川崎病患兒血清腱糖蛋白C水平對冠狀動脈病變的影響

楊秀錄 金偉敏 黃雨茅 鄭戈 吳美珠 王秋秋

川崎病是一種原因不明的兒童常見的自身免疫性血管炎綜合征，主要的病理改變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎住４ㄆ椴∽顕乐氐牟l(fā)癥為冠狀動脈血管炎，可導致心肌梗死甚至猝死，對預后影響巨大。因此，川崎病并發(fā)冠狀動脈病變一直是兒科醫(yī)師關注的重點。目前，國內外對川崎病并發(fā)冠狀動脈病變的高危因素已經進行了較多的研究，年齡、性別、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC）、低蛋白血癥、發(fā)熱天數＞10d、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）延遲、IVIG抵抗等均是冠狀動脈病變發(fā)生的危險因素[1-3]。但是這些指標均缺乏特異性，且需將這些高危因素相結合進行量化、評分，步驟繁瑣，其是否適合于中國川崎病患兒也存在爭議[1，4]。因此，需要一種能夠預測冠狀動脈病變風險的特異度較高的生物標志物。腱糖蛋白C（Tenascin-C，TN-C）是細胞外基質中的一種大分子糖蛋白，正常組織中極少，但在血管組織損傷和炎癥部位表達增多[5]，在調節(jié)細胞行為和組織重塑方面發(fā)揮多種作用[6-7]。越來越多的研究報道，血清TN-C可以判斷心血管疾病活動性，并可作為判斷主動脈夾層、冠心病和擴張型心肌病患者預后的預測因子[5，8-10]。目前關于TN-C與川崎病冠狀動脈病變的研究較少，本研究擬探討川崎病患兒TN-C水平對冠狀動脈病變的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1月至2016年12月瑞安市婦幼保健院及溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院川崎病患兒252例為觀察組（瑞安市婦幼保健院118例，溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院134例）。觀察組男160例，女 92例，年齡 3～80（24±8）個月；均符合川崎病診斷標準[11]：（1）發(fā)熱＞15d（包括對治療有反應而發(fā)熱不足5d的病例）；（2）雙眼結膜充血（無滲出物）；（3）唇和口腔改變，口唇潮紅，皸裂，楊梅舌，口腔及咽部黏膜彌散性充血；（4）多形皮疹；（5）四肢末端改變，掌跖發(fā)紅，指（趾）端硬腫；（6）急性頸部非化膿性淋巴結腫大，常為單側，直徑＞1.5cm。滿足上述6項中的5項及以上，且具備4項者滿足二維超聲心動圖或冠狀動脈造影發(fā)現冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張者均診為完全型川崎病。若不明原因發(fā)熱＞5d，伴有其他診斷標準5項中的2項或3項，且超聲心動圖異常，同時除外其他疾病，則診斷為不完全型川崎病[12]。排除標準：（1）川崎病復發(fā)者；（2）合并自身免疫性疾病、結核、先天性免疫缺陷、先天性心臟病以及其他血管炎性疾病者；（3）監(jiān)護人不同意參加者。另選擇2016年1月至2016年12月在瑞安市婦幼保健院兒保科進行體檢且性別、年齡均匹配的健康嬰幼兒50例為正常對照組，其中男32例，女18例，年齡4～80（26±7）個月。本研究經院倫理委員會批準，研究對象均經監(jiān)護人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 服藥方法 觀察組患兒入院后均行IVIG[2g/（kg·d）]，同時口服阿司匹林30～50mg/（kg·d），分3次口服。IVIG抵抗判斷標準：IVIG治療36h后仍有發(fā)熱超過38℃者；或給藥2～7d后再發(fā)熱并伴至少一項川崎病的主要臨床特征者[13]。

1.2.2 血清TN-C水平測定 觀察組和正常對照組均抽空腹靜脈血，分離血清，-80℃保存，采用ELISA法測定TN-C，按試劑盒說明書進行操作。試劑盒由武漢華美生物工程有限公司供應，血清TN-C最低檢測濃度為0.2ng/ml。

1.2.3 冠狀動脈病變判斷及分組 所有觀察組患兒均于入院后行超聲心動圖檢查，并至多每隔2周復查1次，直至發(fā)病后8周。冠狀動脈病變包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄和閉塞等。冠狀動脈擴張性病變的診斷標準為：（1）＜5歲兒童冠狀動脈主干直徑＞3mm，≥5歲兒童＞4mm；（2）冠狀動脈局部內徑較鄰近處明顯擴大（≥1.5倍）；（3）冠狀動脈內徑Z值≥2.0[14]。依據擴張程度將冠狀動脈擴張性病變分為3型：小型冠狀動脈瘤（冠狀動脈擴張）、中型冠狀動脈瘤和巨大冠狀動脈瘤[14]。根據多次超聲心動圖結果將觀察組患兒分為冠狀動脈病變亞組及無冠狀動脈病變亞組。比較兩亞組患兒的一般臨床特征。包括患兒性別、年齡、發(fā)熱天數、川崎病臨床體征、川崎病類型、WBC、中性粒細胞百分比、血小板計數（PLT）、CRP、紅細胞沉降率（ESR）、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、鈉、心電圖和開始應用IVIG治療時的發(fā)病時間。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以 表示，比較采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數及四分位數表示，比較采用秩和檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。應用logistic多元回歸分析TN-C與冠狀動脈病變之間的關系，納入變量的標準為P＜0.1。將TN-C對數轉換后應用趨勢檢驗觀察冠狀動脈病變不同病變程度之間TN-C水平。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 川崎病患兒血清TN-C水平改變 觀察組患兒血清 TN-C 水平為 76.8（34.3，660.7）ng/ml，正常對照組血清 TN-C 水平為 22.9（14.6，77.8）ng/ml，觀察組血清TN-C水平高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義（U=6.358，P＜0.01）。

2.2 無冠狀動脈病變亞組和冠狀動脈病變亞組患兒臨床特征比較 根據多次超聲心動圖結果，將觀察組分為冠狀動脈病變亞組42例，無冠狀動脈病變亞組210例。兩亞組患兒臨床特征比較見表1。

由表1可見，冠狀動脈病變亞組血清TN-C水平發(fā)熱天數＞10d比例、CRP水平、應用IVIG＞10d比例和IVIG抵抗比例顯著高于無冠狀動脈病變亞組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩亞組患兒性別比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組其它指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 無冠狀動脈病變亞組和冠狀動脈病變亞組患兒臨床特征比較

2.3 影響冠狀動脈病變發(fā)生的logistic多元回歸分析 見表2。

表2 影響冠狀動脈病變發(fā)生的logistic多元回歸分析

由表2可見，將表1單因素分析中P＜0.1的變量納入logistic多元回歸分析，結果顯示男性、CRP升高、應用IVIG＞10d、IVIG抵抗和TN-C升高為冠狀動脈病變發(fā)生的獨立危險因素。

2.3 不同擴張程度冠狀動脈病變的TN-C水平改變 見圖1。

由圖1可見，趨勢檢驗表明，小型冠狀動脈瘤（冠狀動脈擴張）、中型冠狀動脈瘤和巨大冠狀動脈瘤的TN-C水平有顯著升高的趨勢（F=496.0，P＜0.01）。

3 討論

圖1 不同擴張程度冠狀動脈病變的TN-C水平改變

TN-C是一種多功能的六聚糖蛋白，是細胞外基質的重要成分，主要由間質纖維細胞合成釋放。胚胎學研究表明，TN-C在心臟和冠狀動脈形成的特定時間點表達和消失，提示生理情況下，TN-C在細胞分化和冠狀動脈血管發(fā)生中有重要作用[15]。因此，當心血管發(fā)生病理改變時，可能會有TN-C的異常表達。實際已有研究證實，在冠狀動脈粥樣硬化、心肌病、風濕性心臟病等心血管疾病中TN-C的表達升高[5，9-10，16]。本研究也同樣證實，川崎病患兒的血清TN-C水平顯著高于正常對照組，尤其是合并冠狀動脈病變者。TN-C水平的改變可能與川崎病的炎癥活動有關，因為TN-C通常在炎性損傷中上調并調節(jié)炎癥細胞的反應[17]。并且，在最近兩個川崎病小鼠動物實驗中發(fā)現，血管損傷部位TN-C表達增加，且與炎癥嚴重程度、纖維化反應密切相關[18-19]。因此，TN-C可能是一種較為特異地反映心血管炎癥和病理組織重塑的標志物。

為了排除混雜因素的影響，本研究根據前面的研究結果[1-3]，前瞻性地納入了可能影響冠狀動脈病變發(fā)生的傳統(tǒng)危險因素。結果發(fā)現，在調整傳統(tǒng)危險因素之后，TN-C水平仍是影響冠狀動脈病變的獨立危險因素。TN-C參與冠狀動脈病變形成過程和血管重塑的具體機制仍不完全清楚。幾種疾病模型的研究表明，血管疾病中TN-C的主要來源是中層平滑肌細胞和成纖維細胞，尤其是后者[5]。TN-C能夠與纖維連接蛋白直接結合，抑制多配體蛋白聚糖-4對局部損傷的修復，進而影響整聯(lián)蛋白介導信號轉導途徑及細胞遷移，參與動脈瘤形成[20]。TN-C可上調血管平滑肌細胞及局部單核細胞基質金屬蛋白酶的轉錄和活性，使中層彈性纖維斷裂，血管壁彈性回縮能力和血管壁張力下降，從而導致血管擴張和動脈瘤的發(fā)生[21]。

近期一篇meta分析表明，糖皮質激素聯(lián)合IVIG和阿司匹林能夠安全有效降低川崎病患兒冠狀動脈并發(fā)癥風險，尤其是IVIG抵抗患兒[22]。2012年日本一項多中心、前瞻性、隨機、雙盲、對照試驗證實，聯(lián)合應用激素能夠降低高危川崎病患兒冠狀動脈病變發(fā)生率和IVIG抵抗[23]。這些研究為皮質類固醇激素用于“高風險”川崎病患兒的初始治療提供強有力的證據，目前面臨的挑戰(zhàn)是如何早期確定“高風險”川崎病患兒。本研究已經證實，TN-C是川崎病患兒冠狀動脈病變發(fā)生的獨立危險因素，并且，進一步的趨勢檢驗發(fā)現，TN-C水平與血管擴張程度密切相關，提示TN-C是一種能夠較為精確進行冠狀動脈病變風險分層的簡單、有效的生物標志物。常規(guī)檢測TN-C水平對于篩選冠狀動脈病變高危患兒、及早調整治療策略具有重要的指導意義。據此調整治療方案的效果需要臨床試驗證實，這也是我們下一步的研究目標。

本研究是國內較早探討TN-C與冠狀動脈病變之間關系的研究，并且是一項前瞻性、多中心的研究，樣本量也較大。本研究的不足有以下幾點：首先，作為觀察性研究，未采用隨機分組，兩組之間的基線特征存在差異，可能有未知的影響因素未能納入研究；其次，研究對象主要來自于溫州地區(qū)，而國內不同地區(qū)川崎病患兒冠狀動脈病變的發(fā)生率差異較大[24]，可能存在地區(qū)差異性。本研究證實，川崎病患兒TN-C血清水平升高，并且是影響冠狀動脈病變發(fā)生的獨立危險因素，常規(guī)檢測TN-C水平對于篩選冠狀動脈病變高危患兒，及早調整治療策略具有一定的指導意義。