V1RP-間期值在慢-快型房室結折返性心動過速中的診斷價值

吳浩 劉星 厲劍 謝瑋 劉小青

陣發性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是指激動起源于希氏束分叉以上或折返途徑不僅局限于心室，又具有陣發性，即突然發作和突然終止特點的心動過速。臨床上以房室結雙徑路參與的慢-快型房室結折返性心動過速（slow-fast atrioventricular node reentrant tachycardia，S-FAVNRT）和房室旁路參與的順向型房室折返性心動過速（orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia，OAVRT）最常見。目前國內體表心電圖鑒別兩者心動過速類型的V1RP-間期分界點仍沿用70ms。近期，美國《2015年室上性心動過速管理指南》將體表心電圖診斷慢-快型AVNRT的標準從原來的RP-間期＜70ms，更新為RP-間期＜90ms[1]。本文回顧性分析我院547例PSVT患者的體表心電圖發作特點，探討V1RP-間期值在慢-快型房室結折返性心動過速中的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院2014年1月至2017年12月行射頻導管消融（下稱消融）治療的PSVT患者547例，男244例，女 303例，年齡 11～81（46.65±16.57）歲，其中合并冠心病58例，高血壓病94例，糖尿病33例。所有患者術前均行食管電生理檢查，刺激并誘發心動過速。以心內電生理檢查結果為金標準，分為慢-快型AVNRT組262例，房室旁路作為逆傳支的順向型AVRT組285例。排除房室結多徑路和房室多旁路。

1.2 方法

1.2.1 食管電生理檢查 所有患者食管電生理檢查檢查前均停用抗心律失常藥物至少72h。采用蘇州東方電子儀器廠生產的DF-5A型電生理刺激儀（起搏電極為7F-4極專用食管電極），同步記錄12導聯體表心電圖和雙極食管導聯心電圖，食管導聯（EB）P波呈正負雙向，并且在起搏閾值的基礎上加2～3V穩定起搏電壓進行檢查，脈寬10ms。常規選用S1S1分級遞增刺激法、S1S2程控期前刺激法負掃描（掃描步長-10ms），刺激誘發心動過速。由同一位醫師分析并測量體表心電圖V1RP-間期，測量從QRS波群的起點到P-波的起點，因部分P-波的起點重疊于QRS波群之中而不易測量，可根據QRS波群時限與暴露的P-波終點進行估算。

1.2.2 腔內電生理檢查 在數字化減影血管造影設備下無菌操作，常規經皮穿刺右頸內靜脈、右股靜脈或左股靜脈置入血管鞘管3根并送入1根十極和2根四極電極至冠狀竇、希氏束及右心室，同步記錄冠狀靜脈竇、希氏束、右心室電圖和12導聯體表心電圖。經冠狀竇和右心室電極逐步完成常規程控刺激并誘發心動過速。以室房傳導（VA）間期70ms作為兩種類型心動過速的分界點[2]，VA間期＜70ms，為慢-快型AVNRT；VA間期＞70ms，為順向型AVRT。

1.3 統計學處理 采用SPSS23.0統計軟件，計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。制作受試者工作特征曲線（ROC曲線），采用靈敏度、特異度和Youden指數評價V1RP-間期值對慢-快型AVNRT的診斷價值。Youden指數＝靈敏度＋特異度-1（指數越大說明該指標反映情況的效果越好，真實性越大）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組陣發性室上性心動過速患者V1RP-間期值構成比 見表1。

表1 兩組陣發性室上性心動過速患者V1RP-間期值構成比比較[例（%）]

由表1可見，V1RP-間期＜70ms及介于70～＜90ms時，慢-快型AVNRT組顯著高于順向型AVRT組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；V1RP-間期≥90ms時，順向型AVRT組顯著高于慢-快型AVNRT組，差異有統計學意義（P＜0.05）。V1RP-間期介于70～＜90ms之間診斷慢-快型AVNRT和順向型AVRT的構成比分別為56.88%和43.12%。

2.2 V1RP-間期值對慢-快型AVNRT診斷價值的ROC曲線分析 見圖1。

圖1 V1RP-間期值對慢-快型AVNRT組診斷價值的ROC曲線

由圖 1可見，AUC為 0.98（P＜0.01）。結合Youden指數計算V1RP-間期臨界值為70.5ms時，診斷慢-快型AVNRT靈敏度78.7%，特異度97.5%，Youden指數0.762；臨界值為89.5ms時，診斷慢-快型AVNRT靈敏度98.9%，特異度86.6%，Youden指數最大，為0.855。

3 討論

典型的慢-快型AVNRT和順向型AVRT是PSVT中最常見且最需要鑒別的類型，兩者心動過速發作時QRS形態及頻率比較接近，有時較難鑒別。但兩者的鑒別對于臨床具有重要意義，同時通過心臟電生理檢查詳細標測作出定位，可以為消融手術治療前作好心理和物質準備，避免一些手術風險。近期美國《2015年室上性心動過速管理指南》將體表心電圖診斷慢-快型AVNRT的標準從原來的RP-間期＜70ms，更新為RP-間期＜90ms。慢-快型AVNRT的發生取決于房室結雙徑路的心肌組織不應期是否匹配和單向傳導等因素，RP-間期值的長短取決于快徑路逆傳心房時間；順向型AVRT是發生在房室傳導系統、房室旁道以及心房肌和心室肌之間的大折返環路內的環形運動，RP-間期值的長短取決于QRS時間及室房逆傳時間，如伴束支傳導阻滯，則根據Coumel定律[3]，游離壁房室旁道參與的順向型房室折返性心動過速伴同側功能性束支傳導阻滯時，折返激動沿對側束支順傳，再穿過室間隔到達旁道同側心室，心室內傳導時間延長致逆行激動延遲到達心房，體表心電圖表現出RP-間期延長及心動過速周期延長＞35ms。因此，慢-快型AVNRT的V1RP-間期常常短于順向型AVRT。本研究發現，V1RP-間期＜70ms和≥90ms診斷慢-快型AVNRT和順向型AVRT的構成比分別為96.1%、98.7%，兩組數據差異均有統計學意義，與國內外研究一致[4-5]。V1RP-間期介于70～＜90ms時，診斷慢-快型AVNRT的構成比僅為56.9%。Josephson等[6]研究發現，典型的慢-快型AVNRT的VA間期為-40～75ms，順向型AVRT的VA間期為58～172ms。可見，兩者有一小部分重疊。

本研究應用ROC曲線評價V1RP-間期值診斷慢-快型AVNRT的價值，結果顯示，當采用原標準取V1RP-間期臨界值為70.5ms時，診斷慢-快型AVNRT靈敏度為78.7%，特異度為97.5%，Youden指數0.762；取臨界值為89.5ms時，診斷慢-快型AVNRT靈敏度98.9%，特異度86.6%，Youden指數最大，為0.855，漏診率為1.1%。因此本研究認為對慢-快型AVNRT發作時的體表心電圖進行分析，采用V1RP-間期值＜89.5ms，一般均能作出鑒別診斷，這樣既能保證特異度，同時也有較高的靈敏度。在個別檢查中出現PSVT時V1RP-間期值＜89.5ms但未顯示出房室結雙徑路跳躍現象時，診斷應結合其他指標分析，排除前間隔部房室旁路[7]，同時可將發作時及竇性心律12導聯心電圖對照分析，為臨床醫生提供可靠資料。

研究中還發現，有8例順向型AVRT的V1RP-間期＜70ms，分析原因可能由于部分前間隔旁路靠近房室結，其所引起的AVRT折返環路比大折返環小所致。有3例慢-快型AVNRT的V1RP-間期≥90ms，其原因可能是房室交界區有病變或者應用洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮等藥物所致房室傳導延緩[8]，導致激動逆傳時間延長。本研究的不足之處：（1）V1P-波部分顯現不清，RP-間期測量存在誤差。（2）樣本數據量不大，更深入的比較有賴于更大樣本的研究。