非競爭性心房起搏 1例

俞曉珍

患者男性，72歲。因“反復頭暈4月余”于2018-05-01入院，臨床診斷：心律失常，二度Ⅱ型房室傳導阻滯，植入美國產美敦力SEDRL1型雙腔永久起搏器。起搏器術后行動態心電圖檢查，記錄到AV間期縮短片段（圖1-2）示：DDDR起搏模式，起搏頻率67～75次/min，PAV間期160ms，可見未順傳房性期前收縮（箭頭示），房性期前收縮300ms后發放心房起搏（AP），AP后PAV間期縮短（分別為80、120ms，不同于程控的PAV間期160ms），使VP提前發放。動態心電圖診斷：起搏器開啟非競爭性心房起搏（NCAP）功能。

圖1 患者的心電圖：DDD起搏，起搏頻率75次/min，PAV160ms，未順傳的房性期前收縮（箭頭示）觸發NCAP，經300ms的NCAP期后發出心房脈沖，同時AV間期縮短為80ms，心室脈沖提前發放

討論NCAP是美敦力公司開發的一項起搏器特殊功能（多見于DDDR起搏器）[1-2]，目的是為了避免在房性期前收縮后產生的心房折返期或易損期中發放競爭性AP，減少心房心律失常的發生。起搏器心室后心房不應期（PVARP）可分為兩部分，前部分為絕對不應期或稱空白期（PVAB），在此期間內心房通道感知功能暫時關閉，起搏器對任何信號均不發生感知；后部分為相對不應期，起搏器能感知PVAB之外的自身心房電活動，不會發生心房跟蹤，但心房相對不應期內的AP可引起快速性房性心律失常。NCAP工作原理[1]：落入PVAB結束之后、PVARP結束之前這一段時間內的心房激動能夠被起搏器感知，起搏器感知心房激動后觸發一個300ms的NCAP期，如NCAP期結束前自身QRS波群出現，將重整起搏器計時周期；如NCAP期結束時仍無自身QRS波群出現，起搏器在NCAP期結束時發放AP，此時心房肌已脫離其折返期或易損期，不會誘發房性快速心律失常，為了維持相對穩定的心室率，AP后PAV間期可自動縮短（PAV縮短多少，由AP推遲多少決定，但PAV不會短于30ms/80ms），使VP提前發放（圖1-2）。

圖2 患者的心電圖：DDD起搏，起搏頻率67次/min，PAV160ms，未順傳的房性期前收縮（箭頭所示）觸發NCAP，經300ms的NCAP期后發出心房脈沖，同時AV間期縮短為120ms，心室脈沖提前發放

起搏心電圖中AV間期縮短還常見于以下情況：心室安全起搏、心室閾值管理、心房同步起搏（ASP）、心室起搏管理（MVP）功能等。本例起搏心電圖主要與ASP相鑒別[2]：ASP見于Vitaron公司的雙腔起搏器，ASPI與NCAP期一致，均為300ms，均可導致PAV間期縮短，以致心電圖表現相似，但NCAP的目的在于避免心房起搏落于心房相對不應期引起房性心律失常，在心電圖上，P-波或房性期前收縮與AP的距離固定為300ms；ASP的設計目的在于主動恢復房室同步，防止室房逆傳，盡可能保證心室率恒定，在心電圖上，P-波或房性期前收縮與AP的距離≥300ms，VV間期基本恒定。隨著起搏器現代功能的日益增多，多數情況下PAV和SAV值和程控值不同并不是起搏器功能障礙，而是起搏器的特殊功能在運作，正確認識起搏心電圖“異常”房室間期出現的原因、原理具有重要意義。