超聲造影在克羅恩病中的研究進展*

馬千清，龔儒杰 綜述，江 峰 審校

(皖南醫學院附屬弋磯山醫院超聲科，安徽蕪湖 241000 )

克羅恩病(Crohn′s disease,CD)是一種慢性復發性透壁炎癥，涉及腸壁的所有層，并可能影響從口腔到整個胃腸道、肛門[1]，常見于遠端小腸和近段結腸。可能會伴有廣泛或多發性腸腔狹窄、穿孔、膿腫和瘺管等[2]。所以對于CD的檢查、活動性評估及隨訪顯得尤為重要。CD常見的檢查方法有腸鏡、X射線鋇餐、核磁共振(MRI)、X射線計算機斷層攝像(CT)及相關實驗室檢查。腸鏡是CD最常用的檢查方法，但其具有侵襲性，存在有穿孔風險，且不能評估會陰區并發癥，如瘺管及膿腫，而且腸鏡只能探查88%的腸段[3]。X線片鋇餐及CT具有放射性，反復檢查可能會有潛在的危害，特別是兒童及育齡期婦女，MRI耗時長且價格昂貴，因此并沒有被廣泛應用。

超聲造影是非侵入性的，沒有電離輻射，更適合需要長期隨訪的患者?？诜办o脈造影劑的引入提高了小腸病變的超聲圖像質量，使得超聲檢測CD的整體敏感性和診斷準確性均有提高[4]。本文復習相關文獻，旨在探討超聲造影在CD中的臨床應用價值。

1 患者準備及探頭的選擇

檢查前患者應禁食6 h。先使用凸陣探頭(3～5 MHz)探查腹部整體情況，對疾病進行初步評估，再使用線陣探頭(4～12 MHz)仔細觀察病變部位，觀察增厚的腸壁及是否有并發癥。

2 正常腸壁聲像圖

正常腸壁表現為多層區域，中心處具有高回聲腸內容物。超聲造影可以觀察到5個不同的層面，由內向外分別為：強回聲的黏膜層、低回聲的黏膜肌層、強回聲的黏膜下層、低回聲的固有肌層、強回聲的漿膜層[5-6]。

3 超聲造影診斷CD的主要標準

(1)腸壁增厚(≥3 mm，取3次測量的平均值)，正常腸壁層次結構模糊或消失；(2)小腸擴張(直徑大于25 mm)；(3)腸管狹窄(直徑小于10 mm)；(4)受累腸壁脂肪增生，可見“爬行脂肪征”；(5)蠕動減少；(6)其他并發癥：如瘺管、膿腫、腸系膜淋巴結腫大等[7]。

4 口服超聲造影(SICUS)及靜脈超聲造影(CEUS)在CD中的應用

4.1SICUS SICUS是在空腹狀態下，攝入口服聚乙二醇(PEG)對比溶液，約500 mL，進行檢查。SICUS檢查可避免腸道氣體的干擾，更加清晰地顯示腸道內、外及腸管壁的情況。一項前瞻性研究表明，傳統的經腹超聲造影(TUS)可以診斷CD，靈敏度為67%～96%，特異度為79%～100%，口服造影劑的使用顯著地提高了超聲造影在CD評估中的靈敏度[8]。

KUMAR等[7]研究發現SICUS和核磁共振小腸造影(MRE)對CD的靈敏度分別為87.5%和100%，瘺管檢出率分別為87.7%和66.7%，膿腫檢出率均為100%，狹窄檢出率分別為100%和66.7%；腸壁增厚的檢出率分別為94.7%和81.8%。SICUS和MRE定位狹窄、瘺管和膿腫具有高度一致性。SICUS和MRE在診斷疾病，及其數量位置、瘺管和黏膜增厚時也高度一致。ONALI等[9]比較了SICUS和CT灌腸(CTE)在CD并發癥上的應用。SICUS和CTE這兩種技術在檢測瘺管和膿腫方面表現出相同的靈敏度、特異度和準確性。在CD患者中，SICUS和CTE在檢測腸管狹窄(92%vs.100%)，瘺管(兩者均為77%)和小腸擴張(85%vs.82%)的準確性較少一致，在檢查小腸擴張方面SICUS較CTE稍有優勢。CHATU等[10]研究發現SICUS檢查結果與使用回腸結腸鏡檢查或手術時獲得的組織對比，具有良好的一致性。以病理作為最終診斷，SICUS的靈敏度、特異度、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)分別為93%、99%、98%、95%。SICUS與小腸鋇餐(SBFT)或CT在檢測小腸CD的特征方面達成了很好的一致性。ALOI等[11]使用SICUS與C反應蛋白(CRP)聯合檢查了34例CD患兒，其靈敏度和陰性預測值均為100%，他們認為這種安全、價格低廉的組合可以作為疑似CD患兒的一線診斷方法。

CD患者回腸或結腸切除術后第1年有10%～30%的癥狀復發率， 5年和10年的手術復發率分別為20%～25%和34%～49%[12]。最近的一項研究發現1年時間里，SICUS發現40例患者中39例患者(97.5%)的復發病灶與內鏡檢查結果一致[13]。

盡管SICUS比TUS診斷CD病變的診斷準確率更高，但由于檢查的時間較長使得SICUS的應用并不廣泛。

4.2CEUS CEUS是一種分析組織血流灌注特征的超聲檢查方法。它利用由微小氣泡組成的靜脈造影劑，增強血細胞信號，從而增加血管對比度。與CT或MRI造影不同，它沒有腎毒性，因為它僅在15 min后通過肺排出，且沒有電離輻射，發生過敏反應的可能性也極低[14]。該技術可用于評估腸壁和周圍組織的實質血流灌注，從而促進炎癥的檢測和監測及其定性評估。基于CEUS的動態對比增強超聲(DCE-US)成像是一種使用微泡造影劑與組織血流灌注的精確量化相結合的技術，它是實時測量實質器官血流灌注最靈敏的方法[15]。CEUS的破壞-再灌注方法可以避免與呼吸相關的運動偽影，而且可以對同一目標在多切面上進行快速連續地重復測量[16]。

CD的CEUS表現有4種特征：特征1，透壁超增強；特征2，高度增強的腸壁腸層；特征3，僅增強粘膜下層；特征4，無增強。CD活動期患者常表現為特征1、2，緩解期患者常表現為特征3、4[17]。

CD活動期及緩解期的治療原則不同，因此判斷CD的分期很重要。臨床上以CD活動指數(CDAI)評價CD活動性及評估臨床緩解情況。CDAI是根據患者的稀便次數、一般情況、腹痛程度、腸外癥狀與并發癥、是否服用止瀉藥、腹部包塊、血細胞比容、體質量作為判斷指標，通過1周的觀察進行計分。由于該方法大部分使用主觀變量，使得不同觀察者之間評價可能有所差異，因此需要更客觀的方法來評估腸道炎癥的存在和嚴重程度[18]。LIU等[6]使用CEUS對CD活動性行定性分析的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確性和Youden指數分別為100%、57.9%、64.3%、100%、78.4%和0.579。

CEUS檢查后獲取的時間-強度曲線，通過造影劑達峰時間(TTP)、峰值強度(PI)、時間-強度曲線下面積(AUC)、上升時間(RT)、平均通過時間(MTT)等參數可以對CD進行定量分析。魏淑萍等[17]研究發現處于緩解期的CD患者腸壁TTP明顯推遲并且PI低于活動期患者，這是由于CD處于活動期時腸壁新生血管形成使得血流量及組織灌注增加。

炎癥性狹窄和纖維化狹窄之間的差異是CD患者管理的一個關鍵點，因為它們涉及不同的治療方法。炎癥性狹窄可以抗炎治療以減少炎癥介導的水腫，纖維化狹窄藥物治療通常無效，必須使用內鏡或手術干預進行治療。QUAIA等[19]通過定量分析研究發現增強峰值(PE)、時間-強度AUC、上升段AUC(AUCWI)和下降段AUC(AUCWO)區分CD患者中的炎癥性狹窄或纖維化狹窄具有高靈敏度(77.8%～86.1%)和高特異度(85.7%～100%)。NYLUND等[20]也有相同發現。

在最近的一項前瞻性研究發現在開始藥物治療后6周使用CEUS獲得的時間-強度曲線分析可用于區分臨床活動期CD患者的應答者與無應答者。PE、時間-強度AUC、AUCWI和AUCWO在區分CD患者中的應答者與無應答者具有高靈敏度(77.8%～86.1%)和高特異度(85.7%～100%)[21]，這些指標也可以預測CD藥物治療的遠期療效。SAEVIK等[22]用DCE-US測量腸灌注發現具有早期(開始治療1個月后)藥物治療效果的患者局部灌注較低。破壞-再灌注方法也可以有效地檢測藥物治療的反應性[16]。這些研究可用于評估接受特定藥物治療患者的CD病情，以確定哪些患者可繼續正在進行的藥物治療，在無應答者中盡早改變藥物治療，并避免不適當的藥物延長治療，因為這些藥物治療昂貴且可能有毒。

在CD治療中最顯著的變化是誘導腸黏膜病變的消失。這種黏膜愈合通常意味著腸潰瘍的消退，需要通過腸鏡檢查來評估[11]。MORENO等[3]通過以下3個方面來評估CD的腸黏膜愈合情況：(1)腸壁厚度小于或等于3 mm；(2)腸壁中彩色多普勒血流量缺失或幾乎看不見；(3)后壁強化增加的比例小于46%。研究中使用超聲和腸鏡評估了59個具有潰瘍的節段，在其中腸鏡觀察到黏膜愈合的42個節段中，37個超聲檢查也表現出良好的一致性，兩種技術之間的有著良好相關性(P<0.01)。超聲預測腸鏡檢查黏膜愈合情況的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為83.0%、94.1%、97.2%和69.6%，超聲預測腸鏡檢查黏膜愈合情況準確率性為89.8%(95%CI：79.5～95.3)，與黏膜愈合評估腸鏡檢查相關性最好的聲像圖變量為腸壁彩色多普勒評分(P<0.01)。最近有研究表明彈性成像技術的引入，大大提高了超聲診斷CD腸壁纖維化程度的潛力[19，23-25]。

5 小 結

綜上所述，SICUS或CEUS檢查是診斷及隨訪CD的有效方法，價格低廉且無創。 SICUS可以有效檢查CD的病灶及并發癥。CEUS可以評估CD的活動性、區分炎癥及纖維化狹窄，而且可以預測藥物治療的效果，評估黏膜愈合的情況。CEUS的定量分析可以有效避免主觀評估誤差。