多模式教學方法在兒科住院醫師規范化培訓中的應用

張 遙，梁 平，何 瑩，羅 聰

(1.兒童發育疾病研究教育部重點實驗室，重慶 400014；2.兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶 400014；3.兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014；4.重慶醫科大學附屬兒童醫院神經外科，重慶 400014；5.國家住院醫師規范化培訓基地，重慶 400014；6.重慶醫科大學附屬兒童醫院研究生管理處，重慶 400014；7.重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科，重慶 400014)

西方發達國家早已建立完善的住院醫師規范化培訓(住培)體系，而我國較發達國家而言，仍存在較多不足之處，因此需要借鑒國外先進的住培經驗，其中最重要的就是多模式教學方法在住培學員中的運用。

1 多模式教學查房實施的背景

住院醫師規范化培訓是指醫學生在完成基本的醫學教育后，經過規范化、系統化的臨床訓練，掌握基本的臨床專業技能和職業道德素質的過程，是成為一名合格醫生的重要途徑，是保證全國人民醫療安全的重要保障。

隨著醫學教育事業的飛速發展及全國兒科住培學員規模的進一步擴大，傳統的單一教學方法如以“教師為中心”及以“傳授知識為主”的教學方法已經很難滿足教學的需要，同時也不利于培養學員的獨立思考能力、問題決策能力、創新思維能力等，因此為順應時代發展，提高住培學員的綜合素質，迫切需要探求多模式組合型教學方法。

2 多模式教學實施方法

2.1基于問題式學習(PBL)的臨床培訓方案 PBL是指以問題為基礎的學習，是國際上常用的教學模式，是以臨床實際問題為基礎，學生為主體，教師為導向的小組式討論方法，其目的在于培養學生自主學習能力、團隊合作能力、創新思維能力，同時還鍛煉文獻檢索能力、歸納總結能力、邏輯思維能力、人際交流溝通能力等[1]。其方法是將培訓學員隨機分為幾個小組，通過一個病例討論，討論問題包括：詢問病史、體格檢查、疾病診斷、鑒別診斷、輔助檢查、相關治療藥物及其不良反應、手術方式選擇及術后相關并發癥、疾病的預后及可能的合并癥等。

指導教師讓每位學員帶著問題去查詢資料，下次在PBL示教室大家各抒己見，同時教師公布答案，共享資源[2]。為進一步提高學習熱情，讓每位學員都積極投入，可以按每組或每位學員給予的答案進行分數評估，同時給予相應的物質或者精神獎賞。但是在PBL教學中需要注意以下問題：一是帶教老師需具備高深的專業知識和豐富的PBL教學經驗，給予的病例應能充分調動學生學習的積極性；二是需要把握學員的特點，因為傳統的教學模式使學生處于被動接受，因此老師應使課堂氛圍幽默、活潑。

PBL教學也存在一定的弊端，如花費的時間較多，課堂上討論幾小時，課后查資料幾小時，再次討論幾小時，相對于傳統教學方法而言，對于一個病例講解的時間投入太多；其次是通過部分病例去掌握相關知識，可能會打破知識的完整性；再次是部分學生性格較內向，不善于發言或參與，很可能更適合傳統教學方法[3]。

2.2基于臨床教學單元(CTU)核心的臨床培訓方案 CTU是將不同資質醫師組成一個教學單元，在組長的指導下，由高年資學員帶領低年資學員和實習醫師針對具體病例的診斷、治療、醫患溝通等具體問題展開討論，實現教學單元內的相互學習，提高不同級別醫師自主學習能力、邏輯思維能力。其方法為：由住院醫師選擇1個典型病例(在院患者)，就其某一方面(如病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、預后)等進行預先準備，并提前將討論問題告知 CTU 其他組員；由實習醫師匯報病史，低年資學員補充病史，低年資住培學員及實習醫師圍繞主題提出問題，由主持查房的高年資學員回答問題、討論互動，醫療組長指導、點評[4]。

該培訓方案仍具備一定的不足，如部分低年資學員檢索英文文獻能力缺乏，部分住院醫師缺乏一定的CTU教學經驗，部分學員不夠積極參與，最終導致預期結果可能事倍功半。

2.3基于資源的(RBL)的臨床培訓方案 RBL是指學習者通過充分挖掘可利用的資源而展開的一種學習模式[5]。一個RBL由3個部分構成，(1)知識本體，如恰當的文體、數據、音視頻材料；(2)告訴學員怎樣學習該單元；(3)可供選擇的交互和評價系統。那么為什么要進行基于RBL的臨床培訓呢？原因有三：(1)每位學員資源利用未必均等；(2)學員獲取、掌握資源的能力有差異；(3)老師可以指導學員最有效、快速地辨別資源，獲取最快捷的途徑。問題的答案未必唯一，因此老師通過傳授方法，引導學生去尋求答案。

2002年，聯合國教科文組織首次使用了開放教育資源(OER)，是指那些基于非商業性目的，通過信息通訊技術來向有關對象提供可被自由查閱、參考或應用的各種開放性教育類資源。這些開放式教育資源可通過互聯網免費獲得，用于學生的學習。如Google學術搜索、中國開放教育資源協會(CORE)、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、讀秀等都可以幫助學者快速尋找學術資料，如文獻、論文、書籍報告。其他如麻省理工學院開放式課件、塔夫斯大學開放教育資源、猶他州立大學開放教育資源、日本開放教育資源等。

全球資源的開放及大數據平臺的建立為終身學習和自主學習提供了機會，可以激發學習的動機和熱情，因此利用這些資源可促進深度學習。其他包括運用智能手機、平板電腦通過微信公眾號推送、安裝手機運用、下載資源包等。

2.4基于兒童創傷的生命支持課程 兒童意外傷亡是我國兒童死亡的主要原因，因此良好、及時、有效的創傷急救技能是挽救兒童生命、減少致殘率的重要手段[6]。我國兒科急重癥生命支持培訓較國外相對落后，因此迫切需要學習和仿效國外先進的兒童創傷生命支持(PTLS)培訓項目，包括基礎生命支持(BLS)，新生兒復蘇項目(NRP)、兒童創傷生命支持(PTLS)、兒童高級生命支持(PALS)、兒童危重癥基礎培訓課程(PFCCS)等[7]。按照2009版PTLS教材規定[8]，讓具有豐富兒童創傷急救經驗的高年資醫師培訓兒科住培學員掌握相關的理論知識和基本技能：病情的評估；控制外傷出血、氣道管理；CPR(心肺復蘇術)、體外除顫、異物清除、球囊面罩通氣、液體復蘇、急救轉運等。

運用模擬人模擬傷者，配以相應的圖片，指導老師描述急救場景，通過師生互動，增強培訓效果。在經過嚴格的培訓后，學員必須接受理論及技能考核，考核時借助培訓教具如擔架、止血帶、模擬人、脊柱固定板、氣管插管箱，來模擬真實情景。要求每位學員必須考核合格，否則再培訓、再考核，使其達到最終能獨立、規范地處理臨床問題，最終在兒童創傷急救的早期處理中發揮應有的作用。

2.5基于臨床的綜合模擬課程 綜合模擬是指綜合運用醫學基礎知識和專業能力，在與臨床實際工作類似的環境中，對模擬的患者實施救治的一種實踐方法。而傳統的方法一般為“演示-練習-考核”，顯然存在一定的局限性，因未將醫生置于緊張的真實環境中，無論對疾病的診斷、治療都可能出現偏移，不利于臨床綜合能力的提高[9]。

研究表明在護理本科生中經過綜合模擬訓練，其客觀結構化臨床考試成績及分析決策能力、臨床實踐能力等均較傳統訓練明顯提高[10]。因此可以借鑒相應的經驗，讓指導教師依據內外婦兒各科的重點，將各科常見病、多發病設計成典型臨床病例，在仿真的場景中模擬疾病的接診、救治技巧，進一步提高臨床醫師技能。同時學生可對教師提出意見和建議，及時反饋自身知識的薄弱點，增強師生間互動，讓老師反思和總結，及時調整模擬的難度和方向。

其中可適當結合微課程，即指導老師將臨床的理論知識或者操作視頻通過攝像機或者手機拍攝錄制后，將其通過郵箱、QQ、微信、優酷、騰訊的方式傳播教學，供學生隨時觀看和學習。

2.6基于云平臺的遠程臨床教學 遠程醫學教育因具有信息更新及時、覆蓋范圍廣、節省資源、教學手段先進、靈活而備受歡迎，并成為醫學教育的重要組成部分。通過網絡把醫療數據、放射圖像、診療記錄及患者檔案傳輸至遠程終端設備[11]，建立教學資源庫，包括遠程會診病歷庫、醫院電子病案庫、手術視頻資料庫、病理圖像和影像資料庫等，便于學生與其他同行進行交流、學習，同時可觀摩其他專家的手術視頻，了解學術前沿，獲得國際知名醫學專家的授課，依托遠程醫療網絡可以使我們真正達到全社會共享專家資源和其他醫療資源的目的。最后可通過在線考評系統，跟蹤學術學習情況。

3 總結與展望

重慶醫科大學附屬兒童醫院是集醫教研為一體的國家三級甲等綜合性兒童醫院，是全國規模最大的兒科醫師培養基地和住院醫師規范化培訓基地，年招收本科、碩士、博士研究生400～500名，進修生及規范化培訓人員200～300名。因此在有限的師資力量下，對于“5+3”模式下的住培學員具有較繁重的教學和臨床任務。傳統教學方法是以老師“講”為主的教學模式，延伸到現在多種教學方法及激勵評價機制，對于臨床帶教提出更高的要求。總結本院在多年住培中探索出的經驗，綜合多種教學方法，提前進行理論課講解學習，再在每次教學活動中聯合運用多模式教學查房；如通過床旁病史采集、體格檢查、示教室討論聯合不同等級醫師間分組討論等教學模式，同時進行模型操作實踐及模擬醫患溝通，融合模擬人多站式考核，將多元化教學運用于住培生，必將明顯提高其理論知識、職業道德及臨床操作能力。在今后的工作中，我們將不斷總結經驗，不斷發現問題，因材施教，探索出更靈活、高效的教學方法。