老年急性冠脈綜合征患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值與PCI后惡性室性心律失常的相關性分析

葉曉云 何顯森 方仙

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是心內科最常見的急危癥之一，是一組由急性心肌缺血而引發的臨床綜合征，包括不穩定型心絞痛和急性心肌梗死，其致死、致殘率高，已經成為危害老年人生命健康的常見社會公共衛生問題之一[1]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）憑借其迅速開通梗死相關動脈，使心肌獲得最佳灌注，已經成為ACS患者的優選治療方式。然而部分ACS患者在接受PCI后早期仍可發生主要心血管不良事件（major cardiovascular adverse events，MACE），其中以惡性室性心律失常（ma-lignant ventricular arrhythmia，MVA）較為常見[2-3]。目前MVA被認為是ACS患者早期的主要生命危險之一[2]。尿微量白蛋白與尿肌酐比值（urine albumin-creatinine ratio，UACR）是一種評價早期腎功能的生化指標，近些年的研究表明，UACR與心血管疾病的發生、發展及預后轉歸密切相關[4-5]。本研究探討老年ACS患者UACR與PCI后MVA的相關性，為臨床評價MVA的發生風險提供參考，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年2月至2018年2月浙江省蘭溪市人民醫院收治的老年ACS患者188例，男107 例，女 81 例，年齡 60～82（65.31±5.28）歲；不穩定型心絞痛97例，心肌梗死91例。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）診斷符合人民衛生出版社《內科學（第3版）》中的ACS診斷標準[6]。（3）均具有PCI指征，且發病至PCI時間＜12h。患者PCI成功，且殘余狹窄＜20%。排除標準：UACR＞300mg/g者，各類腎臟疾病，嚴重的肺、肝等功能障礙者，急性腦血管疾病，惡性腫瘤，造血系統疾病，自身免疫系統疾病，嚴重的感染性疾病，先天性心臟病，心臟瓣膜病，心肌病，植入起搏器者。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料的收集 收集患者入院時的一般臨床資料包括年齡、性別、病程、收縮壓、舒張壓、心率、吸煙史、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死病史、記錄冠狀動脈造影結果、植入支架個數、術后TIMI血流3級的患者比例，記錄PCI后用藥情況（阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、ACEI/ARB、β受體阻滯劑）。采用美國飛利浦HD11XE心臟超聲檢測儀于患者入院24h內記錄左心室射血分數（LVEF）和左心室舒張末期內徑（LVEDd）。納入的患者均于入院內24h抽取靜脈血進行生化和血常規檢查，采用羅氏公司的Cobas 8000型全自動生化分析儀檢測血漿肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血糖、血肌酐、尿酸、血尿素氮；采用ELISA法測定血漿B型腦鈉肽（BNP）；采用免疫比濁法測定C反應蛋白（CRP）；采用邁瑞BC-2800型全自動血液細胞分析儀檢測血小板計數（PLT）、白細胞計數（WBC）。

1.2.2 UACR測定與分組 采集患者入院后次日清晨尿標本，采用免疫透射比濁法測定尿微量白蛋白，采用羅氏公司的Cobas 8000型全自動生化分析儀檢測尿肌酐，并計算UACR=尿微量白蛋白×1 000/（尿肌酐×0.113）[7]，UACR 正常參考值為 0～30mg/g，按照入院時UACR水平分為UACR增高組（UACR＞30mg/g，n=60）和 UACR 正常組（UACR≤30mg/g，n=128）。

1.2.3 MVA的判定標準 患者PCI后即刻轉入心內科監護室，給予24h動態心電圖檢查，記錄PCI術后24h內是否發生MVA，MVA定義參照文獻實施[8-10]：包括持續性室性心動過速、心室撲動或心室顫動。其中持續性室性心動過速連續的室性異位搏動＞100次/min，且持續時間≥30s，或者血流動力學不穩定需要藥物或電復律者。心室撲動為心電圖上出現正弦波圖形，波幅比較大，而且比較規則，頻率多在150～300次/min；心室顫動為QRS波群無從辨認，呈現不規則的心電圖波形，伴有血流動力學不穩定需要電轉復。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件，正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用兩獨立樣本的成組t檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；老年ACS患者MVA發生的相關因素采用非條件二分類logistic回歸分析（逐步分析法），采用ROC曲線分析UACR預測MVA的價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 UACR增高組與UACR正常組一般臨床資料及MVA發生率比較 見表1。

由表1可見，與UACR正常組比較，UACR增高組收縮壓、cTnI、血糖、BNP、血肌酐、血尿素氮、WBC、CRP、尿酸水平較高，LVEF較低，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；UACR增高組MVA發生率高于UACR正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組年齡、性別、吸煙、舒張壓、心率、糖尿病、高血壓、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈造影結果、PCI后用藥情況、置入支架個數、術后TIMI血流3級比例、LVEDd、CK-MB、PLT比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 MVA組與非MVA組相關生化指標的比較見表2。

由表 2 可見，MVA 組 cTnI、血糖、BNP、WBC、CRP、尿酸水平高于非MVA組，LVEF低于非MVA組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；MVA組患者UACR水平顯著高于非MVA組患者，差異有統計學意義（t=4.882，P＜0.01）。

表1 UACR增高組與UACR正常組一般臨床資料及MVA發生率比較

表2 MVA組與非MVA組相關生化指標的比較

2.3 老年ACS患者發生MVA的多因素logistic回歸分析 見表3。

由表3可見，UACR是老年ACS患者發生MVA的獨立危險因素。此外，年齡、心率、高血壓、三支病變、BNP、CRP亦是MVA發生的危險因素，高LVEF是MVA發生保護因素。

2.4UACR預測MVA的ROC曲線分析 見圖1。

由圖1可見，ROC曲線預測MVA的曲線下面積（AUC）為0.853，靈敏度86.16%，特異度82.08%，最佳診斷截點為22.84mg/g。

表3 老年ACS患者發生MVA的多因素logistic回歸分析

圖1UACR預測MVA發生的ROC曲線

3 討論

MVA是引起ACS患者血流動力學障礙以及心源性死亡的常見原因之一，MVA主要發生在ACS發病早期24～48h內，以持續性室性心動過速、心室撲動和心室顫動為主。相關研究顯示，在接受急診PCI的患者中，即使PCI前給予強化他汀類藥物干預后仍有16.57%（58/350）患者出現MVA[11]。另一項研究則顯示，ST段抬高型心肌梗死患者即使接受了PCI后仍有24.54%患者發生MVA[8]。由于合并MVA顯著增加了ACS患者預后不良的風險，因此如何尋找一種簡單有效，特異性強的指標進行風險評估，對于改善患者預后就顯得十分重要。

UACR作為一種尿蛋白定量測定的有效替代指標已經受到臨床醫師的廣泛青睞，相較尿微量白蛋白，UACR能夠避免腎小管、藥物及自身條件波動較大等因素的干擾，因此UACR可保持相對恒定水平，對疾病做出較為精準的評估[12]。既往的研究多認為UACR是一種反映腎臟功能和腎血管內皮功能的指標，其在評價糖尿病腎病、高血壓腎損害等發生、發展中具有重要的臨床意義。但近些年的研究顯示，UACR是心血管疾病發病及預后不良的獨立危險因素。Akanda等[13]在研究的651例急性心肌梗死患者的近期預后中顯示，UACR＞30mg/g的患者住院期間的MACE發生率顯著高于UACR≤30mg/g的患者。Sadaka等[14]報道顯示，UACR與冠心病患者的冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關，高水平UACR（＞30mg/g）患者中三支病變比例顯著高于正常UACR患者。Okada等[15]在研究UACR與冠心病患者PCI后靶血管重建的關系時顯示，高水平UACR患者PCI后隨訪6～9個月后支架內狹窄率顯著高于低水平UACR患者，提示了高水平UACR是冠狀動脈內皮損傷的預測因子。

本研究結果顯示，UACR增高組MVA發生率顯著高于UACR正常組，且MVA組患者UACR水平顯著高于非MVA組患者，兩組比較差異有統計學意義，提示高水平UACR與MVA的發生具有相關性。為排除相關因素的影響，本研究經過多因素logistic回歸方程顯示UACR是老年ACS患者發生MVA的獨立危險因素，ROC曲線顯示UACR預測MVA的AUC為0.853，提示具有良好的預測價值，UACR最佳診斷截點為22.84mg/g，提示了臨床對于＞22.84mg/g的ACS患者應當列為MVA發生的高危患者，應當加以密切關注。

UACR與ACS患者發生MVA的相關性機制可能考慮以下幾點：（1）有研究顯示，UACR水平升高反映了包括腎血管在內的全身血管內皮功能損害[16]，而血管內皮細胞功能受損能夠引起心肌微循環障礙，不僅使心功能惡化，還會加重心肌缺血，降低心肌細胞膜鈉鉀ATP酶活性，從而導致跨膜離子通道功能障礙，引起心肌細胞動作電位去極化不同步性而誘發室性心律失常[17-18]。（2）UACR是一種炎癥標志物，其水平越高表示機體炎癥反應程度越重[4]。炎癥反應是ACS患者不穩定斑塊破裂及預后不良的關鍵的病理生理環節之一[19]，其釋放的TNF-α、IL-1β等炎性因子在引起心肌細胞電生理改變，誘發室性心律失常中具有重要作用[20-21]。（3）應激反應能夠損害血管內皮細胞，近些年UACR是一種反映機體應激反應的指標，高水平UACR常預示著機體應激反應強烈[12-13]。而ACS患者發病早期交感神經激活，處于應激反應狀態，其釋放的腎上腺素、去甲腎上腺素等能夠引起心肌細胞自律性升高，形成折返環路而誘發MVA[22-23]。本研究結果中亦發現年齡、心率、高血壓、三支病變、BNP、CRP亦是MVA發生的危險因素，高LVEF是MVA發生保護因素。年齡越大則心功能儲備能力越低，發生心律失常風險越高。心率越快則表示機體交感神經活性水平越高，應激程度越強，室性心律失常發生概率就越大。高血壓則能促進左心室肥厚，引起心肌電生理重構[23]。三支病變患者心肌缺血范圍較廣，心肌纖維化彌漫性程度可能較高。高水平BNP和CRP則反映了心功能較差，心室重構程度重和機體炎癥反應強。以上因素均能夠顯著增加MVA 發生風險[3，20-21]。

綜上所述，高水平UACR顯著增加了老年ACS患者PCI后MVA的發生風險，可能是MVA發生的獨立預測因素，應當引起臨床的密切關注。本研究亦存在一定的不足，如樣本量偏小且為單中心病例，存在選擇性偏倚。其次在實際的臨床治療中不能排除相關心血管藥物對UACR的影響，從而使研究結果造成偏差。因此還需要在今后的臨床工作中作進一步完善和補充。