急性心肌梗死患者甲狀腺功能與血小板聚集功能的相關性分析

袁曉旭 陳國雄

甲狀腺激素對心血管系統的作用非常多樣，冠心病與甲狀腺激素水平相關性日益受到關注，特別是血清三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）及游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyrotronine，FT3）與急性心肌梗死、心肌梗死后預后的相關性研究報道越來越多。但目前急性心肌梗死患者FT3與血小板相關性分析，特別是與血小板聚集功能的研究報道仍相對較少，本文分析行急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的急性心肌梗死患者的FT3與血小板聚集功能的相關性，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年10月至2018年3月舟山醫院急性心肌梗死患者142例，男126例，女16例，其中非ST段抬高型心肌梗死（non-STsegment elevation myocardial infarction，NSTEMI）37 例，ST 段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial in-farction，STEMI）105例，急性心肌梗死的診斷符合歐洲心臟病學會/美國心臟病學會（ESC/AHA）標準[1]。按FT3水平分組，將FT34.1～6.9pmol/L列為正常FT3組。正常FT3組73例，其中男68例，女5例，年齡 34～83（58.85±12.14）歲。將 FT3＜4.1pmol/L 列為低FT3組。低FT3組69例，其中男58例，女11例，年齡 34～92（67.67±12.27）歲。排除標準：（1）嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、合并感染、免疫性疾病患者；（2）有腦血管意外病病史（如既往有短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦出血等）；（3）難以控制的高血壓病、繼發性高血壓病史、外周血管病；（4）重度貧血及嚴重營養不良患者；（5）既往明確的甲狀腺疾病史或血液系統疾病史；可能引起甲狀腺激素代謝異常的疾病，如垂體瘤、垂體功能減退等；（6）近期6個月內曾接受手術，或入院前6個月曾服用影響甲狀腺功能的藥物的治療如甲狀腺激素、胺碘酮片等。本研究符合倫理規范，患者均簽署相關倫理同意書。

1.2 研究方法 本研究采用回顧性研究方法，所有患者入院后均行急診PCI，術前均給予替格瑞洛片180mg和阿司匹林腸溶片300mg。入院完善心電圖、生化等相關檢查，急診行冠狀動脈血管造影顯示至少有一處血管狹窄≥70%，且接受了急診介入治療。冠狀動脈狹窄程度的判讀由2位經驗豐富的心血管介入醫師分析完成。收集患者入院后一般臨床資料，包括：年齡、性別、吸煙史（≥5支/d，并連續或累計吸煙＞3個月）。受試者晚餐后禁食8～10h，次日空腹抽取靜脈血并檢測血脂和血糖，均在本院中心檢驗科進行檢測。促甲狀腺激素（TSH）、T3、FT4及FT3的檢測采用美BECKMAN-COULTER公司的DXI800型免疫分析儀和配套試劑，運用化學發光法檢測。血小板聚集率采用血栓彈力圖測量二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集率，采用中國TYXN-91智能血液凝集儀檢測。血紅蛋白、血小板計數采用西斯美康XE2100血細胞分析儀檢測。空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯、總膽固醇等采用日本OLYMPUS AU640全自動生化分析儀檢測。

1.3 統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征的比較 見表1。

表1 兩組患者臨床特征的比較

由表1可見，低FT3組血小板聚集率均值高于正常FT3組，差異有統計學意義（P＜0.05）。低FT3組年齡均值大于正常FT3組，差異有統計學意義（P＜0.05）。低FT3組甘油三酯、總膽固醇、血小板計數、血紅蛋白、總T3均值低于正常FT3組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。低FT3組與正常FT3組其余臨床指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 不同心肌梗死分組臨床指標的比較 見表2。

由表2可見，NSTEMI組、STEMI組血小板聚集率、FT3、T3比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

近年來我國急性心肌梗死的發病率不斷升高，臨床上發現伴有甲狀腺功能異常的急性心肌梗死患者不在少數[2]。越來越多的研究表明T3與心血管疾病的嚴重程度密切相關[3]。老年人群中隨著年齡的增長T3及T4水平均有下降趨勢，這在急性心肌梗死患者中表現更為明顯。急性心肌梗死患者低T3時全身血管阻力升高，舒張狀態時冠狀動脈阻力增高，冠狀動脈灌注進一步減少，加重心肌細胞損傷。本研究中低FT3組的年齡為（67.67±12.27）歲，顯著高于正常FT3組的（58.85±12.14）歲，低FT3在高齡患者中更常見。T3沒有生理活性，只有FT3能穿過血管屏障透過細胞膜進入細胞發揮生理效應。有研究表明，FT3直接作用于心肌細胞，可升高或降低交感神經的興奮性[4]。

表2 不同心肌梗死分組臨床指標的比較

在急性心肌梗死發生過程中，動脈粥樣斑塊破潰時，血小板黏附活性隨即增高，血小板在黏附后發生聚集反應，形成血小板血栓。另一方面心肌梗死時由于血管內壁的損害，使血小板活化及消耗增多，血小板轉換率升高，循環血液中新生的血小板增多。血小板活化時所釋放的血栓素A2（TXA2）以及ADP通過正反饋機制，可加速、強化血小板的活化程度，使其聚集速度加快，形成血栓，在此過程中聚集的血小板還會激活凝血酶原，導致纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，增加了患者出現血栓的概率，從而使血小板表現出更強的聚集力和致血栓能力[5]，在急性心肌梗死患者中更容易出現冠狀動脈慢血流、冠狀動脈急性血栓及慢性血栓等，對患者的預后造成不良的影響。

本研究中，低FT3組和正常FT3組之間，在年齡、血小板聚集率、血小板計數、空腹血糖、T3差異均有統計學意義，兩組患者性別、高血壓、糖尿病、吸煙、空腹血糖、LDL-C、HDL-C、甘油三酯、總膽固醇、血漿纖維蛋白原、TSH、FT4水平差異均無統計學意義。在STEMI組和NSTEMI組比較中，兩組間FT3、T3、血小板聚集率差異均無統計學意義。總體上，越大的年齡會有較低的FT3，越低的FT3會有越高的血小板聚集率，表明在急性心肌梗死發病進程中，血小板功能的異常及下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的紊亂。有研究表明，如果低T3綜合征是一種“功能性”中樞性甲狀腺功能減低，那么在某些嚴重患者中激素替代治療是合適的[6]。亞臨床甲狀腺功能減退進行激素替代治療的風險和獲益已爭論多年，經治療有一部分患者阻止了病程進一步進展，癥狀得到了改善，一小部分減少了心血管事件的發生[7]。

綜上所述，急性心肌梗死患者中低FT3在急性心肌梗死高齡患者中多見，FT3與血小板聚集率有良好的相關性，在低FT3的急性心肌梗死患者中表現出高血小板聚集率。本研究系回顧性病例對照研究，樣本量小，且為非多中心，設計缺陷在所難免，可能導致結果分析不夠全面，尚需要多中心大規模多樣本量的臨床試驗進一步研究。