《脾胃論》四時用藥特色探析

王培

【關鍵詞】脾胃論;四時用藥

《元史》記載李氏特創“胃學說”，成為醫學史上“金元四大家”之一，被后世醫家譽為補土學派的鼻祖，易水學派的中堅，初讀《脾胃論》，學習關于脾胃病順應四時用藥的經驗，受益匪淺。

天人合一相應是中醫學的重要觀點，而順應四時是天人相應理論的主要體現之一。《靈樞·歲露論》云：“人與天地相參也，與日月相應也。”天地陰陽的變化，產生了四時晝夜的規律與氣候冷暖的變化，而人體陰陽是與此相適應的，故需要根據節律的變化如年、季、月等，而采用適宜的方法。“夫諸病四時用藥之法，不問所病，或溫或涼，或熱或寒，如春時有疾，于所用藥內加清涼風藥;夏月有疾，加大寒之藥;秋月有疾，加溫氣藥;冬月有疾，加大熱之藥，是不絕生化之源也。”其著作中還論述了很多關于養生方面的理論，而尤以四時養生最為突出。《蘭室秘藏·卷中·經漏不止有二》強調：“夫圣人治病，必本四時升降浮沉之理，天地之氣，以升降浮沉，乃從四時，如治病不可逆之”。“順應四時”的思想秉承了《黃帝內經》的理論，又對其進行了發揮，這對于當前的中醫保健研究具有很高的參考價值。

1病因病機與四時的關系

“膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之;膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣。病從脾胃生者也。”又云：“甲膽，風也，溫也，主生化周身之血氣;丙小腸;熱也;主長養周身之陽氣;皆秉氣于胃，則能浮散也;生發也;胃虛則膽及小腸溫熱生長之氣俱不足，伏留于有行血脈之中，為熱病，為中風，其為病不可勝紀，青、赤、黃、白、黑五臟皆滯。”旨在于強調膽氣春升在維持五臟六腑功能的重要性。

“以醫書言之，則是升浮降沉，溫涼寒熱四時也，以應八卦……故六陽之氣生于地，則日陽本根于陰。以人身言之，是六腑之氣生發長散于胃土之中也。既陽氣鼓舞萬象有形質之物于天，為浮散者也;物極必反，陽極變陰，既六陽升浮之力在天，其力既盡，是陽道終矣，所以鼓舞六陰有形之陰水在天，在外也。上六無位，必歸于下，此老陽變陰之象也……既陰氣下行沉墜，萬化有形質之物皆收藏于地，為沉降者也，物極必反，陰極變陽，既六陰降沉之力在地，其力既盡，是陰道終矣……”強調了氣的升降，脾胃升降失常則成為內傷病的主要病機之一。

2臟腑與四時的關系

“夫人之身，亦有四時，天地之氣，不可止認在外，人亦體同天地也”。《脾胃論·卷下·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》有云：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也……損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起;或久升而不降亦病焉……”旨在表明，四時與脾胃升降的關系。李氏把水谷代謝的過程，轉化成四時的輪轉。指出精氣上升就是行春夏之令，精氣下降就是秋冬之令，這樣水谷代謝1周就形成了一個完整的四時，以此強調四時的升降沉浮是與人體相適應的。

3用藥與四時的關系

脾胃論的核心是：“脾胃內傷，百病由生。”《素問·平人氣象論篇》有云：人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。“人以胃氣為本”。內科疾病系統地分為外感和內傷兩大類，認為以脾胃內傷最為常見，其原因有三：一為飲食不節;二為勞逸過度;三為精神刺激。并且與其他四臟關系密切。精神因素在發病中起先導作用，而氣火失調，升降時常是脾胃內傷的病機。在《脾胃論·用藥宜禁論》中指出：“夫四時陰陽者，與萬物浮沉于生長之門，逆其根，伐其本，壞其真矣。……故冬不用白虎，夏不用青龍，春夏不服桂枝，秋冬不服麻黃，不失氣宜。如春夏而下，秋冬而汗，是失天信，伐天和也。”

李氏根據春生、夏長，秋收，冬藏的特點，時常加用時令藥。如補中益氣湯用為春季治療中氣下陷之甘溫除熱之良劑，加減可根據季節氣候的不同而變化：“如惡熱喜寒而腹痛者，于已加白芍藥，甘草二味中，更加生黃芩三分或二分;如夏月腹痛而不惡熱者亦然，治時熱也……冬月或春寒，或秋涼時，各宜加去跟節麻黃五分，如春令大溫，只加佛耳草三分，款冬花一分，如夏月病嗽，加五味子三十二枚，麥冬去心，二分或只分”。

還有一種就是根據季節性制定特定方，稱“時方”。春季時方補中益氣湯，長夏時方清暑益氣湯，秋季時方升陽益胃湯，冬季時方神圣復氣湯，這些均屬季節性應用之時方。

同時，李氏還忠實地順應季節恰當地進行反佐用藥，如“夏月大熱之時，傷生冷硬物，當用熱藥，木香見睨丸治之。如天涼時，惡熱而痛，于已加白芍藥、甘草、黃芩中，更少加桂”。春夏季節用溫熱藥治病選藥宜溫和，或劑量輕投，或以寒涼監制，以“熱無犯熱”。秋冬用寒涼藥治病，選藥宜緩和，或投量宜輕，或以熱藥監制，“寒無犯寒”。

4養生與四時的關系

“天地四時陰陽，人之十二臟應之，善攝生者，調停順適，使二氣和靜，內外交養，無過不及”，即養生活動也必須順應自然規律，結合四時氣候變化。根據四時理論提出的調適寒溫的方法主要有加減衣被和調適居處兩種，如“衣薄而氣短，則添衣，于無風處居止”;“衣厚不通風處居之而氣短，則宜減衣，摩汗孔令合，于漫風處居止”。遇天氣變冷，風寒陰晦宜預避之。“順應四時”的思想源于《黃帝內經》，其用藥特點沿用至今，為臨床與養生奠定了堅實的經驗基礎。