行業監管、收費標準、職業培訓等相關的建章建制工作都必須協同起來。目前，學界、業界對長期護理保險仍處在研討與探索之中。作為新生事物，長期護理保險制度需要在實踐中不斷地優化、進一步完善。