五大醫改舉措對縣級公立醫院運營情況與社會效益評價研究*

黃大勇，袁 軍，胡長勇

(重慶市忠縣人民醫院:1.院辦公室;2.科教科 404300)

醫改是每個國家政府高度關注的民生問題，在幾十年醫改過程中，各個國家與地區經歷了無數成功與失敗。在我國，政府對衛生事業持續投入的條件下，如何實現衛生資源公平和有效配置，2009年3月17日國家出臺《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱“意見”)，《意見》提出了有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”與“實施健康中國戰略”的長遠目標。結合忠縣實際和改革試點需要，忠縣人民醫院實施醫院管理、人事薪酬、分級診療、能力建設、費用控制五大醫改舉措進行公立醫院全面改革。

1 縣級公立醫院改革的基本思路

結合忠縣實際和改革試點需要，圍繞五大醫改舉措，理清“12345”的醫改推進思路[1-3]，逐項落實各項醫改任務。(1)圍繞“1”個核心：圍繞破除“以藥補醫”、建立完善科學的補償機制這一改革核心任務。在調整支出結構、落實財政投入，配合調研測算、理順服務價格，爭取醫保政策、強化醫保支持上下功夫，逐步建立科學、合理的長效補償機制，扭轉試點醫院逐利行為，實現公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能“三個回歸”。(2)做到“2”個堅持：一是堅持保基本、強基層、建機制的基本原則。探索建立既保障基本醫療和公共衛生服務供給，又提高基本醫療保障水平的長效機制；加快醫療衛生服務體系建設，切實增強基層的服務能力；逐步建立管全局、管根本、管長遠的醫療衛生運轉新機制。二是堅持公立醫院公益性質。(3)通過優化布局、改革管理體制等措施，促進優質醫療資源公平分配、有效控制醫院費用不合理增長，真正體現公立醫院公益性質。把握“3”個節點：一是改善醫患關系，營造全社會尊醫重衛的良好氛圍；二是提高服務質量，增強患者就醫舒適度和安全感。三是健全管理體制，實現“以藥養醫”向“以技養醫”轉變。(4)突出“4”個重點：一是改革完善激勵機制，逐步建立起競爭性的用人機制、符合衛生行業特點的薪酬制度和科學的醫院內部績效考核評價機制，充分調動醫務人員積極性。二是完善藥品供應保障，做到既保障藥品供給，又降低藥品費用，防范商業賄賂。三是建立健全監管機制，逐步建立決策、執行、監督相互分工、相互制約的權力運行機制。四是加強服務能力建設，全方位、多角度、高質量提升全縣醫療機構服務能力。(5)實現“5”大目標：到2018年底，實現服務能力明顯增強、服務質量明顯提升、服務效率明顯提高、費用控制明顯見效、滿意度明顯提高“五個明顯”的改革目標[4]，有效緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題，讓人民群眾享受更多改革紅利。

2 縣級公立醫院改革的具體做法

忠縣于2014年4月被確定為重慶市唯一一個國家縣級公立醫院綜合改革試點縣，各項工作為公立醫院改革提供了優質環境與平臺。(1)改革環境日趨優化，采取多種形式精研細讀醫改政策，形成了改革共識。(2)政策措施有序推出，組織開展實地調研，摸清了試點醫院的人員、資產、負債、運營等基本情況。三是改革試點全面推進，組織召開了“忠縣推進縣級公立醫院綜合改革試點動員大會”，對改革試點工作進行了廣泛動員和全面部署。縣級各相關部門、單位及試點醫院按照動員大會的部署和要求，圍繞既定的改革目標，有力有序地逐項落實各項改革任務。

2.1先行先試，探索建立現代醫院管理制度 (1)探索法人治理結構改革。圍繞“政事分開、管辦分離”的改革目標，探索建立“決策、執行、監督”三權分離的工作機制。構建“縣級公立醫院管理委員會--理事會監事會--縣級公立醫院”管理體系，成立理事會、監事會，制訂《醫院章程》，建立決策權、執行權、監督權相互制約又相互協調的權力結構和運行機制，縣級公立醫院逐步建立起功能明確、治理完善、運行高效、監管有力的現代醫院管理體制。(2)推進內部管理體制改革。取消公立醫院行政級別，建立了理事會領導下的院長負責制，配套制訂院長任期目標制、院長及理事會離任審計制、決策失誤追究制等制度。院長擁有醫院內部的經營管理和人事管理權限，充分保障了醫院法人的自主權。用人方面，進一步完善崗位管理制度、聘用制度和公開招聘制度。縣級公立醫院派駐總會計師，實施中層干部競爭上崗，中層干部任免由醫院自行確定；推行因事設崗、按崗聘用的全員聘用制管理，編制外職工由醫院自主招聘，編制內職工按人社部門程序進行公開招聘。分配方面，不分編制內外核定單位薪酬總額，醫院按照“按勞分配、多勞多得、優績優酬、效率優先、兼顧公平”等基本原則，制訂分配方案，經縣衛生健康委員會審核備案后實施。

2.2積極探索，創新公立醫院薪酬制度改革 (1)改革完善薪酬分配制度。建立“三制一控一考核”的績效薪酬機制(即職工崗位績效工資制、院長目標年薪制、動態調整機制，醫院薪酬總額控制在醫院基本支出總額的36%以內、實施績效綜合評價考核)。構建以服務數量、服務質量、費用控制、群眾滿意度為重點的績效考核制度。(2)實施院長目標年薪制。為進一步強化院長的管理職責，實施院長任期目標制和目標年薪制。明確縣級公立醫院院長的任期目標及年度分目標，院長目標年薪發放嚴格根據考核結果計算，且對考核結果在95分以上者給予適當獎勵，低于90分者扣發目標年薪。其他管理成員的目標年薪總額按院長的90%計算；院長目標年薪的增減幅度與職工薪酬的增減幅度原則上保持一致。(3)做實做細績效考核。從醫療服務、人才學科建設、平安醫院建設、醫藥費用控制、滿意度等方面對公立醫院進行全面考評，并嚴格按照考核結果核發醫院崗位績效總額及院長目標年薪，充分維護公立醫院公益性。

2.3有序推進，積極推進創新分級診療制度建設 一是強力推進醫共體建設。圍繞“資源配置、基礎建設、人才建設、技術建設、質量建設、中醫特色建設”六大措施助推分級診療，實施“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的分級診療模式，在采取“1+1+X+N”(即：1所城市三級醫院，1所縣級公立醫院，X個鄉鎮衛生院，N個村衛生室)基礎上，組建以公立醫院為核心的區域醫療管理集團，實現全縣鄉鎮中心衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心醫共體全覆蓋。二是全面推進家庭醫生簽約服務。以“1+1+1”模式(1名縣級專家，1名鄉鎮全科醫生，1名鄉村醫生)組成家庭醫生簽約服務團隊，縣級專家出點子、鄉鎮醫師開方子、鄉村醫師結對子，三級醫師各司其職。全縣縣、鄉、村三級醫生1 026人組建家庭醫生簽約服務團隊402個，簽約服務人群20萬人，其中貧困戶及特殊家庭簽約服務覆蓋率100%。三是健全完善人才考核機制。將鄉鎮衛生院的一定編制調劑到縣級公立醫院，由公立醫院招聘大學生，并按調劑的編制數量長期向基層衛生院派駐中高級衛生技術人員。加強支醫人員的考核管理，落實支醫人員的待遇，晉升中、高級職稱前必須到鄉鎮(中心)衛生院完成支醫任務，考核結果為優秀的，其年度考核等次可確定為優秀且不受單位優秀指標限制，派駐到醫共體支醫人員縣財政給予每人每年2萬元補助。

2.4把握重點，全面推進縣級醫院公立醫院服務能力提升 一是以“全面提升縣級醫院綜合能力第一階段”項目為契機，按照國家衛生健康委員會關于縣級公立醫院建設基本標準與推薦標準，分年度逐步落實各項技術指標，著力加強與提升縣級公立醫院的綜合服務能力，實現“大病不出縣”的醫改目標。二是加強縣級與市級重點特色專科建設，加快人才引進、人才培訓，加大設施設備投入，加強與上級醫院的銜接與聯系，著力提升專科服務能力，建成市級重點(特色)專科5個，縣級重點(特色)專科16個，以專科建設帶動公立醫院學科建設與綜合服務能力提升。三是加快推進醫院等級復審與三級醫院創建工作，通過復審與創建過程，規范醫院運行流程與科學化、精細化管理水平，促進醫院健康、可持續發展[5]。(4)完善覆蓋全縣各醫療機構的“心電診斷、影像診斷、遠程會診、臨床檢驗、病理會診”五大中心項目，按照“強基層、保基本、建機制”的原則，全面加強縣鄉村三級醫療服務體系建設。以衛生健康信息平臺建設為支撐，以縣級公立醫院為依托，逐步實現全縣各級醫療機構之間相互協作和城鄉醫療資源共享，方便群眾就近就醫。

2.5著眼惠民，嚴格控制醫療費用彰顯公益性 (1)嚴格控制醫藥費用不合理增長。采取“八項措施”(規范醫務人員診療行為、強化醫療機構內控制度、加強醫療服務要素準入管理、降低藥品耗材虛高價格、推進醫保支付方式改革、轉變公立醫院補償機制、構建分級診療體系、實施全民健康促進和健康管理)控制醫療費用，每年下達縣級公立醫院的控費具體指標。推行同級醫療機構檢驗檢查結果互認，實施單病種付費改革，藥品收入、醫療檢查等不納入獎勵性績效核算，嚴控醫療機構藥品占比、檢查檢驗收入比、大型設備檢查陽性率、平均住院時間、次均費用等[6]。(2)改革完善藥品保障制度。在縣級公立醫院全面實施基本藥物制度，嚴格執行藥品零差率銷售。鞏固醫療機構基本藥物配備使用比例，開展基本藥物合理使用評價，推進基層藥事管理和服務幫扶行動。推行藥品帶量采購和聯合采購試點。實施常用低價藥品全面掛網采購和高值醫用耗材集中采購，保障兒童、老年等特殊人群用藥工作[7]。

3 縣級公立醫院的運營情況與社會效益

忠縣作為國家級公立醫院改革試點縣與示范縣，結合本縣實際，全面推進公立醫院改革，達到了“三增”“三升”“三降”“兩優”的醫改目標，彰顯公立醫院公益性[8]。

3.1“三增”體現公立醫院服務數量明顯提升 2018年與2014年比較，縣級公立醫院門急診人次上升25.32%，出院人次增加19.26%，住院床日增幅19.15%。

3.2“三升”體現公立醫院服務能力明顯提升 近5年來，縣級公立醫院副高職稱以上人才增加52%，成熟人才引進5人；三四級手術占比增加73%，微創手術占比增加49%；群眾的滿意度逐年提升，持續在90%以上。

3.3“三降”體現公立醫院公益性 (1)藥品占比逐年下降，達到縣級公立醫院改革指標低于30%的要求，控制在28%以下；(2)出院患者平均住院時間逐年下降，達到縣級公立醫院改革指標要求，控制在8.0 d以下；三是患者醫藥費用負擔下降，門(急)診人次費用、住院次均費用增幅低于全市同級醫院平均水平。

3.4“兩優”指標惠及老百姓 (1)基本藥物配備使用優于重慶市指標，試點醫院基本藥物品規數和銷售額占醫院藥品總品規數和總銷售額比例均高于55%，優于市級標準50%。(2)抗菌藥物使用指標優于國家標準，縣醫院門(急)診患者和住院患者抗菌藥物使用比例低于20%、60%。

4 展 望

醫改是國家、政府高度關注的民生實事，是評估政府、各級衛生行政主管部門目標考核指標，以及公立醫院彰顯公益性的重要評價內容[9]。忠縣人民醫院作為2014年醫改以來重慶市唯一一家縣級公立醫院改革試點醫院，縣委縣政府、各級主管部門通過不斷探索與努力，在醫院管理、人事薪酬、分級診療、能力建設、費用控制5個方面推進國家縣級公立醫院綜合改革。忠縣公立醫院改革五大醫改舉措的落地，彰顯了縣級公立醫院的公益性，為重慶市及國家縣級公立醫院改革提供了可借鑒的醫改思路。